楊懷龍， 鐘唐力

1 四川綿陽四〇四醫(yī)院(川北醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院) 影像科， 四川 綿陽 621000；2 四川綿陽市中心醫(yī)院 放射科，四川 綿陽 621000

原發(fā)性肝癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，按照腫瘤類型可將原發(fā)性肝癌分為三類：肝細(xì)胞癌(HCC)、膽管細(xì)胞癌以及混合型肝癌，其中大部分患者為HCC[1-2]。經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)是目前臨床應(yīng)用較為廣泛的一種局部治療方法，TACE被公認(rèn)為中晚期肝癌非手術(shù)療法的首選[3]。而TACE治療成功的關(guān)鍵在于充分了解肝內(nèi)腫瘤病灶數(shù)目與位置關(guān)系，腫瘤的供血情況及供血?jiǎng)用}的走行，此外，肝內(nèi)腫瘤病灶內(nèi)碘化油的沉積情況對(duì)于患者的臨床預(yù)后具有重要意義，且盡可能多地發(fā)現(xiàn)隱匿病灶而實(shí)施超選擇插管也是提高TACE療效的關(guān)鍵[4-5]。但是，傳統(tǒng)血管造影(DSA)技術(shù)僅能提供二維圖像，對(duì)于一些乏血供的隱匿病灶或走行迂曲的供血血管較難鑒別，因此在介入治療中，為了尋找供血?jiǎng)用}，常采取多次超選擇性插管，依次進(jìn)行造影證實(shí)，不僅增加了曝光劑量，同時(shí)容易導(dǎo)致血管損傷[6-7]。

DynaCT是近年來推出的一種新技術(shù)，可以在傳統(tǒng)二維成像的基礎(chǔ)上進(jìn)行三維成像，同時(shí)DynaCT可以獲得多平面重建影像，也可以進(jìn)行容積和彩色容積重建[8]。通過對(duì)患者血管的三維重建技術(shù)，可以促使腫瘤供血血管顯示更加清晰，使傳統(tǒng)DSA不能顯示的腫瘤影像清晰的顯示出來，從而大大提高TACE術(shù)中對(duì)隱匿微小病灶的顯影[9]。但是由于該技術(shù)目前尚處于前期階段，還需要更多的臨床研究以證實(shí)其應(yīng)用的可靠性和安全性。本研究旨在探討DynaCT在肝癌患者實(shí)施TACE手術(shù)治療中的指導(dǎo)作用，及其對(duì)治療效果評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2017年5月—2019年5月在川北醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院就診的原發(fā)性肝癌患者73例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為觀察組(n=38)和對(duì)照組(n=35)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合原發(fā)性肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)肝穿刺病理確診，且經(jīng)商議患者同意采取TACE治療；(2)門靜脈主干及門靜脈各級(jí)分支均為未形成明顯的靜脈癌栓；(3)巴塞羅那(BCLC)分期為B或C期，肝功能Child-Pugh分級(jí)為A或B級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙患者；(2)有股動(dòng)脈穿刺禁忌證患者；(3)碘過敏試驗(yàn)陽性患者；(4)預(yù)計(jì)生存時(shí)間<3個(gè)月的患者；(5)合并凝血功能障礙的患者。

1.2 手術(shù)及造影方法 術(shù)前由經(jīng)驗(yàn)豐富的2名醫(yī)師根據(jù)患者的情況制訂最佳手術(shù)時(shí)間及手術(shù)方案，術(shù)前若患者ALT和/或AST>70 U/L，則給予保肝治療達(dá)到手術(shù)要求后再行TACE治療。對(duì)照組患者僅行2D-DSA造影，觀察組患者在2D-DSA造影后再行DynaCT造影。

2D-DSA造影：患者仰臥于手術(shù)臺(tái)上，常規(guī)腹股溝消毒后鋪巾，2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，使用Seldinger’s法行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺術(shù)，穿刺成功后退出穿刺鞘，置入導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)絲置入血管鞘，采用5F RH管，推送至主動(dòng)脈弓袢，下拉至腹腔干，行2D-DSA造影，觀察腫瘤位置、數(shù)目、供血?jiǎng)用}以及供血?jiǎng)用}的走行情況，根據(jù)2D-DSA造影情況進(jìn)行TACE，在腫瘤供血?jiǎng)用}內(nèi)注射碘化油、明膠海綿顆粒以及化療藥物。高壓注射器參數(shù)：造影劑總量25～30 mL，流速5～10 mL/s或3～6 mL/s，注射壓力300 PSI。

DynaCT造影：根據(jù)西門子DynaCT數(shù)字血管造影系統(tǒng)和高壓注射器操作規(guī)范進(jìn)行檢查。以肝內(nèi)腫瘤病灶為采集中心點(diǎn)，進(jìn)行正側(cè)位平掃透視定位，然后進(jìn)行DynaCT旋轉(zhuǎn)測(cè)試，高壓注射器參數(shù)：造影劑總量25～30 mL，流速2～4 mL/s，延遲4 s，注射壓力400 PSI。叮囑患者憋氣12～20 s后行DynaCT旋轉(zhuǎn)測(cè)試。將DynaCT采集的原始數(shù)據(jù)傳送至Syngo-X工作站，利用Syngo DynaCT工作模式，對(duì)患者進(jìn)行多層面重建技術(shù)(MRP)、最大密度投影(MIP)以及容積重建技術(shù)(VRT)重建。

TACE術(shù)后所有患者均行二維X線透視觀察碘化油沉積情況，然后再行平掃DynaCT檢查，對(duì)比分析二維X線透視下碘化油沉積圖像與平掃DynaCT檢查的碘化油沉積圖像。碘化油沉積情況分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下，Ⅰ型：患者病灶內(nèi)碘化油沉積均勻；Ⅱ型：患者病灶內(nèi)碘化油沉積出現(xiàn)部分缺失；Ⅲ型：患者病灶內(nèi)碘化油分散沉積；IV型：患者病灶內(nèi)無明顯碘化油沉積。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時(shí)間、X線曝光量以及造影劑用量；比較兩組患者術(shù)后，2D-DSA造影與DynaCT造影對(duì)肝內(nèi)腫瘤病灶檢出情況及供血?jiǎng)用}顯示情況；比較兩組患者術(shù)后二維X線透視與平掃DynaCT造影對(duì)腫瘤病灶內(nèi)碘化油沉積的顯示情況。

1.4 隨訪 術(shù)后對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪分析，隨訪方式包括門診回訪、電話、微信等方式，隨訪截止日期為2021年3月31日，以患者死亡作為隨訪終點(diǎn)事件，分析兩組患者術(shù)后總體生存情況。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 觀察組和對(duì)照組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(表1)。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data of two groups of patients

2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、X線曝光量以及造影劑用量比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間、X線曝光量以及造影劑用量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(表2)。典型患者影像學(xué)檢查結(jié)果見圖1。

2.3 兩組患者檢出肝內(nèi)腫瘤病灶數(shù)目及供血?jiǎng)用}陽性占比情況 觀察組患者中共檢出腫瘤病灶93個(gè)，病灶供血?jiǎng)用}陽性占比為84.95%(79/93)，對(duì)照組患者中共檢出腫瘤病灶61個(gè)，病灶供血?jiǎng)用}陽性占比為55.74%(34/61)，觀察組患者病灶中供血?jiǎng)用}檢出陽性占比顯著高于對(duì)照組(χ2=16.088，P<0.05)。

2.4 兩組患者術(shù)后二維X線透視與平掃DynaCT造影評(píng)估腫瘤病灶內(nèi)碘化油沉積 術(shù)后共對(duì)兩組患者的113個(gè)供血?jiǎng)用}陽性病灶進(jìn)行碘化油沉積分析，二維X線透視顯示89個(gè)病灶碘化油均勻沉積；而平掃DynaCT顯示78個(gè)病灶碘油均勻沉積(表3)。

注：a，術(shù)前椎型CT動(dòng)脈期顯示供血?jiǎng)用}與腫瘤結(jié)構(gòu)關(guān)系；b，腫瘤實(shí)質(zhì)期顯示，腫瘤實(shí)質(zhì)輕度強(qiáng)化；c，術(shù)前DSA顯示腫瘤供血?jiǎng)用}及腫塊染色； d，術(shù)中栓塞，碘油沉積明顯；e，術(shù)后碘油栓塞治療后，腫瘤微循環(huán)血管大部分消失；f，術(shù)后CT示碘油沉積。圖1 典型患者影像學(xué)檢查情況Figure 1 Typical patient imaging findings

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、X線曝光量以及造影劑用量比較Table 2 Comparison of operation time, X-ray exposure and contrast agent consumption between the two groups

表3 兩組患者二維X線透視與平掃DynaCT造影評(píng)估腫瘤病灶內(nèi)碘化油沉積對(duì)比Table 3 Comparison of two-dimensional X-ray fluoroscopy and plain DynaCT angiography in evaluating the deposition of lipiodol in tumor lesions

2.5 術(shù)后總體生存情況比較 對(duì)兩組患者術(shù)后生存情況進(jìn)行隨訪，觀察組患者術(shù)后中位生存時(shí)間為19.43個(gè)月，對(duì)照組患者術(shù)后中位生存時(shí)間為16.63個(gè)月，觀察組患者術(shù)后生存情況顯著優(yōu)于對(duì)照組(χ2=4.347，P<0.05)(圖2)。

圖2 兩組患者生存情況分析Figure 2 Survival analysis of two groups of patients

3 討論

TACE在全世界范圍內(nèi)被廣泛應(yīng)用于不可切除肝癌的治療，其療效主要依靠化療藥物以及碘油混合物對(duì)病灶血供的阻斷，因此療效的發(fā)揮有賴于化療藥與碘油混合物是否能夠最大限度沉積于靶病灶內(nèi)[10-11]。相關(guān)研究[12-13]分析接受TACE治療的原發(fā)性肝癌患者生存情況，結(jié)果顯示，接受超選擇TACE組患者的生存率顯著高于非選擇TACE組，同時(shí)行段或亞段栓塞患者的局部復(fù)發(fā)率顯著低于行近端栓塞患者。因此，盡可能多的發(fā)現(xiàn)患者肝內(nèi)病灶并進(jìn)行超選擇插管是TACE手術(shù)成功與否的關(guān)鍵所在[14]。盡管近些年來，隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)DSA已經(jīng)有了諸多改進(jìn)，但是仍受限于其自身的二維圖像顯示，對(duì)于乏血供病灶以及重疊血管的辨別仍舊較為困難，這也給TACE治療的預(yù)后造成了一定的影響[15]。

DynaCT使用平板探測(cè)器采集數(shù)據(jù)資料，是近年來推出的一種新的造影技術(shù)，可提供類似CT圖像，通過C臂CT的旋轉(zhuǎn)采集技術(shù)實(shí)現(xiàn)血管造影圖像與CT軟組織成像，目前有學(xué)者認(rèn)為DynaCT造影在肝癌患者TACE術(shù)中可為手術(shù)的操作提供強(qiáng)有力的支持基礎(chǔ)[9,16]。在肝癌TACE術(shù)中，即使在不搬動(dòng)患者的情況下，也可行肝動(dòng)脈CT造影，從而可以使CT檢查圖像與DSA造影技術(shù)相結(jié)合，以提高TACE治療準(zhǔn)確性，提高臨床療效，進(jìn)而改善患者預(yù)后[17]。

在以往的治療過程中，由于患者肝內(nèi)腫瘤病灶供血?jiǎng)用}的生長(zhǎng)無規(guī)律性，常常出現(xiàn)不可預(yù)知的變異，因此TACE術(shù)中為了進(jìn)一步明確腫瘤供血?jiǎng)用}的走行，尤其對(duì)于重疊嚴(yán)重的供血?jiǎng)用}，DSA造影需要通過多次轉(zhuǎn)換與肝管尖端的位置和角度來確定，因此可能引發(fā)患者出現(xiàn)肝動(dòng)脈損傷[18]；同時(shí)多次行DSA造影可能增加患者術(shù)中X線曝光量以及造影劑使用量，對(duì)患者造成一定傷害[7，19]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)時(shí)間、X線曝光量以及造影劑用量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。考慮由于對(duì)照組患者需要多次進(jìn)行DSA造影，而觀察組患者通過增強(qiáng)DynaCT造影則需要過多使用造影劑確定，因此兩組患者造影劑使用量并無明顯差異，與學(xué)者相關(guān)研究報(bào)道結(jié)果相似[20]。提示DynaCT在TACE術(shù)中的應(yīng)用，能夠在不增加術(shù)中X線曝光量與術(shù)中造影劑使用量的同時(shí)，獲得患者肝內(nèi)病灶供血?jiǎng)用}信息，減少DSA造影肝管插管次數(shù)，從而也降低了患者由于多次插管而引發(fā)的肝動(dòng)脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

觀察組患者中共檢出腫瘤病灶93個(gè)，病灶供血?jiǎng)用}陽性占比為84.95%，對(duì)照組患者中共檢出腫瘤病灶61個(gè)，病灶供血?jiǎng)用}陽性占比為55.74%，觀察組患者病灶中供血?jiǎng)用}檢出陽性占比顯著高于對(duì)照組。表明在TACE術(shù)中采用DynaCT與DSA造影聯(lián)合使用，可提高對(duì)患者肝內(nèi)病灶的檢出率，同時(shí)提高肝內(nèi)病灶供血?jiǎng)用}的檢出率，提示DynaCT可發(fā)現(xiàn)更多的乏血供病灶以及重疊血管，這依賴于DynaCT較高的三維空間分辨率。同時(shí)在TACE術(shù)后碘化油沉積情況評(píng)估中，二維X線透視顯示89個(gè)病灶碘油均勻沉積，24個(gè)病灶碘油部分或全部缺失；而平掃DynaCT顯示78個(gè)病灶碘油均勻沉積，35個(gè)病灶碘油部分或全部缺失。在二維X線透視評(píng)估中，11例患者被高估，而術(shù)后碘油沉積評(píng)估的準(zhǔn)確性，對(duì)是否需要再次栓塞具有著重要指導(dǎo)作用。

在預(yù)后方面，觀察組患者術(shù)后總體生存情況顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。與相關(guān)報(bào)道[21]結(jié)果一致，考慮由于DynaCT聯(lián)合DSA造影更有助于發(fā)現(xiàn)患者乏血供病灶以及重疊血管，為TACE治療提供有利的影像學(xué)保障，從而提高TACE療效，改善患者臨床預(yù)后。

綜上所述，DynaCT在不增加術(shù)中X線曝光量與術(shù)中造影劑使用量的同時(shí)，能夠提高對(duì)肝內(nèi)乏血病灶和重疊病灶的檢出率，從而提高插管準(zhǔn)確性而減少患者血管損傷，同時(shí)也可應(yīng)用于栓塞術(shù)后碘化油沉積評(píng)價(jià)，在肝癌TACE術(shù)中具有著重要的應(yīng)用價(jià)值，有助于患者術(shù)后生存預(yù)后的改善。

倫理學(xué)聲明：本研究方案于2017年3月12日經(jīng)川北醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，批號(hào)：倫(審)2017-82，所納入患者均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：楊懷龍負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，資料分析，撰寫論文；鐘唐力負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。