郝興亮 紀(jì)艷榮 張 建 王乃志 李 霜 王瑩瑩

1.山東省勝利油田中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，山東東營 257034；2.山東省勝利油田中心醫(yī)院藥學(xué)部臨床藥學(xué)，山東東營 257034

吸入性肺炎（aspiration pneumonitis，AP）是指口咽部分泌物、胃內(nèi)容物或其他刺激性液體被吸入下呼吸道，吸入同時(shí)可將咽部寄殖菌帶入肺內(nèi)，先引起化學(xué)性肺炎或損傷，后產(chǎn)生繼發(fā)性細(xì)菌性肺部感染[1-2]，多發(fā)于有基礎(chǔ)疾病的老年人，且易反復(fù)發(fā)作。腦卒中是急性腦血管疾病的總稱，而腦卒中后繼發(fā)AP 是其常見并發(fā)癥，其發(fā)生率占社區(qū)獲得性肺炎的5%～15%[3]，且隨年齡增加發(fā)生率逐漸升高[4]。引起AP 的病原菌多為混合感染，由于感染病原菌復(fù)雜及患者痰液引流障礙，可引起呼吸衰竭、急性窒息、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重誤吸所致突發(fā)窒息死亡率為17%～62%[5]。根據(jù)頭孢哌酮/舒巴坦抗菌譜特點(diǎn)及床旁便攜支氣管鏡灌洗的優(yōu)點(diǎn)，本研究采用頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合床旁支氣管鏡灌洗治療腦卒中后AP 取得了良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年6 月至2020 年6 月山東省勝利油田中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科收治的腦卒中后繼發(fā)AP 患者98例，根據(jù)患者診療過程分為頭孢哌酮/舒巴坦治療組（A 組，48例）和頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合床旁支氣管鏡治療組（B 組，50例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合神經(jīng)病學(xué)腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]且同時(shí)符合AP 診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，經(jīng)X 線或CT 診斷明確；排除標(biāo)準(zhǔn)：住院時(shí)間<7 d，肺結(jié)核、腫瘤、肺栓塞及肺血管炎等疾病。A 組中男26例，女22例；年齡56～72 歲，平均（63.2±3.8）歲。B 組中男26例，女24例；年齡55～73 歲，平均（64.4±4.1）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

A 組予以常規(guī)治療措施，包括及時(shí)清除口咽部分泌物，促進(jìn)痰液引流、維持水電解質(zhì)平衡、保持氣道濕化、營養(yǎng)支持等基礎(chǔ)治療，并給予頭孢哌酮/舒巴坦抗感染治療。B 組在A 組治療基礎(chǔ)上，入院后給予評估，排除有支氣管鏡檢查禁忌，應(yīng)用Olympus BF-60型支氣管鏡給予床邊檢查。操作方法：采用超聲霧化吸入2%利多卡因局部麻醉，全程監(jiān)護(hù)患者呼吸、心率、血壓及血氧飽和度，持續(xù)吸氧，經(jīng)口進(jìn)支氣管鏡，對氣管內(nèi)分泌物、食物殘?jiān)任宄?，自主支氣管向葉、段及亞段等支氣管逐步檢查，清除氣道分泌物，對于肺部影像學(xué)病變處支氣管先通過防污毛刷刷檢及生理鹽水灌洗送檢細(xì)菌學(xué)檢測，后在病變側(cè)支氣管給予生理鹽水反復(fù)沖洗。一旦檢查期間患者出現(xiàn)呼吸急促及血氧飽和度＜88%，立即停止檢查，給予持續(xù)高流量儲(chǔ)氧面罩吸氧，患者病情穩(wěn)定后可再次進(jìn)行支氣管鏡檢查。入組患者靜脈應(yīng)用頭孢哌/酮舒巴坦注射液3.0 g，每日2 次（輝瑞制藥有限公司，規(guī)格1.5 g/支，頭孢哌酮1.0 g/舒巴坦0.5 g，批號：AW5995）。

1.3 觀察指標(biāo)

①治療前、治療7 d 后，比較兩組患者臨床特征指標(biāo)：血?dú)夥治鯷動(dòng)脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）]、血常規(guī)[白細(xì)胞（white blood cell，WBC）]、降鈣素原（procaectoinin，PCT）、細(xì)菌分離和清除，肺病影像學(xué)特征（胸部X 線肺部浸潤影、肺不張、實(shí)變等范圍縮小＞50%）；②治療7 d后統(tǒng)計(jì)兩組患者體溫恢復(fù)時(shí)間、抗生素應(yīng)用時(shí)間、住院時(shí)間；③治療7 d 后，觀察兩組患者治療效果，臨床療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為[8]：患者感染癥狀和體征消失、WBC計(jì)數(shù)及PCT 正常、痰細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰、胸片顯示炎癥病灶基本吸收為痊愈；癥狀及體征基本消失、WBC 計(jì)數(shù)及PCT 正常、痰培養(yǎng)病原菌轉(zhuǎn)陰、胸片顯示炎癥大部分吸收為顯效；體溫正常，WBC 計(jì)數(shù)及PCT 下降，胸片顯示肺部炎癥有吸收為有效；患者癥狀及體征無改變或加重、WBC 計(jì)數(shù)及PCT 無下降或升高、胸片肺部炎癥無改變或加重為無效?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前與治療7 d 后血?dú)夥治?、血常?guī)、PCT、胸片檢查結(jié)果比較

治療前，兩組PaO2、PaCO2、WBC、PCT 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療7 d 后，兩組PaO2水平較治療前升高，PaCO2、WBC、PCT 水平較治療前下降，B 組PaO2水平較A 組升高，PaCO2、WBC、PCT 水平較A 組下降（P ＜0.05）。見表1。B 組39例（78.00%）患者胸X 線病變縮?。?0%，A 組為23例（47.92%），B 組胸片檢查結(jié)果優(yōu)于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.537，P=0.002）。

表1 兩組患者治療前與治療7 d 后PaO2、PaCO2、WBC、PCT 變化（±s）

表1 兩組患者治療前與治療7 d 后PaO2、PaCO2、WBC、PCT 變化（±s）

注 t1、P1 代表兩組治療前的比較；t2、P2 代表兩組治療7 d 后的比較。PaO2：動(dòng)脈血氧分壓；PaCO2：動(dòng)脈血二氧化分壓；WBC：白細(xì)胞；PCT：降鈣素原。1 mmHg=0.133 kPa

2.2 兩組患者治療前與7 d 后細(xì)菌學(xué)評價(jià)

B 組經(jīng)痰標(biāo)本及支氣管鏡灌洗培養(yǎng)分離致病菌58 株，其中肺炎克雷伯菌22 株、大腸埃希菌14 株、銅綠假單胞菌8 株、真菌5 株、鮑曼不動(dòng)桿菌3 株、金黃色葡萄球菌3 株、其他菌3 株；A 組按常規(guī)取痰液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，分離致病菌42 株，其中肺炎克雷伯菌18 株、大腸埃希菌11 株、銅綠假單胞菌7 株、金黃色葡萄球菌2 株、真菌2 株，其他菌2 株。治療7 d 后B組58 株致病菌中53 株被清除，A 組42 株致病菌中32 株被清除，B 組致病菌清除率高于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.407，P ＜0.05）。

2.3 兩組患者治療7 d 后體溫恢復(fù)時(shí)間、抗生素應(yīng)用時(shí)間及平均住院時(shí)間比較

治療7 d 后，B 組體溫恢復(fù)時(shí)間、抗生素應(yīng)用時(shí)間和住院時(shí)間均較A 組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者體溫恢復(fù)時(shí)間、抗生素應(yīng)用時(shí)間及住院時(shí)間比較（d，±s）

表2 兩組患者體溫恢復(fù)時(shí)間、抗生素應(yīng)用時(shí)間及住院時(shí)間比較（d，±s）

2.4 兩組患者療效比較

治療7 d 后，B 組總有效率高于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療后療效比較[例（%）]

3 討論

AP 通常是指存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者，吸入含有致病菌的口咽內(nèi)容物時(shí)發(fā)生的急性細(xì)菌性肺炎。60 歲以上人群中，帕金森病、阿爾茨海默病、慢性阻塞性肺疾病是吸入性肺炎的危險(xiǎn)因素[9]，而這些疾病均是通過影響吞咽功能而導(dǎo)致誤吸[10]。腦卒中患者會(huì)出現(xiàn)意識水平下降、吞咽障礙、保護(hù)性反射減弱、食管下段括約肌功能下降、呼吸運(yùn)動(dòng)與吞咽運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性下降、咳嗽反射減弱等，鼻咽部、口咽部分泌物及胃內(nèi)容物被誤吸至肺內(nèi)而發(fā)生AP[11-12]。其特點(diǎn)起病隱匿，臨床表現(xiàn)不典型，但肺炎嚴(yán)重程度評分高，易發(fā)生呼吸衰竭，死亡率高[13-14]。腦卒中后意識障礙、吞咽功能障礙造成的誤吸及腦卒中引起的免疫抑制被認(rèn)為是AP 最主要的發(fā)病機(jī)制[15]。AP 的病原體多以革蘭氏陰性桿菌為主，以多種細(xì)菌及厭氧菌混合感染多見，常出現(xiàn)多耐藥菌感染，而且疾病過程中病原體往往多變[16-17]。

抗感染是AP 的臨床基礎(chǔ)治療，經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選擇應(yīng)評估患者可能吸入的病原體、發(fā)病場所，并考慮到細(xì)菌多耐藥風(fēng)險(xiǎn)因素。社區(qū)獲得性AP 患者存在需氧菌和厭氧菌的混合感染；醫(yī)院獲得性或健康護(hù)理相關(guān)AP，需氧菌比厭氧菌重要，近期研究也發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌也是AP 的常見致病菌[3]。本研究所分離病原菌以革蘭氏陰性桿菌為主，同時(shí)包含金黃色葡萄球菌及真菌。李泰階等[18]研究報(bào)道顯示，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦仍保持較高敏感性。厭氧菌的抗生素耐藥性不斷增加[19]，比如脆弱擬桿菌對莫西沙星耐藥率已增至38%，但β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑保持較高抗菌活性，耐藥率為0.5%[20]。頭孢哌酮是第三代頭孢菌素類抗生素，通過抑制細(xì)菌細(xì)胞壁黏肽生物的合成而起到殺菌作用，舒巴坦不可逆性地抑制β-內(nèi)酰胺酶，頭孢哌酮/舒巴坦具有廣譜及β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的雙重特性，對革蘭陰性菌、革蘭氏陽性菌及厭氧菌均有較強(qiáng)的抗菌作用。本研究觀察到A 組應(yīng)用頭孢哌酮/舒巴坦治療后總有效率為83.33%，無不良反應(yīng)發(fā)生，提示針對AP 頭孢哌酮/舒巴坦具有良好抗菌效果且安全性高。

腦卒中后患者多存在自主排痰障礙，普通吸痰管吸痰只能吸取聲門上分泌物，且痰培養(yǎng)受到上呼吸道分泌物污染。支氣管鏡檢查及灌洗能清除氣道內(nèi)的分泌物、食物殘?jiān)?，提高患者的肺通氣功能。支鏡下生理鹽水灌洗治療可作為重癥社區(qū)獲得性吸入性肺炎患者的有效輔助手段，可改善氧合指數(shù)，縮短抗菌藥物使用時(shí)間及平均治療時(shí)間，具有良好臨床療效[21-22]。支氣管鏡下防污毛刷及灌洗液標(biāo)本留取避免二次污染，相對于普通吸痰管留取的痰液標(biāo)本進(jìn)行微生物培養(yǎng)能夠盡快明確病原菌[23-24]，且提高了細(xì)菌學(xué)的可靠性，為合理有效的抗菌藥物調(diào)整提供了可靠的依據(jù)。床旁支氣管鏡檢查在老年重癥患者中降低了轉(zhuǎn)運(yùn)患者途中的風(fēng)險(xiǎn)，適用于卒中相關(guān)性肺炎的患者[25-26]。本研究觀察到B 組經(jīng)床旁支氣管鏡檢查及灌洗后，WBC、氧分壓、PCT 及肺部陰影吸收等改善均優(yōu)于A 組；B 組細(xì)菌分離率及清除率明顯高于A 組，且相較于A組，B 組在體溫恢復(fù)時(shí)間、抗生素應(yīng)用時(shí)間及住院時(shí)間明顯縮短，提示聯(lián)合床旁支氣管鏡檢查能更好地改善患者的臨床癥狀和預(yù)后。

綜上所述，對于腦卒中后并發(fā)AP 患者，在抗菌藥物為主的綜合治療基礎(chǔ)上，及早行床旁支氣管鏡檢查灌洗治療，有利于改善臨床癥狀、明確病原學(xué)、控制感染，促進(jìn)患者康復(fù)，且安全性高，值得推廣使用。