陳吉佳 吳玉梅 何 玥 孫雪松

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院 北京婦幼保健院婦科腫瘤科，北京 100006

宮頸癌是我國最常見的女性生殖道惡性腫瘤，也是世界第四大女性惡性腫瘤[1]。作為女性生命健康的殺手，宮頸癌傳統(tǒng)手術(shù)治療中，Ⅰa～Ⅱ期一般選擇開腹方法治療，這種方法給患者帶來的創(chuàng)傷很大，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[2-3]，腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷小，手術(shù)后恢復(fù)更快，安全性更高。本研究選取180例接受廣泛性子宮切除術(shù)的宮頸癌患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，旨在比較開腹與腹腔鏡兩種手術(shù)方式對(duì)宮頸癌患者術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)及自主行為能力恢復(fù)情況的影響。

1 資料與方法

1 一般資料

選取首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科腫瘤科2018 年1 月至2021 年2 月接受廣泛性子宮切除術(shù)的宮頸癌患者共180例進(jìn)行前瞻性研究。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。根據(jù)患者意愿分為兩組，觀察組接受腹腔鏡手術(shù)（42例），對(duì)照組接受開腹手術(shù)（138例）。年齡25～68 歲，平均（47.79±11.64）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 患者一般資料

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18 歲且能正常溝通；②腫瘤組織經(jīng)病理學(xué)醫(yī)師診斷為宮頸癌，患者接受廣泛性子宮切除術(shù)；③患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往患有嚴(yán)重慢性疾病或精神疾病，對(duì)研究無法做到順利配合；②術(shù)前存在排尿、排便或自主行為能力異常；③既往接受過開腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)；④存在手術(shù)禁忌證或?qū)β樽硭幬锬褪堋?/p>

1.3 護(hù)理方法

本研究納入的宮頸癌患者，手術(shù)均由受過專業(yè)訓(xùn)練的高年資婦科腫瘤醫(yī)師完成，手術(shù)方式采用開腹廣泛性子宮切除術(shù)和腹腔鏡廣泛性子宮切除術(shù)。①術(shù)前護(hù)理干預(yù)。術(shù)前準(zhǔn)備工作。術(shù)前由護(hù)士提示患者完善B 超、心電圖、肝腎功能、血常規(guī)、大小便常規(guī)及凝血酶原測定等術(shù)前常規(guī)檢查。術(shù)前3 d 讓患者進(jìn)食無渣流食。術(shù)前12 h 禁食水，對(duì)患者行陰道沖洗及灌腸術(shù)前準(zhǔn)備。此外，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，開展個(gè)體健康教育，和患者構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系。②術(shù)中護(hù)理。關(guān)注各項(xiàng)指標(biāo)。護(hù)理人員時(shí)刻關(guān)注患者身體指標(biāo)，提供良好手術(shù)環(huán)境。要積極配合手術(shù)醫(yī)生的各項(xiàng)操作，確保患者術(shù)中安全。③術(shù)后護(hù)理干預(yù)。術(shù)后實(shí)時(shí)關(guān)注患者各項(xiàng)體征。術(shù)后患者返回病房平臥6 h，每隔30 min監(jiān)測患者的血壓、心率及呼吸情況。結(jié)合患者疼痛情況，注射止痛藥或使用鎮(zhèn)痛泵。術(shù)后心理護(hù)理。術(shù)后護(hù)理過程中與患者進(jìn)行溝通交流。放松訓(xùn)練。術(shù)后為了讓患者各項(xiàng)身體機(jī)能得到早日恢復(fù)，讓他們接受肌肉放松訓(xùn)練。每天1～2 次，出院后繼續(xù)堅(jiān)持、相互支持。安排疾病相同的患者住到同一間病房當(dāng)中，讓患者相互交流，分享經(jīng)驗(yàn)，給予適當(dāng)藥物治療。若患者有嚴(yán)重的抑郁、焦慮等情況，遵醫(yī)囑讓患者服用抗精神病的藥物。

1.4 觀察指標(biāo)

①術(shù)中指標(biāo)。手術(shù)麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中臟器粘連發(fā)生率。②術(shù)后指標(biāo)。包括術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、拔引流時(shí)間及拔尿管時(shí)間。③焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）評(píng)分、抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）評(píng)分。SAS SDS 評(píng)分中＜50 分表示無焦慮、抑郁，50～＜60 分表示輕度焦慮、抑郁；60～70 分為中 度焦慮、抑郁，＞70 分為重度焦慮、抑郁。④并發(fā)癥發(fā)生率。統(tǒng)計(jì)泌尿感染、切口感染、深靜脈血栓及發(fā)熱等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中指標(biāo)比較

兩組手術(shù)麻醉時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。觀察組術(shù)中出血量及術(shù)中臟器粘連發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)中指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組術(shù)中指標(biāo)比較（±s）

2.2 兩組術(shù)后自主行為能力恢復(fù)情況比較

兩組住院時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后引流時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。觀察組術(shù)后首次排便時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后自主行為能力恢復(fù)情況比較（d，±s）

表3 兩組術(shù)后自主行為能力恢復(fù)情況比較（d，±s）

2.3 兩組治療前后SDS、SAS 評(píng)分比較

治療前，兩組SDS、SAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，兩組SDS、SAS 評(píng)分低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后SDS、SAS 評(píng)分比較（分，±s）

表4 兩組治療前后SDS、SAS 評(píng)分比較（分，±s）

注 SDS：抑郁自評(píng)量表；SAS：焦慮自評(píng)量表

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

3.1 宮頸癌患者的手術(shù)方式

目前宮頸癌的診治多采用手術(shù)和放化療相結(jié)合的方法，其中最有效的是廣泛性子宮切除術(shù)[4]。然而，因該手術(shù)的創(chuàng)面較大，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的自主行為能力。21 世紀(jì)以來，微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后不留疤痕的優(yōu)點(diǎn)，得到廣泛應(yīng)用[5-6]。更多研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡和機(jī)器人輔助手術(shù)在各種良、惡性疾病的治療中取得了比傳統(tǒng)的開腹手術(shù)更好的效果[7-8]。最新的數(shù)據(jù)顯示，使用腹腔鏡手術(shù)可能會(huì)對(duì)宮頸癌患者的長期預(yù)后產(chǎn)生負(fù)面影響[9-11]。腹腔鏡術(shù)后的腫瘤局部復(fù)發(fā)率高于開腹廣泛性子宮切除術(shù)，嚴(yán)重影響了宮頸癌患者的術(shù)后生存情況[12]。

一項(xiàng)國內(nèi)研究報(bào)道了影響宮頸癌患者對(duì)手術(shù)方式選擇的偏好因素[13]。該項(xiàng)研究顯示，居住在城市地區(qū)的＜60 歲的患者更有可能接受腹腔鏡手術(shù)。在大容量醫(yī)院和腫瘤?？漆t(yī)院接受治療的宮頸癌患者則更傾向于接受開腹手術(shù)，原因可能是開腹手術(shù)對(duì)宮頸癌的病灶清除更徹底[14]，并且開腹手術(shù)中臨床醫(yī)生可以觸摸到淋巴結(jié)，便于進(jìn)行腹腔內(nèi)淋巴結(jié)清掃[15-16]。

3.2 腹腔鏡手術(shù)對(duì)宮頸癌患者自主行為能力的影響

宮頸癌患者接受手術(shù)后，術(shù)后疼痛與自主行為能力喪失可導(dǎo)致患者心理應(yīng)激，患者的依從性降低，不利于術(shù)后康復(fù)。

第一，傳統(tǒng)開腹手術(shù)?；颊咝枰惺艿膭?chuàng)傷比較大，不僅需要面臨著身體方面的疼痛，還要承擔(dān)精神方面的壓力[17]?；颊邥?huì)因?yàn)榍谐訉m，影響到他們的家庭、婚姻、工作等。還會(huì)在手術(shù)后產(chǎn)生抑郁、焦慮、自卑等心理，繼而影響到患者的術(shù)后心理狀態(tài)和生活質(zhì)量[18]。SDS 和SAS 評(píng)分分別用來評(píng)價(jià)患者的焦慮和抑郁情況?；颊咴诮邮苁中g(shù)治療后，發(fā)生改變的不僅是他們的身體指標(biāo)還有生理指標(biāo)[19-20]。所以在采用焦慮抑郁評(píng)分時(shí)，采用開放手術(shù)的患者得到的評(píng)分值也比較高。

第二，腹腔鏡手術(shù)方式。腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)中的一種，可以減少患者承擔(dān)的創(chuàng)傷，也會(huì)緩解患者的心理壓力?；颊咴诮邮芨骨荤R手術(shù)治療宮頸癌時(shí)，腹腔鏡可以讓鏡下組織放大5～7 倍，讓術(shù)中的視野變得更加開闊和清晰[21]。手術(shù)視野周圍組織的解剖與組織也都變得更清楚，便于對(duì)盆腔、腹腔臟器與腫瘤轉(zhuǎn)移情況有更全面地了解[22]。

宮頸癌治療當(dāng)中采取腹腔鏡手術(shù)需要操作者掌握更嫻熟的腹腔鏡操作技巧和牢固的解剖學(xué)知識(shí)[23]。實(shí)際操作要做到：第一，將閉孔淋巴結(jié)、髂外和骶前淋巴結(jié)切除時(shí)，避免傷害到患者的閉孔靜脈。第二，在清掃腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)時(shí)，需要采用超聲刀徹底凝固對(duì)應(yīng)切除的組織，避免不徹底止血導(dǎo)致更嚴(yán)重的出血情況。第三，適合采用超聲刀來對(duì)子宮韌帶進(jìn)行切割，若發(fā)現(xiàn)在手術(shù)當(dāng)中出現(xiàn)出血情況，要使用雙極電凝完成止血[24]。

一項(xiàng)國內(nèi)研究結(jié)果顯示，在宮頸癌患者中，腹腔鏡手術(shù)更易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，尤其是術(shù)中輸尿管損傷和輸尿管陰道瘺[25]。本研究今后將完善此方面的數(shù)據(jù)。

3.4 研究局限性

本研究存在以下局限性：①患者在選擇手術(shù)方式時(shí)，可能受到醫(yī)師操作困難，手術(shù)耗時(shí)長等影響；②護(hù)理人員可以適當(dāng)增加自主行為能力相關(guān)指標(biāo)的觀察與分析，進(jìn)一步完善宮頸癌患者術(shù)后自主行為能力恢復(fù)的影響因素分析；③本研究進(jìn)行觀察與分析的指標(biāo)有局限性，未考慮分析輸卵管切除及卵巢切除等其他手術(shù)帶來的影響，后續(xù)開展針對(duì)宮頸癌手術(shù)及護(hù)理方式的研究，以期觀察更有說服力的指標(biāo)。

綜上所述，開腹手術(shù)是影響術(shù)后患者排氣功能恢復(fù)的不利因素，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)開腹手術(shù)患者的護(hù)理，還要充分發(fā)揮腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用優(yōu)勢。