龔珺卿

神經(jīng)阻滯麻醉可以提供比較完善的術(shù)中止痛及術(shù)后鎮(zhèn)痛并對患者早期下床活動有一定的幫助，而且超聲引導(dǎo)技術(shù)的使用讓下肢神經(jīng)阻滯更加的安全可靠，并發(fā)癥少[1]。對于老年關(guān)節(jié)置換手術(shù)，神經(jīng)阻滯麻醉能提供很好的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果讓患者早期下床活動，為患者早期康復(fù)提供了有利條件。本研究旨在評價右美托咪定輔助超聲引導(dǎo)下肢神經(jīng)阻滯在老年髖、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)術(shù)中和術(shù)后方面的效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料 本研究選擇我院2019年3月至2021年2月?lián)衿诶夏觋P(guān)節(jié)置換手術(shù)患者30例，其中男性12例，女性18例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ或Ⅲ級，年齡60～80歲，體重51～84kg。隨機分為右美托咪定復(fù)合下肢神經(jīng)阻滯組(試驗組)和下肢神經(jīng)阻滯組(對照組)，每組15例。兩組一般資料的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，且本研究經(jīng)我院倫理委員會審核同意。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①對麻醉藥物無過敏者；②病歷資料完整患者；③患者及其家屬均簽署知情書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神異常無法配合手術(shù)治療者；②凝血功能異常者；③嚴重心腦血管疾病史患者。

1.3 治療方法 所有患者在手術(shù)前禁用鎮(zhèn)靜催眠類藥物，入室常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、脈搏、血氧、呼吸頻率，并在下肢神經(jīng)阻滯操作前給予芬太尼0.05mg，試驗組患者泵注1μg/kg的右美托咪定，泵注時間10min后注射0.2μ/(kg·h)右美托咪定維持量；對照組患者泵注同等劑量的生理鹽水。腰叢神經(jīng)阻滯在超聲引導(dǎo)聯(lián)合神經(jīng)刺激器定位下采用平面內(nèi)技術(shù)，取探頭長軸延長線與脊柱正中線交點旁開4cm為穿刺點垂直進針。穿刺針可在超聲實時監(jiān)視下進針，并在神經(jīng)刺器(0.4～1.0mA)輔助下確定針尖的合適位置，注入0.5%的鹽酸羅哌卡因20ml。坐骨神經(jīng)阻滯患者俯臥位在臀部皺痕或其下方，坐骨結(jié)節(jié)之下先觸診由臀大肌形成的皮膚皺痕，這個巨大的繩索狀的肌內(nèi)群很容易觸到，超聲探頭放置在臀下皺痕由股二頭肌和半肌腱組成的肌肉群上，在短軸切面上由股二頭肌和半肌腱組成的肌肉群表現(xiàn)為低回聲結(jié)構(gòu)，其內(nèi)筋膜成分表現(xiàn)為高回聲。坐骨神經(jīng)位于肌肉群的外側(cè)，顯示為卵圓形或三角形的高回聲結(jié)構(gòu)。利用平面技術(shù)插入穿刺針并在神經(jīng)刺器(0.4～1.0mA)輔助下確定針尖的合適位置，注入0.5%的鹽酸羅哌卡因20ml。

1.4 觀察指標(biāo) 在兩組患者阻滯前(T0)、阻滯后(T1)、手術(shù)開始前(T2)、手術(shù)開始后(T3)、手術(shù)開始后0.5h(T4)、手術(shù)開始后1h(T5)、手術(shù)結(jié)束后1h(T6)、手術(shù)結(jié)束后3h(T7)等時間點，記錄患者平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、血壓(blood pressure,BP)、血氧飽和度(blood oxygen saturation,SaO2)、呼吸頻率(Respiratory Rate,RR)、心率(heart rate,HR)以及鎮(zhèn)靜評分等各項指標(biāo)的變化。按0～5分六級標(biāo)準(zhǔn)評價患者的鎮(zhèn)靜評分。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者各項麻醉相關(guān)指標(biāo)比較 表1結(jié)果表明,兩組患者在T0、T1、T2和T7MAP、SaO2、RR、HR以及鎮(zhèn)靜評分各項麻醉相關(guān)指標(biāo)均無顯著性差異(P>0.05)；試驗組患者T3～T6MAP、SaO2、RR、HR以及鎮(zhèn)靜評分顯著優(yōu)于對照組同組(P<0.05)。

表1 兩組患者各項麻醉相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組用藥效果比較 表2結(jié)果表明，試驗組有2例患者術(shù)中加用芬太尼，對照組有12例患者術(shù)中加用芬太尼。兩組患者均未發(fā)現(xiàn)頭痛、呼吸困難、惡心嘔吐等不良反應(yīng)癥狀。兩組患者術(shù)后3小時下床活動均無明顯不適。

表2 兩組用藥效果對比

3.討論

老年患者在髖、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)術(shù)中或術(shù)后離不開抗凝治療，但大部分患者都存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病的后遺癥，同時因患者為老年人，硬膜外阻滯的治療方法便不再適用，全身麻醉是當(dāng)前最優(yōu)的麻醉方法[2]。但對老年患者使用全身麻醉也面臨重要臟器病變患者手術(shù)中麻醉的深度、劑量調(diào)控十分困難的問題，出現(xiàn)偏差會使患者的血壓還有HR波動很大，使部分患者術(shù)后精神狀態(tài)不佳，還需要呼吸支持進行氧療和機械通氣，很不利于患者術(shù)后早期康復(fù)治療[3]。臨床上通過使用超聲引導(dǎo)聯(lián)合神經(jīng)刺激器行下肢神經(jīng)阻滯的方法有效解決了這個問題，且此法在臨床上的廣泛使用證明了安全性與可行性。

與靜脈給藥相比,局部用藥時可因局部的藥物濃度高有效抑制疼痛，且血藥濃度與之相比低了很多，有效降低了低血壓、鎮(zhèn)靜過度等全身反應(yīng)的發(fā)生率[4]。本研究中試驗組與對照組患者相比，手術(shù)開始時芬太尼等麻醉輔助藥物的使用明顯降低，且患者在手術(shù)切皮時情緒穩(wěn)定，無恐懼感。對照組中80%的患者都需輔助芬太尼等止痛性藥物,這可能就是右美托咪定直接抑制疼痛的結(jié)果。本研究中顯示試驗組在阻滯10min后心率、血壓及血氧地和度有輕度下降，在45min后回升的結(jié)果與右美托咪定的藥理現(xiàn)象相吻合。右美托咪定是一種相對選擇性a2-腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜作用[5]。大量的神經(jīng)毒性研究證明了右美托咪定的使用具有高安全、低危險性，右美托咪定通過使籃斑核中的去甲腎上腺素能神經(jīng)超極化及促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)中非蛋白質(zhì)氨基酸的分泌而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛和抗交感效應(yīng)[6,7]。研究表明，右美托咪定對呼吸的影響與深度睡眠對呼吸的影響相似，因此右美托咪定對呼吸沒有明顯的抑制作用[8]。本次試驗發(fā)現(xiàn)試驗組患者在阻滯后10～30min未吸氧狀態(tài)下血氧飽和度只略有下降。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合下肢神經(jīng)阻滯在老年關(guān)節(jié)置換手術(shù)的臨床效果顯著，對患者早期康復(fù)沒有影響，不良反應(yīng)較少，值得臨床推廣。