楊 麗 熊明霞

肛門直腸周圍膿腫又稱肛周膿腫，指發(fā)生在肛管直腸周圍軟組織或骨盆直腸間隙、肛管后間隙、坐骨直腸間隙等肛管直腸周圍間隙的急慢性化膿性感染[1]。肛周膿腫是肛腸科常見疾病，發(fā)病率約2～10人/萬人，男性多于女性。肛周膿腫若治療不及時可能引起肛瘺、肛周壞死性筋膜炎，甚至發(fā)生膿毒血癥導(dǎo)致嚴(yán)重后果[2]。目前，切開引流仍是肛周膿腫主要的治療方法，但術(shù)后創(chuàng)面深大、滲液多，加之糞便污染刺激，患者術(shù)后創(chuàng)面往往愈合緩慢，可能影響術(shù)后肛門功能的恢復(fù)。老年患者免疫低下，合并糖尿病等基礎(chǔ)疾病人數(shù)眾多，老年患者的術(shù)后康復(fù)更是難題。負(fù)壓封閉引流治療(vacuum sealing drainage，VSD)是負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)(negative pressure wound therapy，NPWT)中的一種，是用含引流管的醫(yī)用泡沫敷料覆蓋或填充皮膚或軟組織缺損的創(chuàng)面，用生物半透膜封閉，接通負(fù)壓源后通過負(fù)壓高效引流滲血、滲液及壞死組織，減輕組織水腫，增加創(chuàng)面血液循環(huán)，刺激肉芽組織增生，同時減少污染及感染概率，從而促進創(chuàng)面愈合[3]。VSD近年來多被用于創(chuàng)面和體腔引流，如胸外科手術(shù)、腹腔手術(shù)及骨科手術(shù)后的大腔隙引流及感染傷口的引流等，在肛周膿腫術(shù)后的應(yīng)用取得了良好的效果[4]。理論上負(fù)壓值一般維持在-450～-125mmHg之間，但并無客觀標(biāo)準(zhǔn)，往往根據(jù)醫(yī)護人員的經(jīng)驗來決定。實際上，負(fù)壓吸引早期以清除滲出物為主，后期以促進肉芽組織生長為主，因此在負(fù)壓吸引過程中，隨著膿腔體積的縮小，負(fù)壓值是需要改變的[5]。本研究將遞減式調(diào)整負(fù)壓值應(yīng)用于老年肛周膿腫的患者中，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 本研究選擇2018年8月至2021年4月在宜賓市第一人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科行手術(shù)治療的老年高位肛周膿腫患者60例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；符合肛周膿腫臨床診治中國專家共識(2018年版)中肛周膿腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；患者有典型的臨床癥狀，經(jīng)直腸指診、肛門鏡檢查、超聲及血液檢查等確診肛周膿腫，并經(jīng)手術(shù)證實膿腫位置在肛提肌以上；自愿接受手術(shù)及治療，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肛瘺；合并其他原因所致的肛周腫塊者；合并凝血功能障礙；合并精神或心理疾病不能配合治療者；合并肛周濕疹、毛囊炎等肛周皮膚病者；合并炎癥性腸?。缓喜⒔Y(jié)直腸肛門腫瘤；合并嚴(yán)重的全身基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)者；既往有肛門直腸手術(shù)史。所有入組患者采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各30例。觀察組中男性21例，女性9例；年齡 60～72歲，平均年齡(65.3±6.8)歲；類型：直腸后間隙膿腫12例，高位肌間膿腫9例，骨盆直腸間隙膿腫9例；合并糖尿病6例。對照組中男性20例，女性10例；年齡61～73歲，平均年齡(66.2±7.2)歲；類型：直腸后間隙膿腫13例，高位肌間膿腫10例，骨盆直腸間隙膿腫7例；合并糖尿病7例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組術(shù)前完善相關(guān)檢查，取側(cè)臥位，在腰硬聯(lián)合麻醉下行負(fù)壓封閉引流術(shù)。術(shù)中在膿腫波動最明顯處放射狀切開皮膚8～10cm，鈍性分離膿腔，充分引流膿液，清除周圍壞死組織，結(jié)扎內(nèi)口，使用3%過氧化氫溶液、聚維酮碘及生理鹽水對膿腔反復(fù)沖洗。確認(rèn)沖洗徹底干凈后，修剪醫(yī)用泡沫以適應(yīng)膿腔大小置入創(chuàng)面底部并放置引流管，用醫(yī)用泡沫覆蓋傷口，再用半透薄膜覆蓋后固定引流管。引流管連接中心負(fù)壓，在-200mmHg的負(fù)壓下持續(xù)吸引。以生理鹽水沖洗引流管3次/天，術(shù)后1周拔管。觀察組手術(shù)操作及置入VSD裝置同對照組，術(shù)后3天內(nèi)負(fù)壓值維持在-200mmHg，若出現(xiàn)引流量多、引流液黏稠，適當(dāng)增大負(fù)壓值可達到 -450mmHg，術(shù)后3天以后隨著滲液及引流液減少，在保證引流通暢的情況下，逐漸調(diào)整負(fù)壓，每次減少10～20mmHg，每日調(diào)整3～4次，采用間歇負(fù)壓方式，即吸引4min暫停1min的方式，待引流液變清亮并低于5ml/d后停止負(fù)壓治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①疼痛評估：于術(shù)后1天、3天、7天及14天采用VAS(visual analogue scale)評分評估患者疼痛程度，分值0～10分，分?jǐn)?shù)越高代表疼痛程度越重。②創(chuàng)面面積：于術(shù)后即刻、7天及14天使用單反數(shù)碼相機拍攝數(shù)碼照片記錄創(chuàng)面面積情況，再利用圖像測量分析軟件(Image-Pro Plus 6.0)計算出創(chuàng)面面積。③膿腔體積：于術(shù)后即刻、7天及14天使用20ml注射器取0.9%氯化鈉注射液灌注滿膿腔，記錄所需的毫升數(shù)。④肛門功能評價：術(shù)后4周采用Wexner肛門失禁評分表評價肛門功能，分值0～20分,0分為完全正常，20分為完全失禁。⑤創(chuàng)面愈合時間：術(shù)后創(chuàng)面被上皮組織完全覆蓋，無明顯肉芽組織、分泌物，形成新鮮皮膚所需的時間。⑥住院時間。

2.結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后疼痛情況比較 術(shù)后1天、3天，觀察組VAS評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7天、14天，觀察組VAS評分低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后VAS評分比較 單位：分

2.2 兩組術(shù)后創(chuàng)面面積比較 術(shù)后即刻兩組創(chuàng)面面積比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7天、14天，觀察組創(chuàng)面面積低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后創(chuàng)面面積比較 單位：cm2

2.3 兩組術(shù)后膿腔體積比較 術(shù)后即刻兩組膿腔體積比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7天、14天，觀察組膿腔體積低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后膿腔體積比較 單位：ml

2.4 兩組臨床指標(biāo)比較 術(shù)后觀察組Wexner肛門失禁評分低于對照組(P<0.05)，觀察組創(chuàng)面愈合時間及住院時間短于對照組(P<0.05)。見表4。

3.討論

肛周膿腫是一種原發(fā)或繼發(fā)于肛管直腸周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙內(nèi)的非特異性或特異性感染所引起的化膿性疾病。感染病原菌包括大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌或結(jié)核桿菌等，多為革蘭氏陰性桿菌和厭氧菌混合性感染，以脆弱擬桿菌和大腸埃希菌最常見[7]。肛周膿腫多是肛門腺感染和肛門腺導(dǎo)管堵塞后形成肛門腺膿腫并向周圍組織蔓延導(dǎo)致，也有部分與外傷、糖尿病、炎癥性腸病、免疫抑制等因素有關(guān)[8]。雖然肛周膿腫的高發(fā)年齡為20～40歲，但隨著我國人口老齡化加劇，老年肛周膿腫患者也日漸增多。老年患者合并基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、高血壓、冠心病的人數(shù)眾多，且伴隨高齡、免疫低下、治療配合度低，造成老年患者的病情復(fù)雜嚴(yán)重，術(shù)后康復(fù)難度更大。高位肛周膿腫位置深致使術(shù)后創(chuàng)面深、大，換藥復(fù)雜，疼痛程度重，創(chuàng)面愈合緩慢，易并發(fā)肛門失禁，是臨床的棘手問題[9]。隨著微創(chuàng)及加速康復(fù)外科理念深入人心，對促進老年高位肛周膿腫患者創(chuàng)面愈合提出了更高的要求。目前，促進肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面愈合的方法有負(fù)壓封閉引流治療(VSD)、藻酸鹽敷料等新型材料的應(yīng)用、超聲清創(chuàng)、中藥坐浴熏洗、中藥濕敷、物理照射療法等，均取得了一定的療效[10]。

近年來VSD在肛腸科被廣泛應(yīng)用，有報道稱VSD應(yīng)用在肛周及會陰部壞死性筋膜炎切開引流術(shù)后創(chuàng)面、會陰部撕裂傷創(chuàng)面、直腸癌根治術(shù)術(shù)后會陰部切口感染創(chuàng)面及腹部切口感染創(chuàng)面等難治性創(chuàng)面中取得了良好的效果[11]。任龍等[12]應(yīng)用內(nèi)口封閉+VSD技術(shù)治療高位肛周膿腫，縮短了創(chuàng)面愈合時間，保護了肛門功能，取得良好的治療效果。陳若愚等[13]研究認(rèn)為，負(fù)壓封閉引流術(shù)治療高位肛周膿腫緩解術(shù)后疼痛，減少創(chuàng)面愈合時間和住院時間，提高治愈率，可能與其調(diào)節(jié)TNF-α、表皮生長因子有關(guān)。VSD促進創(chuàng)面愈合主要是通過充分引流分泌物，減少細(xì)菌數(shù)量，減輕水腫，與外界隔離的屏障功能，促進肉芽組織合成，使創(chuàng)面微血管擴張，血流量增加，改善微循環(huán)，增強免疫等作用而實現(xiàn)的。但VSD應(yīng)用于肛周膿腫治療時的最佳壓力值還未統(tǒng)一，在報道中多采用-450～-200mmHg，在臨床實施過程中存在著盲目性和隨意性。如果負(fù)壓過大，持續(xù)吸引時間過長，可引起患者出血及疼痛加??；若負(fù)壓過小，達不到充分引流的目的，分泌物中的纖維蛋白、纖維素、凝血因子等促凝物質(zhì)容易凝集，可能發(fā)生引流管堵塞。既往研究認(rèn)為堵管容易發(fā)生的時間為術(shù)后1h～3d，此時期宜采用較大的負(fù)壓值，充分引流，但也要密切注意患者疼痛及出血的情況。目前研究認(rèn)為，合適的負(fù)壓對創(chuàng)面形成的自然物理剪切力，可促進成纖維細(xì)胞分裂增殖，調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞的功能，促使血小板和內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生血小板源性生長因子，促使平滑肌細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞增生，從而促進肉芽組織生長[14]。劉鳳等[15]研究表明，在治療壓力性潰瘍創(chuàng)面時VSD應(yīng)用-195mmHg壓力效果較佳，可在減輕患者疼痛及減少堵管的同時促進分泌物引流及肉芽組織生長。也有研究發(fā)現(xiàn)，負(fù)壓值過大，大量組織液、淋巴液被吸出，局部血液循環(huán)受到影響，反而會影響肉芽生長速度[16]。本研究結(jié)果表明，在老年肛周膿腫患者術(shù)后應(yīng)用VSD遞減式調(diào)整負(fù)壓值，術(shù)后7天、14天，觀察組VAS評分低于對照組(P<0.05)，觀察組創(chuàng)面面積低于對照組(P<0.05)，觀察組膿腔體積低于對照組(P<0.05)。術(shù)后，觀察組Wexner肛門失禁評分低于對照組(P<0.05)，觀察組創(chuàng)面愈合時間及住院時間短于對照組(P<0.05)。結(jié)果提示，在老年患者高位肛周膿腫術(shù)后應(yīng)用VSD時，根據(jù)患者病情在術(shù)后早期3天內(nèi)采用較高的負(fù)壓值，并持續(xù)引流，促進分泌物排出，減少堵管發(fā)生，3天后隨著分泌物減少，遞減式降低負(fù)壓值，并間斷負(fù)壓吸引，有利于肉芽組織生長，促進創(chuàng)面愈合并保護肛門功能，此方式符合患者術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)及膿腔閉合的病理發(fā)展過程，更能促進患者康復(fù)。

綜上所述，在老年患者高位肛周膿腫術(shù)后，應(yīng)用VSD時遞減式調(diào)整負(fù)壓值，可減輕患者疼痛，縮短創(chuàng)面愈合及住院時間，保護患者肛門功能，促進康復(fù)。