姚 益 謝曉陽 李 季 楊彥輝 王 毅

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬內(nèi)江醫(yī)院 四川省內(nèi)江市第一人民醫(yī)院胸心外科，四川內(nèi)江 641000

肺癌是全世界發(fā)病率及致死率最高的惡性腫瘤[1]。目前胸腔鏡手術(shù)是治療首選方法[2-3]。隨著胸外科快速康復(fù)的推進(jìn)，單孔胸腔鏡已成為微創(chuàng)肺外科學(xué)的新選擇[4-5]。但患者術(shù)后疼痛仍然明顯，其主要原因是術(shù)后安置的胸腔引流管導(dǎo)致[6]。隨著快速康復(fù)的推進(jìn)，傳統(tǒng)28F 胸引管已不能滿足肺外科快速康復(fù)的需要。本研究使用中心靜脈導(dǎo)管替代常規(guī)引流管，并改良了導(dǎo)管縫合及固定方式，比較了其對單孔胸腔鏡亞肺葉切除圍手術(shù)期指標(biāo)的影響，旨在為臨床單孔胸腔鏡肺癌術(shù)后引流的置管方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年1 月至2020 年12 月于四川省內(nèi)江市第一人民醫(yī)院胸心外科因肺部結(jié)節(jié)行亞肺葉切除術(shù)104例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會肺癌臨床診療指南（2019 版）[2]亞肺葉切除標(biāo)準(zhǔn)行亞肺葉切除術(shù)（楔形或肺段切除術(shù)）；②臨床資料完整，患者及其家屬同意參加此研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前合肺部感染、結(jié)核及肺以外其他部位腫瘤。②術(shù)中改變手術(shù)方式；③術(shù)后因并發(fā)癥而二次手術(shù)。最終納入104例行單孔亞肺葉切除術(shù)患者，按引流管留置方式不同分為觀察組56例，對照組48例。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查。

1.2 手術(shù)處理

所有患者行患側(cè)的腋前線第4 或5 肋間作3～5 cm 長手術(shù)切口行手術(shù)操作及觀察。術(shù)中探查病變具體位置后，行肺楔形切除或精準(zhǔn)肺段切除術(shù)，手術(shù)流程根據(jù)術(shù)中具體情況決定。肺癌患者清掃或采樣肺門及縱隔淋巴結(jié)。對照組：術(shù)后于手術(shù)切口置入硅膠引流管（28F），絲線縫合關(guān)閉肌層及皮下層，鈦絲縫合皮膚后于引流管兩側(cè)絲線全層縫合皮膚外固定導(dǎo)管，絲線U 形縫合留置預(yù)留線拔管時(shí)封閉引流管口（圖1A）。觀察組：術(shù)后于手術(shù)切口安置中心靜脈導(dǎo)管（8F），導(dǎo)管前段約8 cm 剪4～5 個(gè)側(cè)孔。同樣絲線關(guān)閉肌肉層及皮下層，引流管兩側(cè)分別皮下預(yù)先縫合一針可吸收縫合線以備固定導(dǎo)管，皮膚以鈦絲行皮內(nèi)美容縫合，預(yù)先留置的可吸收線固定導(dǎo)管且放棄留置預(yù)留線（圖1B）。術(shù)后根據(jù)視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）＞6 分給予靜脈止痛。拔管指標(biāo)：術(shù)后引流量＜200 ml/d，肺壓縮≤20%，無明顯漏氣復(fù)查胸片排除引流管堵塞后拔出引流管[7]。術(shù)后1 個(gè)月統(tǒng)計(jì)切口瘢痕形成情況（圖1C～D）。

1.3 觀察指標(biāo)

對兩組患者術(shù)前臨床資料、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。比較分析術(shù)后相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥等。采用VAS 量表，分別于術(shù)后12、24、48 h 及拔管時(shí)進(jìn)行評分，總分0～10 分[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 25.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t 檢驗(yàn)非正態(tài)分布的采用中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]，比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。等級資料采用秩和檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組年齡、性別、吸煙史、術(shù)前基礎(chǔ)疾病、第1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。兩組結(jié)節(jié)性質(zhì)、腫瘤分期、病理類型、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、平均淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組術(shù)后總引流量小于對照組，胸引管留置時(shí)間、住院日短于對照組，人均止痛藥使用次數(shù)少于對照組，住院費(fèi)用低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。觀察組手術(shù)切口瘢痕形成率低于對照組，對切口滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組手術(shù)前后VAS 評分比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：兩組組間、時(shí)間及交互作用比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：術(shù)后48 h VAS 評分低于術(shù)后24、12 h，術(shù)后24 h VAS 評分低于術(shù)后12 h，拔管時(shí)VAS 評分高于術(shù)后48 h，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；組間比較：兩組術(shù)前VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。觀察組術(shù)后12、24、48 h 及拔管時(shí)VAS 評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后VAS 評分比較（分，±s）

表3 兩組手術(shù)前后VAS 評分比較（分，±s）

注 與本組術(shù)后12 h 比較，aaP ＜0.01；與本組術(shù)后24 h 比較，bbP ＜0.01；與本組術(shù)后48 h 比較，ccP ＜0.01；與對照組同時(shí)間點(diǎn)比較，ddP ＜0.01。VAS：視覺模擬評分法

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較（例）

3 討論

我國是肺癌高發(fā)區(qū)，隨著外科器械的進(jìn)步，胸腔鏡手術(shù)已成為肺癌外科治療的主流方式[3,9]。近年來，單孔胸腔鏡逐步取代多孔胸腔鏡并在臨床中取得一定的效果[4-5]，目前已有單孔胸腔鏡應(yīng)用于復(fù)雜肺手術(shù)的報(bào)道，如袖式切除[10]、肺血管重建[11]。術(shù)后胸腔閉式引流對于胸部手術(shù)至關(guān)重要，而傳統(tǒng)的胸腔閉式引流引流管較粗及引流管固定線牽拉皮膚導(dǎo)致術(shù)后疼痛劇烈的缺點(diǎn)已不能滿足加速康復(fù)胸外科減輕術(shù)后疼痛、改善患者預(yù)后的目標(biāo)[12]。

因此，肺外科對胸腔閉式引流方式也在不斷的改進(jìn)。術(shù)后引流管的留置逐漸從多根轉(zhuǎn)變?yōu)閱胃鵞13-16]，引流管管徑也從36F 逐漸轉(zhuǎn)變到28F、8F，甚至免管[17-19]，但胸外科手術(shù)指南中指出胸引管對大多數(shù)胸科術(shù)后仍是必不可少的[20]。雖然引流管數(shù)量減少、管徑減小在一定程度上減輕了術(shù)后疼痛，但臨床往往忽視了縫合方式及引流管固定方式對患者快速康復(fù)的影響。有研究發(fā)現(xiàn)，采用皮內(nèi)縫合并固定導(dǎo)管較采用傳統(tǒng)的皮膚全層縫合固定引流管并留下預(yù)置線的方式，美觀度具有明顯優(yōu)勢[21-22]、并發(fā)癥更少[23]。本研究應(yīng)用的8F中心靜脈導(dǎo)管質(zhì)地柔然，管徑較細(xì)，已有學(xué)者應(yīng)用于胸腔穿刺引流并收到良好效果[24]。同時(shí)本研究還改良了導(dǎo)管的固定方式，觀察組預(yù)先在引流管兩側(cè)的皮下層留置的可吸收縫線固定導(dǎo)管，而不是常規(guī)全層縫合于神經(jīng)分布豐富的皮膚。本研究總體結(jié)果顯示：與對照組比較，觀察組術(shù)后總引流量、胸引管留置時(shí)間、人均止痛藥使用次數(shù)、平均住院日、平住院費(fèi)用均顯著降低。并且與前期研究結(jié)果一致[21-23,25]，觀察組拔管時(shí)舒適度更好，術(shù)后切口瘢痕形成更?。▓D1 C～D），而兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。分析原因：①這可能與中心靜脈導(dǎo)管管徑細(xì)小，對肋間神經(jīng)刺激減輕，皮下縫合導(dǎo)管固定線無張力固定導(dǎo)管，減輕了導(dǎo)管固定線對皮膚的牽拉[6,11,26-27]。②常規(guī)硅膠引流管質(zhì)地較硬，長期刺激胸膜可使胸膜滲出物增加阻礙余肺復(fù)張。③觀察組無預(yù)留線，拔管后切口皮膚對合良好，避免了預(yù)置線打結(jié)后皮膚缺血壞死，降低了切口愈合不良概率，美觀度、滿意度明顯提升[21-23,25,28-30]。這也提示，即使在單孔胸腔鏡肺段切除這一難度較高的胸外科手術(shù)中，術(shù)后留置中心靜脈導(dǎo)管同樣安全可行，可達(dá)到常規(guī)粗管徑引流管相同的臨床效果且更具優(yōu)勢。

這項(xiàng)研究存在一定的局限性。本研究納入選擇行亞肺葉切除術(shù)的患者且樣本量較少，而改良中心靜脈導(dǎo)管對于行肺葉切除的患者是否同樣的臨床效果還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量研究。