韓 琳， 梁慶升， 謝 歡， 陳 英， 趙 軍， 張明月,2， 李保森， 董艷麗， 孫 穎,2

1 解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心 肝病醫(yī)學(xué)部， 北京 100039； 2 解放軍醫(yī)學(xué)院 研究生院， 北京 100039；3 牡丹江康安醫(yī)院 肝臟腫瘤科， 黑龍江 牡丹江 157010

原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)是一種慢性進(jìn)行性的膽汁淤積性肝病，90%以上的患者血清抗線粒體抗體(AMA)陽性，部分患者血清IgM水平升高，隨著病情的緩解而有所下降[1]，因此明確IgM水平與PBC發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的關(guān)系，對于指導(dǎo)PBC治療及預(yù)后評估具有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2010年1月—2020年1月于解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心就診的熊去氧膽酸(UDCA)初治PBC患者637例，所有患者均具有治療1年以上的臨床數(shù)據(jù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合PBC診斷標(biāo)準(zhǔn)[2-3]；(2)UDCA規(guī)范治療(13～15 mg/kg)1年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他的慢性肝?。?2)肝移植術(shù)后；(3)合并其他免疫性疾病、惡性腫瘤及感染性疾??；(4)資料不完整。

1.2 研究方法 采用回顧性分析的方法，采集患者性別、年齡及入院基線的血液學(xué)指標(biāo)、生化指標(biāo)、免疫學(xué)指標(biāo)及影像學(xué)指標(biāo)；并根據(jù)巴黎標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行UDCA療效判定[4-5]，將PBC患者分為UDCA完全應(yīng)答組和UDCA應(yīng)答不良組(包括無應(yīng)答及部分應(yīng)答)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究共納入PBC患者637例，其中男126例，女511例，平均56歲(50～66歲)，基線IgM升高者357例(56.0%)，UDCA完全應(yīng)答者436例(68.4%)，其他基線資料見表1。

2.2 UDCA不同療效的基線臨床資料比較 按照UDCA治療應(yīng)答情況，637例患者中436例發(fā)生完全應(yīng)答，201例為應(yīng)答不良。性別分布中，完全應(yīng)答組與應(yīng)答不良組分布無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，基線存在肝硬化的患者UDCA應(yīng)答率更高(78.9% vs 71.1%，P=0.032)，生化指標(biāo)中，TBil、AST、ALP、TBA和TC在兩組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P值均<0.001)。免疫指標(biāo)中，應(yīng)答不良組IgA、IgM水平及抗Gp210陽性率均較高(P值均<0.05)。預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評分中，應(yīng)答不良組MRS、Globe評分、UK-PBC評分均高于完全應(yīng)答組(P值均<0.001)(表2)。

2.3 不同IgM水平PBC患者臨床特征及UDCA療效比較

2.3.1 IgM升高與IgM正常PBC患者基線特征及治療應(yīng)答差異 按照IgM升高與IgM正常將PBC患者分為兩組，分析患者基線特征及治療應(yīng)答。性別分布、年齡、肝硬化占比在兩組中比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)；生化指標(biāo)中，AST、ALP、TC在IgM升高組顯著高于IgM正常組(P值均<0.001)；免疫指標(biāo)中，IgA、IgG水平及抗Gp210陽性率在IgM升高組顯著高于IgM正常組(P值均<0.05)，但兩組在UDCA治療應(yīng)答方面并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表3)。

2.3.2 應(yīng)用ROC曲線確定IgM最佳臨界值 將各項(xiàng)基線指標(biāo)進(jìn)行ROC曲線分析(圖1，表4)，結(jié)果顯示預(yù)測UDCA治療1年后應(yīng)答不良的生化指標(biāo)包括TBil、AST、ALP、TBA、TC，免疫指標(biāo)包括IgA、IgM、IgG，計(jì)算IgM最佳臨界值為1.5×ULN。

2.3.3 分析不同IgM水平PBC患者基線特征及治療應(yīng)答差異 根據(jù)IgM預(yù)測UDCA應(yīng)答不良的最佳臨界值將患者分為IgM≥1.5×ULN及IgM<1.5×ULN兩組，性別分布、年齡、肝硬化占比在兩組中比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)；IgM≥1.5×ULN組AST、ALP、TC顯著高于IgM<1.5×ULN組(P值均<0.05)；IgM≥1.5×ULN組IgG水平及抗Gp210陽性率顯著高于IgM<1.5×ULN組(P值均<0.001)。IgM≥1.5×ULN組

表1 PBC患者基線特征及UDCA治療1年后的應(yīng)答情況

圖1 PBC患者基線指標(biāo)預(yù)測UDCA治療1年后應(yīng)答不良的ROC曲線

表2 UDCA治療完全應(yīng)答與應(yīng)答不良患者基線指標(biāo)及風(fēng)險(xiǎn)評分差異 Table 2 Differences of baseline characteristics and risk scores between PBC with complete response and poor response toUDCA treatment

表3 IgM升高與IgM正常的PBC患者基線特征及治療應(yīng)答差異Table 3 Differences of baseline characteristics and biochemical response to UDCA treatment between IgM-normal and IgM-elevated PBC

表4 PBC患者基線指標(biāo)預(yù)測UDCA治療1年后應(yīng)答不良的AUC

經(jīng)過UDCA治療后發(fā)生應(yīng)答不良患者顯著高于IgM<1.5×ULN組(38.3% vs 27.1%，P=0.003)(表5)。

2.4 不同IgM水平預(yù)測應(yīng)答不良的風(fēng)險(xiǎn)分析森林圖 對IgM≥1.5×ULN組及IgM<1.5×ULN組兩組的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行預(yù)測應(yīng)答不良的風(fēng)險(xiǎn)值分析，結(jié)果顯示IgM≥1.5×ULN組相對IgM<1.5×ULN組預(yù)測整體應(yīng)答不良的風(fēng)險(xiǎn)值為1.416 (95%CI：1.129～1.776,P=0.003)。亞組分析中，無肝硬化患者，IgM≥1.5×ULN預(yù)測應(yīng)答不良風(fēng)險(xiǎn)值為1.821(95%CI：1.224～2.711,P=0.003)。其他情況詳見圖2。

表5 不同IgM水平PBC患者基線臨床特征及UDCA療效比較

圖2 IgM≥1.5×ULN相對IgM<1.5×ULN預(yù)測治療應(yīng)答情況亞組分析森林圖

3 討論

IgM具有強(qiáng)大的殺菌、激活補(bǔ)體、免疫調(diào)理和凝集作用，通常出現(xiàn)在初次體液免疫應(yīng)答的最早階段，是連接固有免疫和獲得性免疫的紐帶，也參與某些自身免疫疾病和超敏反應(yīng)的病理過程。PBC是一種器官特異性的自身免疫性疾病，IgM升高是PBC典型的血清學(xué)特征之一，但是其升高的機(jī)制至今尚未完全闡明，外源微生物的分子模擬、免疫耐受性的破壞、免疫功能紊亂可能是導(dǎo)致高IgM水平的重要原因[9-10]，IgM在PBC疾病進(jìn)程中可能發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)及免疫損傷的雙重作用[9]。不同于PBC，自身免疫性肝炎(AIH)患者以IgG升高為主，其水平隨著病情緩解而逐漸下降，IgG是AIH疾病轉(zhuǎn)歸的重要監(jiān)測指標(biāo)之一。作為PBC常規(guī)檢測項(xiàng)目，IgM并未被國內(nèi)外指南納入診療和預(yù)后評估的指標(biāo)。IgM在PBC發(fā)生、發(fā)展、療效及轉(zhuǎn)歸中是否具有預(yù)測價(jià)值，目前尚缺乏大量的臨床研究結(jié)果作為指導(dǎo)。

UDCA是PBC治療的一線藥物，可顯著改善部分PBC患者非肝移植存活率[11-12]，但仍有30%～40%的患者對UDCA治療無應(yīng)答，本研究中顯示UDCA完全應(yīng)答率為68.4%，對于這部分患者需要及時(shí)聯(lián)合一種或兩種二線藥物來改善膽汁淤積以預(yù)防疾病進(jìn)展[13]。UDCA治療可能影響IgM水平，研究[14]發(fā)現(xiàn)UDCA能夠顯著降低細(xì)菌CpG誘導(dǎo)的總IgM和IgM-AMA的產(chǎn)生，但對IgG-AMA的水平卻無影響。IgM與肝硬化相關(guān)癥狀和肝臟相關(guān)事件的發(fā)生關(guān)系密切，在UDCA聯(lián)合苯扎貝特治療過程中，不論ALP及GGT下降與否，當(dāng)IgM水平持續(xù)異常時(shí)，患者的預(yù)后均較差，其生存期顯著低于IgM水平正?；幕颊?，治療過程中IgM水平的逐步正?；赡芴崾绢A(yù)后較好[15]。對于UDCA不完全應(yīng)答的PBC患者，在給予聯(lián)合利妥昔單抗治療后，IgM水平隨著肝功能指標(biāo)的好轉(zhuǎn)而逐步下降[16]。IgM正?；勺鳛殚L期預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)，但初始IgM正常患者IgM水平的變化情況及預(yù)測因素尚缺乏研究。在本研究中，UDCA治療基線IgM平均水平為2.76 g/L，IgM升高的占比為56.0%，在UDCA完全應(yīng)答組與應(yīng)答不良組之間，基線IgM水平存在顯著性差異(P=0.034)，進(jìn)一步分析IgM升高與IgM正常組患者的臨床特征及在UDCA治療1年后的療效差異，發(fā)現(xiàn)IgM正常組UDCA應(yīng)答率高于IgM升高組(71.8% vs 65.8%)，但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.108)，通過ROC曲線分析獲得IgM預(yù)測UDCA治療1年后應(yīng)答不良風(fēng)險(xiǎn)的最佳臨界值(1.5×ULN)，按最佳臨界值進(jìn)行分組后，結(jié)果顯示IgM<1.5×ULN組的PBC患者發(fā)生UDCA應(yīng)答率顯著高于IgM≥1.5×ULN組(72.9% vs 61.7%,P=0.003)，IgM≥1.5×ULN組發(fā)生UDCA應(yīng)答不良風(fēng)險(xiǎn)是前者的1.416倍(95%CI: 1.129～1.776)，因此基線IgM水平可能有助于預(yù)測PBC治療應(yīng)答。

IgM是進(jìn)展期PBC的危險(xiǎn)因素，與PBC膽管損傷及纖維化密切相關(guān)。進(jìn)展期PBC的肝組織中IgM表達(dá)水平顯著升高[17]，在膽道閉鎖的患兒中，靶向膽管上皮細(xì)胞的IgM自身抗體能夠激活補(bǔ)體并參與肝纖維化的發(fā)生，從而使疾病不斷進(jìn)展[18-19]。 在本研究中血清IgM升高組的PBC患者，其肝硬化占比也偏高，因是回顧性研究，患者缺乏UDCA治療基線及治療后的組織學(xué)證據(jù)，無法評估IgM與疾病進(jìn)展、轉(zhuǎn)歸之間的相關(guān)性，今后尚需要進(jìn)一步完善。

UDCA生化應(yīng)答的PBC患者具有較好的預(yù)后，即使進(jìn)展為肝硬化的患者，如仍處于代償期，也可達(dá)到延長生存期、降低肝病相關(guān)病死率及肝移植需求的目標(biāo)[20]。MRS是一種常用的預(yù)測生存概率模型，最初用于篩選肝移植對象和確定肝移植手術(shù)時(shí)機(jī)[6]，MRS對于失代償期肝硬化的PBC患者也具有較強(qiáng)的預(yù)測性。UK-PBC評分[8]及GLOBE評分[7]是近年來被采用的PBC預(yù)后模型。在接受UDCA治療的PBC患者中，MRS、UK-PBC評分和GLOBE評分對患者肝移植或死亡的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測均具有較好的準(zhǔn)確性[21]。本研究結(jié)果顯示MRS、Globe評分、UK-PBC評分在UDCA完全應(yīng)答組及應(yīng)答不良組之間均具有顯著性差異，提示UDCA完全應(yīng)答組的非肝移植存活率均顯著高于應(yīng)答不良組，但在IgM升高組和正常組之間以及IgM≥1.5×ULN組和IgM<1.5×ULN組之間，三種預(yù)測模型評分均無明顯差異，這說明基線IgM水平還不能作為獨(dú)立預(yù)測非肝移植存活率的指標(biāo)。

總之，本研究結(jié)果提示基線IgM水平對于預(yù)測UDCA應(yīng)答具有重要價(jià)值，基線IgM水平較高的PBC患者，治療中應(yīng)密切監(jiān)測IgM水平，如持續(xù)異常，應(yīng)及時(shí)聯(lián)合二線藥物治療。

倫理學(xué)聲明：本研究方案于2020年5月9日經(jīng)解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心倫理委員會批準(zhǔn)，批號：R2015140DC020。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：韓琳、梁慶升負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，撰寫論文；謝歡、陳英、張明月負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)及資料分析；李保森、趙軍負(fù)責(zé)修改論文；孫穎、董艷麗負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。