童 瑋 諸葛恒艷 周健美 劉雨妍 張樂(lè)韻 徐 娟

中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院骨科，江蘇無(wú)錫 214000

脊髓損傷是指因多種原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)與功能破壞，導(dǎo)致?lián)p傷平面以下運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、植物神經(jīng)功能異常改變，患者多伴有不同程度的肺功能損傷[1]。頸段脊髓損傷因膈肌、肋間肌、腹肌等功能受損，更易發(fā)生肺功能障礙，也是導(dǎo)致肺部感染甚至死亡的主要原因[2]。不論是手術(shù)治療還是保守治療，均需要患者進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間呼吸功能訓(xùn)練[3]，以改善患者肺功能[4]，這有賴于患者呼吸功能訓(xùn)練有效性及遵醫(yī)行為的養(yǎng)成[5]。如何選擇有效的呼吸功能訓(xùn)練方法、規(guī)范患者呼吸功能訓(xùn)練行為極其重要。協(xié)同護(hù)理模式通過(guò)跨學(xué)科的協(xié)作，以患者參與為主體，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)-護(hù)-患三方資源，更好地服務(wù)于患者疾病健康護(hù)理的一種模式[6-7]。本研究旨在分析協(xié)同護(hù)理模式在頸脊髓損傷呼吸功能訓(xùn)練患者中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019 年7 月至2020 年6 月中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院收治的頸脊髓損傷患者92例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)（American Spinal Injury Association，ASIA） 制訂的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②能正常溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有心、肝、肺功能障礙。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組各46例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

兩組均在常規(guī)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練。常規(guī)護(hù)理干預(yù)包括定時(shí)翻身叩背、排痰、手衛(wèi)生及口腔護(hù)理、霧化吸入、預(yù)防感染等。呼吸功能訓(xùn)練包括腹式呼吸訓(xùn)練、縮唇呼吸訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練、膈肌力量訓(xùn)練，3 次/d，10～20 min/次。干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用協(xié)同護(hù)理模式。（1） 組建醫(yī)-護(hù)-患者-患者家屬“四位一體”協(xié)同護(hù)理小組：包括主治醫(yī)師1 名、康復(fù)訓(xùn)練師1 名、?？谱o(hù)士7 名、患者及患者家屬，組織學(xué)習(xí)頸脊髓損傷呼吸功能訓(xùn)練、協(xié)同護(hù)理等相關(guān)知識(shí)，查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)資料，搜尋有循證醫(yī)學(xué)支持的頸脊髓損傷呼吸功能訓(xùn)練護(hù)理干預(yù)證據(jù)，編制《頸脊髓損傷患者呼吸功能訓(xùn)練手冊(cè)》。（2）培訓(xùn)與宣教。由主治醫(yī)師、康復(fù)訓(xùn)練師根據(jù)訓(xùn)練手冊(cè)對(duì)?？谱o(hù)士、患者家屬進(jìn)行培訓(xùn)。向患者及家屬發(fā)放訓(xùn)練手冊(cè)并進(jìn)行宣教，讓患者了解頸脊髓損傷呼吸功能訓(xùn)練、協(xié)同護(hù)理相關(guān)知識(shí)。（3）協(xié)同護(hù)理。①每項(xiàng)呼吸功能訓(xùn)練先由護(hù)士示范操作，講解訓(xùn)練動(dòng)作要領(lǐng)、訓(xùn)練頻率與時(shí)長(zhǎng)，直至患者完全掌握后自己訓(xùn)練。②訓(xùn)練過(guò)程中，患者家屬負(fù)責(zé)監(jiān)督協(xié)助，保證訓(xùn)練效果，并及時(shí)向護(hù)士反饋訓(xùn)練情況。③協(xié)同管理：呼吸功能訓(xùn)練中，采用醫(yī)-護(hù)-患協(xié)同管理方式，動(dòng)態(tài)評(píng)估患者呼吸功能訓(xùn)練效果（院內(nèi)每周評(píng)估2 次，出院每月評(píng)估1 次）。④微信支持：組建患者、家屬兩個(gè)微信群組，將訓(xùn)練手冊(cè)內(nèi)容推送到群中，組織護(hù)士每周2～3 次采編呼吸功能訓(xùn)練小知識(shí)，每周1 次挑選患者及家屬感興趣的話題組織互動(dòng)。⑤出院管理：采用門(mén)診隨訪、微信支持（隨時(shí)咨詢、統(tǒng)一回復(fù)）、電話隨訪（1 次/2 周）、家庭訪視（至少1 次）等形式，強(qiáng)化患者出院后呼吸功能訓(xùn)練的管理。

1.3 觀察指標(biāo)

負(fù)性情緒：訓(xùn)練前后，采用焦慮自評(píng)量表（selfrating anxiety scale，SAS）、抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）[9]進(jìn)行測(cè)評(píng)，兩表均由20 個(gè)條目組成，采用1～4 分4 級(jí)評(píng)分法，分值越高，焦慮、抑郁程度越嚴(yán)重。

肺功能：訓(xùn)練前后，采用AS-507 肺功能儀（廣州澳迅儀器有限公司生產(chǎn)）檢測(cè)肺活量（vitalcapacity，VC）、用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、第1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、最大通氣量（maximal voluntary ventilation，MVV）值。

呼吸道并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組氣道堵塞、呼吸衰竭、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組訓(xùn)練前后SAS 及SDS 評(píng)分比較

訓(xùn)練前，兩組SAS、SDS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；訓(xùn)練后，兩組SAS、SDS 評(píng)分明顯低于同組訓(xùn)練前，且干預(yù)組SAS、SDS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組訓(xùn)練前后負(fù)性情緒評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組訓(xùn)練前后負(fù)性情緒評(píng)分比較（分，±s）

注 與本組訓(xùn)練前比較，aP ＜0.05。SAS：焦慮自評(píng)量表；SDS：抑郁自評(píng)量表

2.2 兩組訓(xùn)練前后肺功能比較

訓(xùn)練前，兩組肺功能指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；訓(xùn)練后，兩組VC、FVC、MVV、FEV1均明顯高于同組訓(xùn)練前，且干預(yù)組VC、FVC、MVV、FEV1均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組訓(xùn)練前后肺功能比較（%，±s）

表3 兩組訓(xùn)練前后肺功能比較（%，±s）

注 與本組訓(xùn)練前比較，aP ＜0.05。VC：肺活量；FVC：用力肺活量；MVV：最大通氣量；FEV1：第1 秒用力呼氣容積

2.3 兩組呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率比較

干預(yù)組呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

肺通氣的動(dòng)力來(lái)源主要為呼吸肌的收縮與舒張，呼吸肌主要由膈肌、肋間肌、腹肌組成[10]。頸脊髓損傷主要損傷部位為膈肌，通過(guò)膈肌力量訓(xùn)練，能夠增強(qiáng)膈肌收縮力，改善呼吸困難癥狀[11-14]。腹式與縮唇呼吸訓(xùn)練能抑制呼吸道塌陷，減少無(wú)效死腔，提高肺泡通氣能力[15-16]。有效咳嗽可膨脹肺部，清除肺部痰液。本研究中所應(yīng)用的腹式呼吸訓(xùn)練、膈肌力量訓(xùn)練等呼吸功能訓(xùn)練，不需要增加患者額外負(fù)擔(dān)且簡(jiǎn)單易行。結(jié)果顯示，訓(xùn)練2 個(gè)月對(duì)照組肺功能指標(biāo)均明顯改善，徐東紅等[17]也有類似報(bào)道。

頸脊髓損傷患者伴有明顯身心應(yīng)激反應(yīng)，手術(shù)或保守治療更會(huì)加劇這種應(yīng)激程度[18-19]?；颊甙橛胁煌潭蓉?fù)性情緒，必然影響到患者呼吸功能訓(xùn)練的依從行為[20]。協(xié)同護(hù)理模式是一種新型醫(yī)-護(hù)-患合作模式，通過(guò)對(duì)不同學(xué)科、不同人員的優(yōu)化組合，以提高總體護(hù)理質(zhì)量[21-23]。協(xié)同護(hù)理模式中，醫(yī)師為護(hù)理方案的制訂與實(shí)施提供技術(shù)支持；護(hù)理人員主要負(fù)責(zé)對(duì)患者護(hù)理內(nèi)容的宣教和演示；患者家屬全程參與整個(gè)護(hù)理中，發(fā)揮監(jiān)督協(xié)助職能；患者作為自我護(hù)理的主體，在醫(yī)師、護(hù)士、家屬多方管理下，能激發(fā)自身潛能，主動(dòng)投入到康復(fù)訓(xùn)練。這種醫(yī)-護(hù)-患協(xié)同式護(hù)理模式，也是對(duì)“生理-心理-社會(huì)”現(xiàn)代護(hù)理模式的最好詮釋[24]。馬一玉[25]報(bào)道，協(xié)同護(hù)理能夠給予脊髓損傷患者生理及心理方面的支持和幫助，本研究通過(guò)比較兩組SAS、SDS 評(píng)分，所得結(jié)論也支持這一觀點(diǎn)。

協(xié)同護(hù)理模式應(yīng)用于頸脊髓損傷呼吸功能訓(xùn)練護(hù)理干預(yù)，醫(yī)-護(hù)-患者-患者家屬需要共同參與呼吸功能訓(xùn)練方案的制訂。主治醫(yī)師、康復(fù)師的加入可能保證呼吸功能訓(xùn)練方案的準(zhǔn)確性、可操作性[6]，護(hù)士的言傳宣教可使患者更準(zhǔn)確地了解并掌握訓(xùn)練技巧，患者家屬在協(xié)助監(jiān)督的同時(shí)，也承擔(dān)著反饋患者呼吸功能訓(xùn)練情況的職責(zé)。這種“四位一體”聯(lián)動(dòng)的方式更能促進(jìn)患者自我護(hù)理能力的養(yǎng)成，提高康復(fù)訓(xùn)練[26-27]。結(jié)果顯示，干預(yù)組VC、FVC、MVV、FEV1均明顯高于對(duì)照組，提示協(xié)同護(hù)理模式能有效提高肺功能，降低患者康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中肺部感染等并發(fā)癥。

綜上，協(xié)同護(hù)理模式應(yīng)用于頸脊髓損傷呼吸功能康復(fù)患者干預(yù)過(guò)程中，能有效緩解負(fù)性情緒，促進(jìn)肺功能康復(fù)，減少呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生。