任少雄， 梁 澤， 韓景釗， 脫紅芳， 彭彥輝

1 河北醫(yī)科大學 研究生學院， 石家莊 050017； 2 河北省人民醫(yī)院 肝膽胰脾外科， 石家莊 050051

膽囊穿孔是臨床上較為危重且少見的一種疾病，Niemeier膽囊穿孔[1]分為以下三型：Ⅰ型為急性膽囊穿孔，膽汁外滲至腹腔，造成彌漫性腹膜炎；Ⅱ型為亞急性膽囊穿孔，形成膽囊周圍膿腫，表現(xiàn)為局部腹膜刺激癥；Ⅲ型為慢性膽囊穿孔，長時間的炎癥，造成膽囊與周圍臟器之間形成內(nèi)漏。膽囊穿孔致肝膿腫在臨床上較為罕見，臨床表現(xiàn)不典型，容易誤診及漏診[2]，其治療尚無規(guī)范可循?，F(xiàn)將本院收治3例Ⅱ型膽囊穿孔致肝膿腫并文獻回顧報告如下，以期提高收治水平。

1 病例資料

病例1：患者男性，72歲，因“間斷性上腹痛2個月，加重1天”于2020年10月4日入院。既往心律不齊病史6年。查體：右上腹壓痛，Murphy征陽性。血液分析：白細胞計數(shù)8.81×109/L，中性粒細胞百分比77.6%；肝功能：ALT 50.7 U/L，AST 32.9 U/L；腫瘤標志物:CA19-9 107.2 U/mL；CA125 54.55 U/mL。超聲示膽囊多發(fā)結(jié)石。腹部CT示膽囊周圍脂肪間隙模糊，侵及肝臟(圖1a)。腹部MR：膽囊炎侵及臨近肝實質(zhì)(圖1b)。

抗感染治療后，患者癥狀明顯減輕。心電圖示“頻發(fā)室性早搏、室內(nèi)傳導延遲”，心內(nèi)科評估此時手術風險較高，加用美西律150 mg，3次/d，控制早搏。復查炎癥指標良好，給予出院。2個月后患者復查腹部CT及MR提示炎癥較前消退(圖1c、d)。腫瘤標志物CA19-9：19.63 U/mL，CA125：14.9 U/mL，較前明顯下降。

心內(nèi)科評估后于2021年1月11日行手術治療。術中見膽囊底與肝臟相連處一腫塊，直徑約4 cm。膽囊周圍包裹性粘連，與肝臟分界不清，與術前MR相符。膽囊前后三角解剖不清，為避免損傷肝總管，縱行切開膽囊前壁，可見直徑約1.8cm黃褐色結(jié)石1枚，取出結(jié)石，于膽囊頸部橫斷膽囊，應用超聲刀順行將膽囊自肝床上分離，見膽囊壁破潰入肝臟，形成肝膿腫，內(nèi)有數(shù)枚結(jié)石(圖2)，取凈結(jié)石，沖洗膿腔，應用4-0可吸收線縫合膽囊管開口。查看紗布黃染，考慮迷走膽管漏，應用4-0可吸收線縫合。出血約100 mL，未輸血。術畢解剖膽囊，見膽囊壁厚約8 mm，膽囊內(nèi)多發(fā)結(jié)石。術后出現(xiàn)膽漏，保持腹腔引流通暢，每日引流約40 mL淡黃色液體，10天后逐漸減少，給予出院。2周后拔管。

注：a，第一次肝臟CT；b，第一次肝臟MR；c，第二次肝臟CT；d，第二次肝臟MR。

病例2：患者男性，60歲，因“上腹部持續(xù)隱痛1周”于2020年11月3日入院。既往發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10年。查體：急性病容，鞏膜及皮膚顏色正常,腹部體征陰性。血液分析：白細胞計數(shù)10.89×109/L，中性粒細胞百分比83.5%；降鈣素原0.873 ng/mL；肝功能：ALT 58.4 U/L，AST 60.3 U/L。超聲示：膽囊結(jié)石膽囊炎，膽囊穿孔可能。腹部CT：膽囊穿孔，破入肝臟(圖3a)。給予抗生素治療，復查炎癥指標不高，體溫36.5 ℃，患者不適癥狀消失，辦理出院。

4個月后患者再次入院進行手術治療。復查CT示：肝膿腫范圍較前縮小，炎癥消退(圖3b)。

于2021年3月25日行手術治療，術中見膽囊被網(wǎng)膜、結(jié)腸肝區(qū)及胃竇十二指腸包裹性粘連，膽囊及三角區(qū)冰凍樣粘連，膽囊周圍可見白色稀薄膿液，吸引器吸凈膿液。膽囊管及動脈可吸收夾及塑料夾處理后剪斷。超聲刀順行切除膽囊，壁厚6 mm。查看膽囊可見膽囊壁一穿孔，直徑約0.3 cm。膽囊床滲血，電凝止血。出血20 mL。術后9天出院。

病例3：患者男性，38歲。因“間斷性上腹部疼痛4天”于2018年10月19日入院。查體：急性病容，右上腹壓痛，Murphy征陽性，聽診腸鳴音減弱。血液分析：白細胞計數(shù)23.48×109/L，中性粒細胞百分比93.8%；降鈣素原1.77 ng/mL；C反應蛋白338.59 mg/L；肝功能：TBil 26.4 μmol/L,ALT 29 U/L，AST34.4 U/L。入院后超聲未見膽囊穿孔，給予抗生素治療，腹痛癥狀不好轉(zhuǎn)，逐漸加重，查腹部CT：膽囊底局部欠連續(xù)，與肝臟邊緣分界不清，鄰近肝內(nèi)可見柱狀低密度影似與膽囊底相通，考慮膽囊穿孔(圖4a)?；颊弑Ｊ刂委熜Ч芳?，體溫最高達38.9 ℃，血液分析：白細胞計數(shù)24.93×109/L，中性粒細胞百分比88.8%，降鈣素原0.47 ng/mL；肝功能：ALT 69.4 U/L，AST174.3 U/L。于2018年10月26日行經(jīng)皮肝膽囊穿刺術，同時給予抗生素，患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，體溫控制平穩(wěn)，復查腹部CT示引流管位置良好(圖4b)，辦理出院。

1個月后返院復查，引流管已近1周無引流液，腹部CT示局部炎癥較前明顯減輕(圖4c)，于2018年1月5日行手術治療。術中可見肝臟臟面與網(wǎng)膜粘連，膽囊萎縮，壁厚，鉗夾困難，膽囊大部分被網(wǎng)膜包裹性粘連，三角區(qū)有索狀粘連。仔細分離膽囊三角，應用可吸收夾及塑料夾處理膽囊管及膽囊動脈后，順行切除膽囊。術中出血20 mL。術后6天出院。

注：a，第一次入院肝臟CT；b，行膽囊穿刺后肝臟CT；c，手術治療前 肝臟CT。

2 討論

膽囊穿孔為急性膽囊炎的并發(fā)癥之一，本文3個病例均為結(jié)石性膽囊炎所致，其發(fā)生機制為膽囊壁缺血壞疽穿孔，化膿膽汁因腹膜的防御作用聚集于膽囊床，膽囊床無腹膜覆蓋，與肝臟之間充滿疏松結(jié)締組織，膿腫向肝內(nèi)侵蝕形成肝膿腫[3]。膽囊穿孔的發(fā)生率為2%～10%[4]，進展成為肝內(nèi)膿腫則更為少見，危險程度高，死亡率為5.6%[5]。

膽囊穿孔臨床往往表現(xiàn)急性膽囊炎的癥狀，患者多有數(shù)年膽囊結(jié)石病史。結(jié)石嵌頓于膽囊頸管處，類似伐門作用，允許膽汁進入膽囊，不允許膽汁排出，造成膽囊內(nèi)壓持續(xù)升高[5]，進而穿孔。老年人痛覺遲鈍，癥狀及體征均不典型,易導致誤診[6]。有報道[2]患者會出現(xiàn)黃疸，本研究患者3的TBil也有輕度升高，其機理為肝膿腫形成膿栓堵塞膽管。確診依賴于影像學檢查。B超具有簡潔迅速的特點，但對于肝膿腫的診斷價值較低[7]，不易與肝臟腫物、膽囊腫物鑒別，膽囊壁缺損(“孔征”)是膽囊穿孔唯一的可靠標志[8]。超聲造影可連續(xù)、動態(tài)、實時監(jiān)測病變或腫物的血流狀態(tài)，動脈期早期可看到“高回聲線”，這種“高回聲線”上的膽囊壁缺損，對于診斷膽囊穿孔有著較高的意義[9]。CT可觀察到膽囊周圍炎癥滲出及肝臟占位，對于疾病診斷較B超更有價值。對于行CT檢查仍難以與膽囊癌相區(qū)別的病例，建議行肝臟核磁檢查，其對于組織鑒別較CT更具有優(yōu)勢[10]。膽囊癌侵犯肝臟在核磁上有以下特征[11]：(1)膽囊癌的MRI掃描多表現(xiàn)為T1WI稍低或低信號，T2WI不均勻高信號，增強掃描可見膽囊內(nèi)、膽囊壁強化軟組織信號；(2)增厚的膽囊壁與肝臟的脂肪界面消失和/或局部形成腫塊。膽囊炎穿孔致肝膿腫，腔內(nèi)膿液及結(jié)石影多為低信號，無增強跡象。并且經(jīng)過抗生素治療，患者腫瘤標志物能夠迅速下降，也是排除惡性疾病的參考指標。

通過Pubmed檢索近15年膽囊穿孔致肝內(nèi)膿腫病例(表1)，發(fā)現(xiàn)治療方案主要有以下幾種。(1)早期手術：開腹膽囊全切或次全切除、腹腔鏡下膽囊全切或次全切除術、嘗試腹腔鏡手術失敗后中轉(zhuǎn)開腹；(2)經(jīng)皮肝膽囊穿刺后擇期行LC；(3)ERCP下行膽囊管支架置入，術后擇期LC；(4)僅行經(jīng)皮肝膽囊穿刺或ERCP下膽囊管支架置入術：此種治療方案未徹底解決病灶，主要針對不能耐受全麻和預期生存期較短患者。

表1 膽囊穿孔致肝膿腫診療匯總Table 1 Summary of diagnosis and treatment of liver abscess caused by gallbladder perforation

早期手術具有較高風險，中轉(zhuǎn)開腹或膽管損傷風險較高[1]，面對急性炎癥，膽囊三角難以解剖，安全視角[23]無法保證，術者多會選擇中轉(zhuǎn)開腹或者膽囊次全切除[17,21]，即使中轉(zhuǎn)開腹后仍有選擇膽囊次全切除或膽囊大部分切除的情況。早期手術僅限于有豐富經(jīng)驗的醫(yī)療中心開展，并且盡量在72 h內(nèi)，牢固粘連形成以前進行，術中不勉強全切膽囊，不強行解剖膽囊三角，膽囊大部分切除或次全切除是理想的備選方案[24]。如果操作風險高，適時中轉(zhuǎn)開腹。如果>72 h，建議擇期手術。

延期手術則較為安全，本研究全部采用延期腹腔鏡微創(chuàng)治療，均取得滿意療效。通過保守或膽囊穿刺治療，度過重炎癥期。對于膽囊穿孔致肝膿腫，在密切觀察病情的基礎上可首選抗生素保守治療，若患者體溫及炎癥指標控制不佳，或影像學檢查提示肝膿腫有進展，則行經(jīng)皮肝膽囊穿刺，作為通向擇期手術的橋梁[25]，膽囊穿刺后至少4～8周再行腹腔鏡膽囊切除。若患者體溫控制良好，影像學檢查顯示炎癥未進一步進展，則無需行穿刺治療，經(jīng)皮肝膿腫穿刺有著其自身的風險，比如瘺管形成、出血、穿刺管移位及患者不適等[5]。二次手術時間推薦為4～8周后。含有膽囊結(jié)石的膿腫需要手術時切開取石，小的膿腫往往可以被局限吸收，或者部分吸收，由正常肝組織替代。病例2間隔時間長達16周，是因為2021年新型冠狀肺炎病毒疫情，疫情期間電話隨訪，未出現(xiàn)腹部不適。雖然Krishnamurthy等[26]研究指出，對于膽囊穿孔早期手術可以保證安全，但是該研究并未對Ⅱ型膽囊穿孔致肝膿腫的情況進行獨立分析。對于Ⅲ型慢性膽囊穿孔已形成內(nèi)瘺者，延期手術并無獲益可能；對于Ⅰ型急性膽囊穿孔造成彌漫性腹膜炎患者，延期手術耽誤治療時機。對于Ⅱ型膽囊穿孔，炎癥較為局限，延期手術可以降低誤傷膽管及中轉(zhuǎn)開腹率，以時間換得安全。

對于精神失常、行為不自知患者，ERCP放置支架相較于經(jīng)皮肝膽囊穿刺，有避免患者誤將穿刺管拔出、方便生活的優(yōu)勢[5]。Kang等[12]和Williams等[5]嘗試膽囊管內(nèi)支架引流成功，并取得滿意效果，為臨床醫(yī)師提供了治療新思路，但是需要在有豐富經(jīng)驗的內(nèi)鏡中心進行。

倫理學聲明：本報告均已獲得患者知情同意。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：任少雄負責資料分析，撰寫論文；梁澤、韓景釗負責課題設計，參與收集數(shù)據(jù)；脫紅芳負責修改論文，擬定寫作思路；彭彥輝負責指導撰寫文章并最后定稿。