林建華 吳千富▲ 溫濟(jì)斌 李蘭新

1.廣西壯族自治區(qū)桂平市人民醫(yī)院普通外科，廣西桂平 537200；2.廣西壯族自治區(qū)桂平市人民醫(yī)院感染管理科，廣西桂平 537200

甲狀腺疾病是一種常見病，多發(fā)生于女性，甲狀腺良性腫瘤最為常見[1]。目前該疾病需要進(jìn)行手術(shù)治療，盡管手術(shù)操作能夠取得一定的效果，但傳統(tǒng)手術(shù)由于創(chuàng)傷性較大，容易造成手術(shù)瘢痕；而腔鏡下甲狀腺手術(shù)憑借其較高的微創(chuàng)性及精確性，在有效切除病灶的同時(shí)，可以避免其在體表留下永久性的手術(shù)瘢痕，使得該種手術(shù)方式受到越來越多患者的青睞[2]。經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)憑借其手術(shù)切口隱蔽，到達(dá)甲狀腺的路徑較短，微創(chuàng)、美容的優(yōu)點(diǎn)，已得到廣泛應(yīng)用，同時(shí)為愛美人士提供了一種新的選擇[3]。不過口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)能否完全替代經(jīng)胸前入路腔鏡甲狀腺手術(shù)用于甲狀腺良性腫瘤的治療，仍然需要探討，現(xiàn)廣西壯族自治區(qū)桂平市人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）就此兩種手術(shù)效果展開分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年7 月至2021 年5 月我院明確診斷為甲狀腺良性腫瘤、且有腔鏡下甲狀腺手術(shù)指征的120例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受臨床癥狀、體征、B 超以及CT 檢查、病理學(xué)檢查證實(shí)為良性腫瘤；②有強(qiáng)烈美容需求，自愿接受腔鏡手術(shù)治療；③腫瘤的最大直徑＜5 cm，頸部及胸前部位皮膚組織完好；④簽署關(guān)于本研究的知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心肺肝腎等基礎(chǔ)疾病；②合并凝血類疾病或者功能障礙；③存在張口困難的情況；④無法主動(dòng)配合手術(shù)操作；⑤臨床資料缺失。

依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為兩組，各60例。對(duì)照組男15例，女45例；年齡22～60 歲，平均（38.56±2.44）歲；腫瘤大小2.0～4.0 cm，平均（3.15±0.56）cm。觀察組男22例，女38例；年齡25～68 歲，平均（38.89±2.15）歲；腫瘤大小2.5～4.8 cm，平均（3.11±0.59）cm。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)所需儀器：腔鏡系統(tǒng)，CO2氣腹系統(tǒng)，內(nèi)鏡下能量系統(tǒng)、超聲刀、普通電刀、電凝鉤、吸引器、無損傷抓鉗、持針器、標(biāo)本取出袋、專用拉鉤、雙極電凝、負(fù)壓引流瓶等。

觀察組實(shí)施經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)治療。①體位擺放、麻醉處理：在醫(yī)務(wù)人員幫助下，為患者擺放合適的仰臥位、頸部過伸位，采取經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管全身麻醉處理方法[4]。②消毒方案：使用碘伏原液及無菌生理鹽水對(duì)患者的口腔充分沖洗3 次以上，同時(shí)使用碘伏紗布對(duì)口腔前庭部位再次連續(xù)進(jìn)行3 遍消毒處理，采用無菌生理鹽水對(duì)口腔前庭部位沖洗，口腔內(nèi)殘余的消毒液使用吸引器清除干凈。③手術(shù)相關(guān)人員的站位設(shè)置：擺放麻醉機(jī)，保證機(jī)器與患者的頭部具有足夠的距離，施術(shù)者站在患者頭側(cè)，第一助手在術(shù)者左側(cè)扶鏡，第二助手結(jié)合不同患者的病變部位選擇合適的占位負(fù)責(zé)持腔鏡拉鉤。④切口設(shè)計(jì)及構(gòu)建：將觀察孔設(shè)計(jì)在患者的口腔前庭部位，在距離下唇系帶前方遠(yuǎn)離牙齦根部＞5 mm 的部位，行一條長(zhǎng)約1 cm 的切口，斜行延伸切口至下頜骨骨面轉(zhuǎn)折處，之后在患者雙側(cè)第一前磨牙根部水平頰黏膜部位分別行長(zhǎng)約5、3 mm 的縱行切口[5]。⑤構(gòu)建操作空間：在觀察孔部位置入直徑為10 mm trocar，注入CO2氣體，保證CO2的壓力維持在8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，隨后置入直徑為10 mm 的鏡頭，在腔鏡直視引導(dǎo)下用分別采用5、3 mm 帶芯trocar 朝向同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)方向并緊貼下頜骨骨面直接鈍性分離操作孔隧道。由左側(cè)置入無損傷抓鉗，右側(cè)置入超聲刀，沿著頸闊肌深面以此對(duì)皮瓣分離后擴(kuò)大手術(shù)操作空間直至胸骨上窩，雙側(cè)空間控制到胸鎖乳突肌[6]。⑥腺葉切除：切除腺體的原則和范圍與開放手術(shù)一致。⑦取出標(biāo)本及沖洗創(chuàng)面：將標(biāo)本取出后放置在標(biāo)本袋中，若標(biāo)本較大增加取出難度，可考慮適當(dāng)?shù)臄U(kuò)張兩側(cè)觀察孔，手術(shù)結(jié)束后，使用大量的生理鹽水對(duì)手術(shù)創(chuàng)口反復(fù)沖洗，注意避免接觸甲狀腺或其他腫瘤容易種植的區(qū)域，檢查出血情況無誤后給予止血[7]。⑧引流管留置、切口閉合及術(shù)后處理：檢查判斷無明顯出血情況后縫合傷口，常規(guī)留置引流管，術(shù)后常規(guī)處理，預(yù)防性使用抗生素。

對(duì)照組實(shí)施經(jīng)胸前入路腔鏡甲狀腺手術(shù)治療，經(jīng)胸前入路手術(shù)體位與觀察組一致。經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管全身麻醉，消毒上至下唇下緣，下平劍突水平，外至耳屏前、斜方肌前緣后方、上臂中線及腋前線。腔鏡觀察孔位于雙側(cè)乳頭連線中點(diǎn)偏右側(cè)1 cm，做長(zhǎng)約1 cm豎行切口，斜行向深部游離至胸骨窩下緣；雙側(cè)操作孔于雙側(cè)乳暈內(nèi)上方做縱行切口，右側(cè)3 mm，左側(cè)5 mm。建立空間后在腔鏡直視引導(dǎo)下用5、3 mm 帶芯trocar 朝向同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)方向建立操作孔隧道，置入鉗夾、超聲刀，游離皮瓣，擴(kuò)大手術(shù)操作空間的方法同上。甲狀腺手術(shù)切除腺體的原則和范圍與開放手術(shù)一致，通過中間觀察套管完整取出標(biāo)本。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、傷口總引流量、術(shù)后疼痛時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、患者對(duì)切口的滿意度、術(shù)后頸部活動(dòng)舒適度以及社會(huì)適應(yīng)能力。

①常見并發(fā)癥包括切口出血、喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷、甲狀腺危象、切口感染、甲狀腺功能減退等。②結(jié)合《甲狀腺手術(shù)切口入路、縫合技術(shù)與縫合材料選擇中國(guó)專家共識(shí)（2018 版）》[8]制訂術(shù)后切口滿意度評(píng)價(jià)量表，該量表分為滿意、基本滿意及不滿意3 個(gè)等級(jí)，Cronbach’α 系數(shù)為0.937。滿意度=滿意+基本滿意。③采用我院自制的甲狀腺腫瘤術(shù)后頸部舒適度調(diào)查量表評(píng)價(jià)患者術(shù)后頸部活動(dòng)舒適度，量表包括枕頭不適、輔助工具不適應(yīng)、疼痛不適、體溫高以及其他頸部不適等，Cronbach’α 系數(shù)為0.925。統(tǒng)計(jì)出現(xiàn)上述癥狀的患者占全部患者的比例。④患者術(shù)后的社會(huì)適應(yīng)能力采用社會(huì)適應(yīng)性自測(cè)量表[9]進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括活動(dòng)能力（5 個(gè)項(xiàng)目）、社會(huì)交往狀態(tài)（5 個(gè)項(xiàng)目）、依賴程度（5 個(gè)項(xiàng)目）、目前的癥狀及異常行為（5 個(gè)項(xiàng)目）等，每個(gè)項(xiàng)目采取0～3 級(jí)評(píng)分法，得分越高說明社會(huì)適應(yīng)能力越強(qiáng)（49～60 分為社會(huì)適應(yīng)力強(qiáng)，37～48 分為社會(huì)適應(yīng)能力較強(qiáng)，25～36 分為社會(huì)適應(yīng)能力一般，<25 分評(píng)為社會(huì)適應(yīng)能力較差）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛時(shí)間短于對(duì)照組，手術(shù)出血量、傷口總引流量少于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

2.2 兩組對(duì)切口的滿意度比較

觀察組對(duì)切口的滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見表2。

表2 兩組對(duì)切口的滿意度比較[例（%）]

2.3 兩組術(shù)后頸部舒適度比較

觀察組術(shù)后枕頭不適、輔助工具不適應(yīng)、疼痛不適、體溫高以及其他頸部不適發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后頸部舒適度比較[例（%）]

2.4 兩組手術(shù)前后社會(huì)適應(yīng)能力評(píng)分比較

術(shù)前，兩組社會(huì)適應(yīng)能力評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；術(shù)后，兩組社會(huì)適應(yīng)能力評(píng)分高于術(shù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見表4。

表4 兩組手術(shù)前后社會(huì)適應(yīng)能力評(píng)分比較（分，±s）

表4 兩組手術(shù)前后社會(huì)適應(yīng)能力評(píng)分比較（分，±s）

注 與同組術(shù)前比較，aP ＜0.05

3 討論

甲狀腺疾病的發(fā)生多以不同年齡層下的女性作為主要發(fā)病人群，且手術(shù)作為主要的治療手段，盡管常規(guī)的頸部入路手術(shù)也能夠控制疾病的發(fā)生發(fā)展，但非常容易造成頸部瘢痕，對(duì)美觀程度造成嚴(yán)重影響[10-11]。近年來，隨著各類甲狀腺良性腫瘤疾病的不斷升高，加之醫(yī)療技術(shù)以及物質(zhì)條件的改變，越來越多的患者更加關(guān)注自身的形象，從既往追求疾病的治愈，到現(xiàn)在開始更多的關(guān)注術(shù)后的外觀美觀程度[12]。經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)作為一種新型的治療方式，是腔鏡甲狀腺手術(shù)與自然孔道內(nèi)鏡外科手術(shù)結(jié)合的產(chǎn)物，該手術(shù)方式是將口腔前廳唇后翅前黏膜做一合適大小的切口，分離至頸闊肌深面。其優(yōu)勢(shì)在于利用口腔完成切除病灶的同時(shí)也保證獲得了良好的美容效果[13-14]。結(jié)合既往經(jīng)驗(yàn)可見，經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)具有如下特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)：①操作視野較為穩(wěn)定，可保證器械的靈活運(yùn)動(dòng)及操作；②縮短了手術(shù)分離路徑，減少了手術(shù)操作時(shí)間；③能夠治療雙側(cè)腫瘤性疾病，充分對(duì)低位中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)進(jìn)行徹底地清掃[15]；④口腔黏膜具有突出的修復(fù)能力，術(shù)后恢復(fù)速度較快[16-17]；⑤不會(huì)對(duì)口底重要的組織結(jié)構(gòu)造成損傷，體表無明顯瘢痕等。因此，可將經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)認(rèn)為是當(dāng)前臨床工作中最合適且有前途的手術(shù)操作類型[18-19]。

本研究結(jié)果顯示，與經(jīng)胸前入路腔鏡甲狀腺手術(shù)比較，經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)出血量少、傷口總引流量少、術(shù)后疼痛時(shí)間短、并發(fā)癥發(fā)生率低。提示經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)通過口腔更加充分地利用了腔鏡的放大作用，保證了手術(shù)操作視野更加清晰，操作也更加精細(xì)，極大程度地避免對(duì)甲狀腺腫瘤周圍重要的血管造成損傷，減少出血量，術(shù)后疼痛也較輕，恢復(fù)速度相對(duì)較快，圍手術(shù)期指標(biāo)表現(xiàn)更好，與既往研究[20-21]報(bào)道基本一致。同時(shí)在對(duì)術(shù)后的切口滿意度及術(shù)后頸部活動(dòng)舒適度觀察時(shí)可見，經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)治療甲狀腺良性腫瘤獲得了更好舒適度，提示經(jīng)口入路具有更高的優(yōu)勢(shì)，原因是口腔黏膜本身修復(fù)能力較強(qiáng)，愈合速度較快，體表完全無瘢痕存在，具有更好的美容效果，同時(shí)也盡可能地減少了對(duì)患者術(shù)后頸部活動(dòng)度及外觀造成的不良影響[22-23]?？谇磺巴ト肼非荤R甲狀腺手術(shù)治療甲狀腺良性腫瘤的恢復(fù)速度較快且圍手術(shù)期指標(biāo)綜合表現(xiàn)更好，患者能更快地恢復(fù)到日常生活，減少對(duì)術(shù)后適應(yīng)能力造成的不良影響[24-25]。

綜上所述，經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)治療甲狀腺良性腫瘤可獲得更好的圍手術(shù)期指標(biāo)，患者對(duì)術(shù)后頸部活動(dòng)舒適度均較高，對(duì)切口滿意度較高，且患者術(shù)后社會(huì)適應(yīng)能力更強(qiáng)。在接下來的研究中可進(jìn)一步擴(kuò)大研究樣本量，延長(zhǎng)隨訪觀察時(shí)間，從而更好地對(duì)經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)的臨床優(yōu)勢(shì)進(jìn)行探討。