李淑娣, 陳欣菊, 劉江凱, 王 振, 段 飛, 袁卓雅, 梁 磊, 李素領(lǐng)
1 河南中醫(yī)藥大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院, 鄭州 450000; 2 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 脾胃肝膽科, 鄭州 450000
非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是以肝細(xì)胞脂肪過(guò)量堆積為病理特征的慢性肝病[1],全球患病率高達(dá)25.2%[2]。其發(fā)病機(jī)制尚不清楚,目前被廣泛認(rèn)可的是“多次打擊”學(xué)說(shuō),主要認(rèn)為其發(fā)病涉及胰島素抵抗、氧化應(yīng)激、脂質(zhì)代謝紊亂、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激及炎癥浸潤(rùn)等多種潛在途徑及損傷的相互作用[3],且目前尚無(wú)任何治療NAFLD的有效藥物獲批[4]。中藥虎杖為蓼科蓼屬多年生草本植物虎杖的干燥根莖和根,歸肝、膽經(jīng),具有活血散瘀、利濕退黃等功效。其主要化學(xué)成分包括以大黃素為代表的醌類(lèi),以白藜蘆醇、虎杖苷為代表的二苯乙烯類(lèi),以槲皮素為代表的黃酮類(lèi)及其他化合物4類(lèi)[5]。虎杖具有抗炎、抗氧化、調(diào)節(jié)代謝、改善微循環(huán)、肝保護(hù)、抗腫瘤等多種藥理活性[6]。近年來(lái)有大量研究[7-10]表明,虎杖活性成分可通過(guò)改善胰島素抵抗、抗氧化應(yīng)激、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、改善內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、減輕炎癥浸潤(rùn)等方面發(fā)揮對(duì)NAFLD的治療作用。本文重點(diǎn)梳理虎杖活性成分治療NAFLD的關(guān)鍵信號(hào)通路相關(guān)研究進(jìn)展,為進(jìn)一步闡明虎杖防治NAFLD的分子機(jī)制提供理論依據(jù),也為抗NAFLD藥物研發(fā)提供思路和參考。
1.1 Nrf2相關(guān)信號(hào)通路在NAFLD中的作用 Nrf2是一種氧化還原反應(yīng)性轉(zhuǎn)錄因子,調(diào)控一系列抗氧化蛋白表達(dá)。Keap1是Nrf2的負(fù)調(diào)節(jié)器,在生理狀態(tài)下,Nrf2多存在于胞漿中與Keap1結(jié)合,處于被抑制狀態(tài);當(dāng)受到機(jī)體內(nèi)氧化應(yīng)激信號(hào)刺激后,迅速與Keap1解離,以穩(wěn)態(tài)形式轉(zhuǎn)入細(xì)胞核中,啟動(dòng)抗氧化反應(yīng)元件,并與之結(jié)合啟動(dòng)下游多種基因的轉(zhuǎn)錄與翻譯,從而上調(diào)抗氧化物質(zhì)的表達(dá)。氧化應(yīng)激在NAFLD發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮關(guān)鍵作用,Nrf2作為機(jī)體抗氧化應(yīng)激的核心途徑之一,調(diào)控Ⅱ相解毒酶、抗氧化酶的表達(dá),清除超氧化物,發(fā)揮抗氧化損傷作用[11]。研究[12]發(fā)現(xiàn),Nrf2無(wú)效型小鼠相較于野生型小鼠肝甘油三酯升高,Nrf2的缺失加速了非酒精性脂肪性肝炎(NASH)的進(jìn)展。另有多項(xiàng)研究[13-14]表明,通過(guò)激活Nrf2通路可改善或抑制氧化應(yīng)激,改善NAFLD和NASH損傷,多種Nrf2通路激活劑在干預(yù)NAFLD的實(shí)驗(yàn)中已顯示出積極的效果,Nrf2被認(rèn)為是防治肝病的關(guān)鍵治療靶點(diǎn)。以上研究表明,Nrf2相關(guān)信號(hào)通路與NAFLD的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。
1.2 虎杖活性成分在NAFLD中調(diào)節(jié)Nrf2相關(guān)信號(hào)通路的機(jī)制 氧化應(yīng)激是指細(xì)胞呼吸利用氧產(chǎn)生能量形成三磷酸腺苷時(shí),氧衍生的自由基或ROS的產(chǎn)生及其作用超過(guò)對(duì)其防御或解毒的能力, 這種細(xì)胞氧化還原失調(diào)的狀態(tài)被稱(chēng)為氧化應(yīng)激[15]。槲皮素屬虎杖中活性較高的黃酮類(lèi)成分具有很強(qiáng)的抗氧化活性,能夠有效減輕肝氧化應(yīng)激[16]。Panchal等[17]研究發(fā)現(xiàn),槲皮素可使Nrf2表達(dá)顯著升高,而上調(diào)血紅素氧合酶1(heme oxygenase-1,HO-1)、肉堿?;D(zhuǎn)移酶(carnitine palmitoyltransferase 1,CPT1)的表達(dá),發(fā)揮抗炎、降低氧化應(yīng)激、調(diào)節(jié)脂肪酸氧化作用?;⒄溶帐菑幕⒄雀蟹蛛x出的天然二苯乙烯類(lèi)化合物,具有抗氧化、抗炎、改善微循環(huán)等多種藥理活性[18]。吉秋霞等[7]發(fā)現(xiàn)虎杖苷能夠抑制肝臟炎性因子TNFα和IL-6水平,促進(jìn)Nrf2入核表達(dá),從而提升抗氧化酶活性,減輕肝氧化應(yīng)激。徐志廣等[8]研究發(fā)現(xiàn),高劑量虎杖苷可降低大鼠的血清TNFα、IL-1β、IL-6以及肝組織脂質(zhì)過(guò)氧化終產(chǎn)物丙二醇(MDA)水平,增加肝組織超氧化物歧化酶(SOD)活性,虎杖苷可通過(guò)激活Nrf2/HO-1信號(hào)通路,抑制肝臟炎癥及氧化損傷。以上研究提示,虎杖活性成分可通過(guò)Nrf2相關(guān)信號(hào)通路降低炎癥反應(yīng)、抗氧化應(yīng)激而發(fā)揮治療NAFLD的作用(表1)。
表1 虎杖活性成分調(diào)節(jié)Nrf2通路作用于NAFLD的效應(yīng)路徑
2.1 AMPK相關(guān)信號(hào)通路在NAFLD中的作用 AMPK被稱(chēng)為“細(xì)胞能量平衡的感受器”,是體內(nèi)不可缺少的蛋白激酶,參與多種代謝過(guò)程,是細(xì)胞內(nèi)調(diào)節(jié)糖、脂代謝的關(guān)鍵分子[19]。AMPK參與炎癥信號(hào)通路的調(diào)節(jié),被認(rèn)為是NAFLD的潛在治療靶點(diǎn)[20],是改變代謝通路的關(guān)鍵能量傳感器[21]。研究[22]表明,AMPK活化后可通過(guò)抑制增加脂肪酸氧化、肝臟中脂肪生成和促進(jìn)脂肪組織中線粒體功能完整性這3種途徑減輕NAFLD的損傷。另有研究[23]發(fā)現(xiàn),激活A(yù)MPK/mTOR介導(dǎo)的自噬亦是NAFLD重要的保護(hù)機(jī)制,當(dāng)AMPK/mTOR介導(dǎo)的自噬水平顯著提升時(shí),肝毒性可得到緩解,激活A(yù)MPK/mTOR介導(dǎo)的自噬是一種新興的NAFLD治療方法。以上研究表明,AMPK相關(guān)信號(hào)通路與NAFLD密切相關(guān)。
2.2 虎杖活性成分在NAFLD中調(diào)節(jié)AMPK相關(guān)信號(hào)通路的機(jī)制 固醇調(diào)節(jié)元件結(jié)合蛋白1c(SREBP-1c)作為AMPK信號(hào)分子的下游蛋白,直接參與調(diào)控葡萄糖代謝、脂肪酸和甘油三酯合成相關(guān)酶基因的表達(dá)[24]。大黃素是虎杖中主要的蒽醌類(lèi)成分,具有抗炎、改善微循環(huán)、保護(hù)肝腎、抗癌等藥理活性[25]。大黃素可上調(diào)AMPK抑制SREBP-1c及其下游脂肪酸合成相關(guān)蛋白的表達(dá),減少肝脂質(zhì)生成和蓄積,并產(chǎn)生抗氧化應(yīng)激損傷的作用[26]。胰島素抵抗為NAFLD的首次打擊,在NAFLD的發(fā)病過(guò)程中發(fā)揮重要作用。脂聯(lián)素是脂肪細(xì)胞因子中與胰島素抵抗關(guān)系最緊密的一個(gè)特異性細(xì)胞因子,是參與胰島素抵抗的重要因素,可增強(qiáng)脂肪細(xì)胞的胰島素信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)[27-28]。大黃素不僅可激活A(yù)MPK,提升脂聯(lián)素及其受體的表達(dá),提高胰島素的敏感性[29];亦可激活A(yù)MPK調(diào)控的脂聯(lián)素促進(jìn)AMPKα的磷酸化、提高酶活性,從而激活A(yù)MPKα下游的過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體α(PPARα)、SREBP-1c及其靶基因,增強(qiáng)肝細(xì)胞脂氧化作用,抑制脂肪酸合成和轉(zhuǎn)運(yùn),減少肝脂聚積[22]。體外研究[30]發(fā)現(xiàn),25 μmol/L大黃素作用24 h后,可抑制分化成熟的肌小管細(xì)胞和脂質(zhì)細(xì)胞的氧消耗量,激活A(yù)MPK信號(hào)通路,增加脂質(zhì)細(xì)胞的糖酵解水平,增加葡萄糖消耗量,改善葡萄糖的代謝。以上研究提示,虎杖活性成分可通過(guò)調(diào)節(jié)AMPK相關(guān)信號(hào)通路在NAFLD的脂質(zhì)代謝、葡萄糖代謝、胰島素抵抗等過(guò)程中發(fā)揮重要作用(表2)。
表2 虎杖活性成分調(diào)節(jié)AMPK通路作用于NAFLD的效應(yīng)路徑Table 2 Active ingredients of Polygonum cuspidatumregulates the pathway of AMPK pathway on NAFLD
3.1 NF-κB相關(guān)信號(hào)通路在NAFLD中的作用 NF-κB作為一種重要的基因轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子,具有多向調(diào)節(jié)功能,可與多種啟動(dòng)子結(jié)合,參與調(diào)控多種炎癥基因、黏附分子和蛋白酶基因的表達(dá)[31]。NF-κB的上游分子多種因素激活后,使IκB磷酸化并降解,從而釋放并激活NF-κB,激活的NF-κB移入核內(nèi)結(jié)合到相關(guān)基因的NF-κB受體上,調(diào)控與炎癥、細(xì)胞增殖及凋亡等相關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄[32]。NF-κB通路已被證實(shí)是炎癥反應(yīng)和細(xì)胞免疫中的重要通路之一,對(duì)肝臟的炎癥、氧化應(yīng)激、肝細(xì)胞凋亡和再發(fā)生、肝纖維化的過(guò)程發(fā)揮著重要的作用[33]。以上研究提示,NF-κB相關(guān)信號(hào)通路與NAFLD在多方面密切相關(guān)。
3.2 虎杖活性成分在NAFLD中調(diào)節(jié)NF-κB相關(guān)信號(hào)通路的機(jī)制 脂多糖(lipopolysaccharide,LPS),也稱(chēng)為內(nèi)毒素,引發(fā)的慢性低度炎癥被認(rèn)為是NAFLD進(jìn)展的關(guān)鍵因素。張蓉等[34]發(fā)現(xiàn)50 μmol/L大黃素作用4 h可抑制LPS過(guò)多引起的肌小管細(xì)胞和脂質(zhì)細(xì)胞中NF-κB通路的表達(dá),抑制炎癥因子IL-6、TNFα的分泌,減輕炎癥反應(yīng),改善胰島素抵抗。研究[35]發(fā)現(xiàn),大黃素可能通過(guò)抑制NF-κB活化,阻斷LPS損傷信號(hào)途徑的傳導(dǎo),從而減緩NAFLD的病理進(jìn)程。白藜蘆醇是虎杖中非黃酮類(lèi)多酚化合物,具有抗氧化、抗炎、抗腫瘤、抗老化等功效[36]。研究[37]證實(shí),白藜蘆醇通過(guò)抑制NF-κB炎癥通路,減少TNFα、IL-6和IL-1β mRNA的轉(zhuǎn)錄,從而減少促炎因子TNFα、IL-6和IL-1β的表達(dá),干預(yù)了NAFLD發(fā)生發(fā)展重要環(huán)節(jié)中的炎癥反應(yīng)。以上研究表明,虎杖活性成分通過(guò)調(diào)節(jié)NF-κB相關(guān)信號(hào)通路從減少炎癥反應(yīng)、改善胰島素抵抗等方面作用于NAFLD(表3)。
表3 虎杖活性成分調(diào)節(jié)NF-κB通路作用于NAFLD的效應(yīng)路徑Table 3 Active ingredients of Polygonum cuspidatumregulates the pathway of NF-κB pathway on NAFLD
4.1 SIRT1相關(guān)信號(hào)通路在研究NAFLD中的作用 沉默信息調(diào)節(jié)因子(Sirtuin)是一組高度保守的煙酰胺腺嘌呤二核苷酸依賴(lài)性組蛋白和蛋白質(zhì)脫乙酰酶和ADP-核糖基轉(zhuǎn)移,SIRT1屬于Sirtuin家族的一員,其活性受NAD水平與AMPK活性的調(diào)節(jié),可以使一系列蛋白發(fā)生去乙?;瑢?duì)蛋白的下游信號(hào)分子進(jìn)行調(diào)節(jié),參與能量代謝﹑細(xì)胞生存、衰老及凋亡[38]。SIRT1是肝脂質(zhì)代謝、氧化應(yīng)激和炎性反應(yīng)的重要調(diào)節(jié)因子,可介導(dǎo)與NAFLD發(fā)生機(jī)制密切相關(guān)的胰島素抵抗、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、脂質(zhì)過(guò)氧化等過(guò)程,而改善NAFLD/NASH的損傷[39]。研究[40]表明,SIRT1可通過(guò)脂肪合成、脂肪代謝和膽固醇代謝3個(gè)方面在NAFLD脂質(zhì)代謝過(guò)程中發(fā)揮作用。以上研究表明,SIRT1相關(guān)信號(hào)通路與NAFLD發(fā)生機(jī)制中的脂質(zhì)代謝、氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng)、胰島素抵抗、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激等多方面密切相關(guān)。
4.2 虎杖活性成分在NAFLD中調(diào)節(jié)SIRT1相關(guān)信號(hào)通路的機(jī)制 脂代謝紊亂所導(dǎo)致的脂肪異位沉積是造成NAFLD的重要原因之一。研究[41]發(fā)現(xiàn),白藜蘆醇能夠在肝臟和脂肪組織中通過(guò)SIRT1促進(jìn)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激蛋白ATF6的去乙?;褪Щ罨?,上調(diào)SIRT1的轉(zhuǎn)錄水平,減少脂滴在肝臟中的蓄積。研究[42]顯示,大黃素可通過(guò)促進(jìn)SIRT1表達(dá),進(jìn)而促進(jìn)脂肪細(xì)胞對(duì)葡萄糖的吸收,改善脂肪細(xì)胞糖代謝。白藜蘆醇作為SIRT1的激活劑能夠通過(guò)SIRT1介導(dǎo)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑改善NAFLD[9]。研究[43]表明,白藜蘆醇能夠通過(guò)激活SIRT1/腺苷酸活化蛋白激酶信號(hào)通路參與細(xì)胞的抗氧化反應(yīng)。Ding等[44]研究發(fā)現(xiàn),白藜蘆醇可調(diào)節(jié)SIRT1自噬途徑及其下游的進(jìn)程,減輕內(nèi)質(zhì)網(wǎng)壓力、調(diào)節(jié)肝脂質(zhì)代謝。以上研究表明,虎杖活性成分可通過(guò)SIRT1相關(guān)信號(hào)通路從調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、改善內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激等途徑在NAFLD中發(fā)揮作用(表4)。
表4 虎杖活性成分調(diào)節(jié)SIRT1通路作用于NAFLD的效應(yīng)路徑Table 4 Active ingredients of Polygonum cuspidatumregulates the pathway of SIRT1 pathway on NAFLD
5.1 PPARα相關(guān)信號(hào)通路在研究NAFLD中的作用 PPARα是一種配體誘導(dǎo)的轉(zhuǎn)錄因子,屬于核受體超家族,在能量代謝、肝功能、炎癥、細(xì)胞周期改變中起關(guān)鍵作用[45]。脂肪酸生成和β-氧化是脂質(zhì)代謝的2個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié),PPARα在2個(gè)環(huán)節(jié)均發(fā)揮重要作用[46-47]。一方面PPARα可通過(guò)調(diào)控SREBP-1c表達(dá),通過(guò)抑制多種脂肪酸從頭合成基因的表達(dá),抑制肝甘油三酯的合成;另一方面PPARα活化后,會(huì)催化β-氧化的限速酶,加速脂肪酸氧化。研究[48]表明,在Kupffer細(xì)胞向M1型極化過(guò)程中因受到PPARα的調(diào)控影響,可進(jìn)一步改善肝細(xì)胞脂肪變性,降低局部炎癥反應(yīng)。Yu等[49]研究提示,PPARα激動(dòng)劑可作為潛在治療NAFLD的方法。以上研究表明,PPARα相關(guān)信號(hào)通路與NAFLD中脂質(zhì)代謝、炎癥反應(yīng)等方面密切相關(guān)。
5.2 虎杖活性成分在NAFLD中調(diào)節(jié)PPARα相關(guān)信號(hào)通路的機(jī)制 陳劍明等[50]研究證實(shí),虎杖苷可增強(qiáng)脂質(zhì)代謝關(guān)鍵酶PPARα的合成,改善脂質(zhì)代謝障礙,減少脂質(zhì)異位沉積,改善機(jī)體氧化應(yīng)激狀態(tài)。吉秋霞等[7]研究顯示,虎杖苷可使肝臟中FASN和SCD1蛋白表達(dá)顯著下降,上調(diào)PPARα和肉堿棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶1蛋白水平,而發(fā)揮調(diào)節(jié)脂肪酸的新生脂肪生成和β-氧化的作用,減輕血脂異常和肝脂肪變性。研究[10]發(fā)現(xiàn),白藜蘆醇可通過(guò)PPARα途徑改善脂質(zhì)代謝和氧化還原穩(wěn)態(tài),影響NAFLD的發(fā)生發(fā)展。以上研究表明,虎杖活性成分可通過(guò)PPARα相關(guān)信號(hào)通路從改善脂質(zhì)代謝、氧化應(yīng)激等方面在NAFLD中發(fā)揮作用(表5)。
表5 虎杖活性成分調(diào)節(jié)PPARα通路作用于NAFLD的效應(yīng)路徑Table 5 Active ingredients of Polygonum cuspidatumregulates the pathway of PPARα pathway on NAFLD
信號(hào)通路是指當(dāng)細(xì)胞要發(fā)生某種反應(yīng)時(shí),信號(hào)從細(xì)胞外到細(xì)胞內(nèi)傳遞了一種信息,是將細(xì)胞外的分子信號(hào)經(jīng)細(xì)胞膜傳入細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮效應(yīng)的一系列酶促反應(yīng)通路。在應(yīng)用虎杖活性成分治療NAFLD的相關(guān)通路中,NF-κB是由SIRT1介導(dǎo)的細(xì)胞應(yīng)激反應(yīng)的轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子,SIRT1能夠促進(jìn)p65/p50復(fù)合物結(jié)合,使NF-κB轉(zhuǎn)錄活性失活,抑制其促炎靶基因的表達(dá)[51]。SIRT1是AMPK的下游調(diào)節(jié)蛋白,可通過(guò)絲氨酸-蘇氨酸激酶11介導(dǎo)AMPK,增強(qiáng)AMPK的磷酸化,調(diào)控脂質(zhì)代謝[43]。AMPK激活可增加脂聯(lián)素的表達(dá),從而激活A(yù)MPKα下游的PPARα,增強(qiáng)肝細(xì)胞脂氧化作用[22]。Nrf2可通過(guò)下調(diào)PPARα、PPARγ的表達(dá)調(diào)控脂質(zhì)代謝,發(fā)揮對(duì)肝臟的保護(hù)作用[52]。Nrf2可通過(guò)轉(zhuǎn)錄抗氧化劑和相關(guān)下游靶基因,下調(diào)IL-1、TNFα等促炎因子,減少NF-κB上游激活因子,而下調(diào)NF-κB表達(dá)[8],共同調(diào)控炎癥反應(yīng)。由此可見(jiàn),細(xì)胞傳導(dǎo)通路之間是一個(gè)復(fù)雜的相互作用網(wǎng)絡(luò),虎杖的多成分通過(guò)特定的細(xì)胞信息作用于多種靶細(xì)胞,對(duì)應(yīng)不同靶細(xì)胞的受體結(jié)合,激活不同的信號(hào)傳導(dǎo)通路,發(fā)揮相互協(xié)同或相互拮抗作用機(jī)制,形成相互作用網(wǎng)絡(luò),顯示出從多靶點(diǎn)、多途徑、多層次相互作用的機(jī)制特點(diǎn)(圖1)。
圖1 虎杖活性成分治療NAFLD的細(xì)胞信號(hào)通路機(jī)制Figure 1 Mechanism of cell signaling pathway in treatment of NAFLD by active ingredients of Polygonum cuspidatum
本研究通過(guò)對(duì)虎杖活性成分治療NAFLD機(jī)制中所涉及到的細(xì)胞信號(hào)通路予以梳理,發(fā)現(xiàn)虎杖活性成分可通過(guò)調(diào)控Nrf2、AMPK、NF-κB、SIRT1和PPARα等多條相關(guān)信號(hào)通路,發(fā)揮改善胰島素抵抗、抗氧化應(yīng)激、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、改善內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、減輕炎癥浸潤(rùn)等作用,達(dá)到防治NAFLD的目的,顯示出多成分、多靶點(diǎn)、多途徑相互作用的機(jī)制特點(diǎn)。
目前,虎杖在NAFLD的治療方面取得一定的進(jìn)展,但虎杖治療NAFLD所涉及的信號(hào)通路的相關(guān)研究還存在一些局限性:(1)多數(shù)研究集中在對(duì)虎杖治療NAFLD的經(jīng)典通路探討,還可挖掘其他重要的信號(hào)通路。(2)研究所構(gòu)建的動(dòng)物模型比較單一,多屬高脂飲食誘導(dǎo)的模型,可從NAFLD不同發(fā)病機(jī)制開(kāi)展模型構(gòu)建。(3)相關(guān)信號(hào)通路的相互聯(lián)系作用機(jī)制研究較少且不深入,可深入剖析探索相關(guān)通路間的作用機(jī)制。NAFLD發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,其疾病譜包括非酒精性肝脂肪變、NASH、肝硬化和肝細(xì)胞癌??蓪⑼返南嗷フ{(diào)節(jié)、相互拮抗或抑制的作用機(jī)制與預(yù)防NAFLD疾病譜的進(jìn)展相聯(lián)系,達(dá)到更優(yōu)的防治效果。因此,研究相關(guān)信號(hào)通路之間的聯(lián)系機(jī)制,更好的發(fā)揮中藥多成分、多靶點(diǎn)、多途徑、多層次的優(yōu)勢(shì),為虎杖治療NAFLD提供強(qiáng)有力的支撐依據(jù)及新的思路將是日后的研究重點(diǎn)。
利益沖突聲明:所有作者均聲明不存在利益沖突。
作者貢獻(xiàn)聲明:李淑娣負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì),資料分析;陳欣菊、劉江凱、王振、段飛負(fù)責(zé)修改論文;袁卓雅、梁磊負(fù)責(zé)歸納總結(jié)文獻(xiàn)資料;李素領(lǐng)負(fù)責(zé)擬定寫(xiě)作思路,指導(dǎo)撰寫(xiě)文章并最后定稿。