劉玉文 田偉盟 羅鳳云 王永麗 張麗梅 徐小梅 母亞丹 楊志杰

老齡化開(kāi)始晚、進(jìn)程快是我國(guó)老齡化的顯著特點(diǎn)，預(yù)計(jì)到2030年中國(guó)60歲及以上人口數(shù)將達(dá)3.5億[1]。老齡人口劇增致使慢病的發(fā)展迅速升高，老年患者多病共存、多重用藥、軀體功能下降及心理問(wèn)題共同存在，使用傳統(tǒng)診療模式，以疾病為中心治療，無(wú)法有效管理老年患者，因此，視老年患者為一整體，充分運(yùn)用老年綜合評(píng)估及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)查房，對(duì)患者制定整體、科學(xué)、合理的個(gè)性化診療方案，目前已越來(lái)越多被醫(yī)療界認(rèn)可和推廣。

老年綜合評(píng)估(CGA)是一種多維度、多學(xué)科的診斷過(guò)程，主要是針對(duì)老年患者實(shí)施的有效治療和長(zhǎng)期管理，它具體包括社會(huì)功能、經(jīng)濟(jì)狀況、認(rèn)知、軀體功能和情感等多個(gè)方面，作為老年醫(yī)學(xué)核心技術(shù)的老年綜合評(píng)估現(xiàn)已經(jīng)在多個(gè)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域逐漸展開(kāi)[2]。老年多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(GITS)是指在老年病的管理中，針對(duì)老年病理、心理、社會(huì)環(huán)境等問(wèn)題及影響因素，根據(jù)“生物-心理-社會(huì)-環(huán)境-工程”的醫(yī)學(xué)模式，由老年病醫(yī)師、各專(zhuān)科醫(yī)師、康復(fù)師、護(hù)士、心理師、營(yíng)養(yǎng)師、臨床藥師、個(gè)案管理者、社會(huì)工作者、護(hù)工、患者本人及其家屬等組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)老年病患者實(shí)施全面的醫(yī)學(xué)檢查和身心方面的功能評(píng)估，針對(duì)共同的問(wèn)題達(dá)成一致性的解決方案，實(shí)施綜合性的醫(yī)療、康復(fù)及護(hù)理服務(wù)[3]。

我科采用自主研發(fā)的“老年綜合評(píng)估軟件V2.0”，此軟件已獲得中國(guó)版權(quán)局計(jì)算機(jī)軟件著作權(quán)登記證書(shū)，證書(shū)號(hào)：軟著登字第2595938號(hào)。運(yùn)用此軟件對(duì)住院老年患者進(jìn)行老年綜合評(píng)估,同時(shí)結(jié)合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)服務(wù)給予老年患者整體管理，觀察此種管理方式對(duì)高齡患者共病干預(yù)的療效。

1.資料和方法

1.1 臨床資料 選取2017年至2019年我院收治的210例高齡患者，以隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組和觀察組，各105例。觀察組中男性51例，女性54例，年齡60～93歲，平均年齡(76.5±4.7)歲；對(duì)照組中男性50例，女性56例，年齡60～96歲，平均年齡(74.8±4.3)歲，兩組患者一般資料比較無(wú)明顯差異(P>0.05)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲的老年共病患者(每人患有≥3種慢性病，其中必須包括高血壓、慢性心功能不全、糖尿病或慢性阻塞性肺病中的一種疾病)。排除標(biāo)準(zhǔn)：終末期患者、重度癡呆、危重癥、完全失能及要求退出的患者。

1.3 方法 兩組患者均使用自主研發(fā)的“老年綜合評(píng)估軟件V2.0”進(jìn)行老年綜合評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容包括：①Barthel指數(shù)(BI)，②微營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法(MNA-SF)，③匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)，④尿失禁，⑤簡(jiǎn)易智能評(píng)估量表(MMSE)，⑥綜合醫(yī)院焦慮/抑郁(HAD)情緒測(cè)定表，⑦跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具(FRA)，⑧衰弱篩查量表(The“FRAIL”Scale)。老年綜合評(píng)估后兩組處理方案：①干預(yù)組：干預(yù)老年人的累積疾病，同時(shí)對(duì)老年綜合征、心理狀態(tài)、軀體、認(rèn)知功能、社會(huì)支持等多層面進(jìn)行干預(yù)。②對(duì)照組：僅干預(yù)老年人的累積疾病。3個(gè)月后評(píng)估兩組患者疾病控制情況及老年綜合征改善情況。

2.結(jié)果

2.1 累積疾病 常見(jiàn)老年人疾?。焊哐獕骸⒙孕乃?、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病。兩組患者累積疾病分布平均，具有可比性(見(jiàn)表1)。評(píng)估依據(jù)：24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓、慢性心衰急性加重發(fā)作人數(shù)、糖化血紅蛋白、慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)發(fā)作人數(shù)。通過(guò)3個(gè)月的干預(yù)及觀察，干預(yù)組血壓、血糖、心衰改善顯著優(yōu)于對(duì)照組，AECOPD發(fā)生率較對(duì)照組明顯降低(P<0.05，見(jiàn)表2～表5)。

表1 兩組累積疾病情況 單位：例

表2 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓 單位：mmHg

表3 糖化血紅蛋白 單位：%

表4 干預(yù)后慢性心衰急性加重發(fā)作頻次比較

表5 干預(yù)后AECOPD發(fā)作頻次比較

2.2 老年綜合征 ①營(yíng)養(yǎng)不良：營(yíng)養(yǎng)不良是常見(jiàn)的老年綜合征，營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致老年人免疫功能下降，增加住院感染發(fā)生率，影響疾病轉(zhuǎn)歸，延長(zhǎng)住院時(shí)長(zhǎng)，影響生活質(zhì)量，見(jiàn)表6。②睡眠障礙：老年患者易存在睡眠障礙，常為入睡困難、早醒易醒，見(jiàn)表7。③認(rèn)知障礙：老年患者易存在不同程度的認(rèn)知功能障礙，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，見(jiàn)表8。④情緒問(wèn)題：老年患者易出現(xiàn)心理問(wèn)題，抑郁及焦慮為主，影響患者生活質(zhì)量，見(jiàn)表9。⑤跌倒風(fēng)險(xiǎn)：老年患者身體機(jī)能下降、疾病、環(huán)境及照護(hù)人員認(rèn)知度不足等多因素，導(dǎo)致住院老年患者跌倒發(fā)生率增高，可能加重其病情，影響治療及康復(fù)效果，見(jiàn)表10。⑥衰弱：因人體老化，衰弱可獨(dú)立存在，但衰弱與共病、失能常合并存在，疾病、失能觸發(fā)衰弱，衰弱和疾病可導(dǎo)致和加重失能，最終產(chǎn)生不良健康結(jié)局，見(jiàn)表11。⑦針對(duì)老年患者多個(gè)老年綜合征，給予整體功能改善，觀察組較對(duì)照組Barthel評(píng)分提高，生活能力較對(duì)照組顯著改善，見(jiàn)表12。

表6 兩組微營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法(MNA-SF≤11分)比較 單位：分

表7 兩組阿森斯失眠量表ASI評(píng)分比較 單位：分

表8 兩組MMSE評(píng)分比較 單位：分

表9 兩組綜合醫(yī)院焦慮/抑郁(HAD)情緒測(cè)定 單位：分

表10 兩組跌倒發(fā)生率比較

表11 衰弱篩查量表(The“FRAIL”Scale)

表12 兩組日常生活功能指數(shù)評(píng)定量表(Barthel指數(shù))得分比較 單位：分

3.討論

老年綜合評(píng)估結(jié)合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)服務(wù)，能及早發(fā)現(xiàn)潛在問(wèn)題，明確患者的醫(yī)療需求，以此制定科學(xué)、合理的個(gè)體化干預(yù)策略，并定期隨訪評(píng)估，評(píng)估干預(yù)效果并調(diào)整干預(yù)策略，為老年患者提供全面、多維度的治療方案，從而有效改善軀體功能及提高生活質(zhì)量，體現(xiàn)以人為本的服務(wù)理念。本研究對(duì)老年患者的累積疾病、老年綜合征等問(wèn)題進(jìn)行分析及干預(yù)。①高血壓病：有效控制高血壓，降低心、腦血管事件發(fā)生率，可以使患者獲得更高的生活質(zhì)量。高血壓患者大多數(shù)伴有情緒障礙[4]，抑郁和焦慮是最常見(jiàn)的不良情緒，研究表明，焦慮、抑郁情緒障礙是高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，促發(fā)并加重高血壓，降低降壓藥物的療效[5]。通過(guò)高血壓臨床用藥結(jié)合情緒改善，可有效提高用藥依從性及高血壓控制率，從而改善生活質(zhì)量。②慢性心衰：是老年患者最常見(jiàn)的住院原因之一[6]，有研究報(bào)道發(fā)達(dá)國(guó)家慢性心衰發(fā)病率在1.5%～2.0%，70歲及以上人群發(fā)病率已超過(guò)10%[7]，在我國(guó)75歲以上人群發(fā)病率可達(dá)到4.1%[8]。由于老年慢性心衰病因較年輕人的心衰復(fù)雜，導(dǎo)致心衰控制難度加大。高齡患者慢性心衰與多病共存、抑郁、焦慮、衰弱等老年綜合征密切相關(guān)。心力衰竭產(chǎn)生常出現(xiàn)在心臟疾病發(fā)展的后期，大多數(shù)患者伴隨不同程度衰弱。因此除心衰治療外，控制精神癥狀、改善軀體功能、降低衰弱發(fā)生率等綜合干預(yù)措施都可有效改善心衰患者的運(yùn)動(dòng)耐量，從而減低再住院及死亡率。③糖尿病：老年患者生活能力下降，監(jiān)測(cè)血糖欠規(guī)律，控制過(guò)嚴(yán)或控制隨意導(dǎo)致血糖不平穩(wěn)，且易出現(xiàn)一系列老年綜合征，如營(yíng)養(yǎng)失衡、癡呆等，目前有數(shù)據(jù)顯示糖尿病使原發(fā)性癡呆和血管性癡呆的發(fā)病機(jī)會(huì)明顯增加。老年糖尿病可加速器官組織功能衰退，出現(xiàn)并發(fā)癥和老年綜合征；老年綜合征反過(guò)來(lái)又增加糖尿病治療難度及復(fù)雜性。多數(shù)學(xué)者建議對(duì)老年糖尿病患者治療目標(biāo)個(gè)體化，目前比較傾向于認(rèn)為對(duì)于預(yù)期壽命<5～8年的老年患者血糖不宜過(guò)分嚴(yán)格控制，而應(yīng)充分考慮其生活質(zhì)量[9]。因此，改善生活質(zhì)量、調(diào)整營(yíng)養(yǎng)狀況、正確疏導(dǎo)心理問(wèn)題等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式有助于老年患者血糖管理。④COPD:抑郁、焦慮狀態(tài)在COPD中易出現(xiàn)，在老年患者中發(fā)病率更高，因?yàn)镃OPD病情反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，增加老年患者心理壓力，影響生活質(zhì)量，易出現(xiàn)抑郁、焦慮狀態(tài)，對(duì)治療喪失信心?；颊咝睦泶嗳酢⒁缽男圆?，不利于COPD治療，因此，選擇綜合醫(yī)院焦慮、抑郁(HAD)情緒測(cè)定表或漢密爾頓抑郁、焦慮量表等評(píng)估量表，結(jié)合老年科多學(xué)科團(tuán)隊(duì)服務(wù)，及早發(fā)現(xiàn)并改善不良情緒，提高依從性，從而提高COPD的控制率。⑤CGA的識(shí)別及管理改善了老年患者的整體功能狀態(tài)并有利于老年疾病轉(zhuǎn)歸，如降低跌倒發(fā)生率，減少脆性骨折發(fā)生率，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及衰弱改善，改善人體機(jī)能，減少長(zhǎng)期臥床的發(fā)生率，減低肺部感染發(fā)生率，改善疾病轉(zhuǎn)歸，提高生活質(zhì)量等。因此，老年綜合評(píng)估及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)服務(wù)在老年共病治療過(guò)程中發(fā)揮著重要的積極作用。

綜上，老年綜合評(píng)估是現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)核心技術(shù)，幫助臨床醫(yī)師處理老年患者復(fù)雜情況、確定維持并優(yōu)化患者的功能狀態(tài)的策略。老年綜合評(píng)估聯(lián)合老年多學(xué)科團(tuán)隊(duì)服務(wù)是多維度、跨學(xué)科的診療模式，全面評(píng)估老年患者多層面問(wèn)題，堅(jiān)持“以人為整體的原則”，根據(jù)需要結(jié)合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)服務(wù)，為老年患者制定科學(xué)、合理的個(gè)體化診療措施，有利于疾病轉(zhuǎn)歸，也有利于機(jī)體功能恢復(fù)及生活質(zhì)量改善。