黃錦妮， 江建寧， 梁丹丹， 龍詩雨， 董國珍， 蘇 曼， 李繼嬌， 滕春玲， 張 萍， 蘇明華

廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 感染性疾病科， 南寧 530021

HCV具有較高的人群易感性，廣泛散布在全球各地的所有年齡、性別、種族和地區(qū)人群中。近十年來，全球慢性丙型肝炎(CHC)患病率增加至2.8%，總感染人數(shù)超過1.85億。慢性HCV感染是導致肝硬化、肝細胞癌(HCC)、肝衰竭等肝臟疾病的關鍵因素，每年因感染HCV致死的患者高達35萬例。我國一般人群HCV感染者約560萬，考慮加上高危人群和高發(fā)地區(qū)的HCV感染者，合計可達1000萬[1-3]。急性HCV感染很少被診斷，約80%的患者會進展為慢性感染,且一般無明顯臨床特征，若未及時有效抗病毒治療，持續(xù)的HCV感染能引起肝臟的氧化應激和脂肪變性，從而增加導致癌變的基因組突變風險[4-5]?；?型目前已知共有29種亞型(表示為6a～6xf)，是一個亞型豐富、遺傳多樣性高的基因型，有研究[6]表明，基因6型較非6型患者發(fā)生HCC的風險高，且合并肝硬化者更易進展為HCC。因此，了解和認識HCV基因6型的防治與“丙型肝炎消除”關系緊密。在直接抗病毒藥物(DAA)問世之前，我國對于基因6型CHC患者的治療方案為PR方案[聚乙二醇干擾素聯(lián)合利巴韋林(ribaririn,RBV)]，此方案療效不佳、療程長、嚴格的干擾素適應證、諸多藥物副作用等種種因素導致接受PR治療的人群日益減少，9%～15%的患者在臨床藥理試驗研究中因嚴重不良事件而停止治療[5,7]。第一個DAA于2011年上市，隨著療程短、直接作用不同靶點、持續(xù)病毒學應答(SVR)率高、安全性高、依從性好的DAA不斷完善及面世，DAA逐漸成為丙型肝炎治療道路上的主流。臨床研究顯示，基因6型CHC患者用DAA治療后可獲得較高的SVR率，但真實世界的情況是否與臨床研究的結果一致有待商榷，為此，本研究對基因6型CHC患者流行病學特征和抗病毒治療的效果進行分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2012年12月—2020年12月在本院感染性疾病科診治的97例基因6型CHC患者(均為廣西戶籍)。其中62例進行抗病毒治療，分為干擾素治療組(22例)和DAA治療組(40例，均為初治患者)。排除合并酒精性、藥物性、遺傳代謝性、中毒性及自身免疫性等因素所致肝損害，肝衰竭，依從性差，合并心、腦、肺等嚴重原發(fā)疾病，精神疾病及孕婦或哺乳期的患者。

1.2 研究方法 入組患者根據(jù)2011、2014、2016年歐洲肝病學會(EASL)、2016年世界衛(wèi)生組織(WHO)、我國《丙型肝炎防治指南(2019年版)》[8]分別采用不同的干擾素方案及DAA方案進行治療，干擾素組方案：PR方案、PR+索磷布韋(sofobuvir，SOF)，療程24～48周；DAA組方案：SOF聯(lián)合維帕他韋(velpatasvir，VEL)(無論有無合并代償期肝硬化，療程均為12周)、SOF聯(lián)合來迪派韋(ledipasvir，LDV)(無論有無合并代償期肝硬化，療程均為12周)、SOF聯(lián)合達卡他韋(daclatasvir，DCV)(無論有無合并代償期肝硬化，療程均為12周)、SOF聯(lián)合RBV(療程24周)，具體治療方案見表1。收集患者治療前1周、治療第4周、停藥時、停藥后第12周(干擾素組加測停藥后第24周)的HCV RNA、肝功能、血常規(guī)、腎功能等指標，HCV RNA采用實時熒光定量PCR法，<15 IU/mL為陰性。HCV RNA為評估療效的主要指標，肝功能為次要指標，血常規(guī)及腎功能為藥物不良反應評估的主要指標。比較不同方案在治療第4周(RVR)、停藥時(Epoint)、停藥后第12周(SVR12)的病毒學應答率及藥物不良反應。

表1 不同治療方案及療程Table 1 Different treatment plans and courses of treatment

2 結果

2.1 流行病學特征及基線資料 97例基因6型CHC患者平均年齡(41.97±10.12)歲，30～40歲感染者占比最高，為47.4%(46/97)。靜脈吸毒是主要傳播途徑，主要分布在30歲～40歲(47.4%)。97例基因6型CHC患者中62例患者接受抗病毒治療，其中干擾素治療組22例，DAA治療組40例(非肝硬化33例，代償期肝硬化7例，均為初治患者)，DAA組患者治療前1周的平均HCV RNA為122.0(8.3～320.0)×105IU/mL(表2)。

表2 97例患者流行病學特征及基線資料Table 2 Epidemiological characteristics and baseline dataof 97 patients

2.2 療效分析 干擾素治療組總體治療RVR、Epoint、SVR12、SVR24率分別為81.8%(18/22)、86.4%(19/22)、81.8%、81.8%，其中1例患者在療程結束停藥3個月后出現(xiàn)復發(fā)。但干擾素治療組聯(lián)合用SOF的SVR12率為100%。DAA治療組總體的RVR率為87.5%(35/40)，Epoint、SVR12率均為100%，未發(fā)現(xiàn)治療失敗或復發(fā)的患者。不同方案雖RVR率不同，但SVR12率均為100%。不同方案的SVR率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組各方案的RVR、Epoint、SVR12率見圖1。

圖1 不同治療方案的病毒學應答率

2.3 肝硬化對DAA治療組的影響 40例DAA治療組患者分為代償期肝硬化組(n=7)和非肝硬化組(n=33)，2組在基因亞型、治療前HCV RNA水平比較均無明顯統(tǒng)計學差異(P值均>0.05)，代償期肝硬化組年齡為46(46～51)歲，非肝硬化組年齡為41(37～42)歲，兩組SVR12率均達100%。有2例非肝硬化患者合并HBV(用恩替卡韋抗病毒)，1例非肝硬化患者合并格林-巴利綜合征(用激素+泮托拉唑)；1例代償期肝硬化患者合并艾滋病(用HAART方案AZT+3TC+EFV)，SVR率也達100%。本研究組中所有治療前肝功能異常(即ALT、AST升高)者療程中均未使用護肝藥，在抗病毒治療后肝功能均恢復正常。

2.4 安全性比較 干擾素治療組中有11例(PR方案8例，PR+SOF 3例)出現(xiàn)乏力、頭暈、頭痛及血液系統(tǒng)異常(包括中性粒細胞減少、貧血)等不良反應多，停藥后上述不良反應均好轉恢復，有1例患者因副作用暫停治療；DAA治療組有5例(SOF+LDV 2例，SOF+DCV 2例，SOF+RBV 1例)出現(xiàn)乏力、頭暈、頭痛及血液系統(tǒng)異常，但治療過程監(jiān)測均無腎功能損害及中止治療者。

3 討論

HCV是黃病毒科的單股正鏈RNA病毒，編碼約3000個氨基酸的多蛋白前體，前體被切割成至少10種不同的蛋白質，包括核心蛋白區(qū)、包膜蛋白區(qū)以及非結構蛋白[9-10]。目前已報道的HCV可分為7種主要基因型及超過100種亞型，本研究探討的基因6型主要在東南亞國家及周邊地區(qū)流行，其中老撾的基因6型占總HCV感染率高達95.6%[9,11-12]?；?型常見于我國南部及西南地區(qū)。近年來，感染途徑的改變及世界文化交流日益增多等因素導致我國基因6型在區(qū)域和人群HCV流行中所占比重越來越大[13]。既往研究[14]表明，我國基因6型CHC患者主要亞型為6a型。本文也提示廣西地區(qū)基因6型患者中6a型為主要流行亞型，男性比女性更常見于基因6型的感染，這可能與性別之間不同的習慣和行為有關。馬來西亞的一項研究[15]也提示基因6型多見于男性。20世紀90年代后，輸血安全不斷被完善，輸血感染HCV發(fā)生率逐年下降，靜脈吸毒在HCV的傳播中發(fā)揮著重要作用。本研究靜脈藥癮者占明確傳播方式者63.1%，且感染者以30～40歲居多(47.4%)。國內研究[16]也提示40歲以下和靜脈藥癮史是基因6型的獨立預測因子。唐維等[17]和韋智等[18]研究也表明，廣西地區(qū)丙型肝炎基因6型患者主要為有靜脈藥癮史且年齡大多<40歲。

在DAA問世之前，對于基因6型CHC患者的治療方案主要為PR方案，持續(xù)治療24～48周。該方案的SVR率僅有65%～85%，藥物副作用多[6]。該方案治療周期長、干擾素的嚴格適應證及頻繁的醫(yī)院復查監(jiān)測，導致接受PR方案治療的人群部分不能耐受，目前國內外指南已不推薦該方案。隨著療程短、直接作用不同靶點、SVR率高、安全性高、依從性好的DAA陸續(xù)上市，已成為CHC患者抗病毒治療的首選方案?；?型雖為結構復雜、亞型豐富的基因型，對DAA的治療有著高SVR率及低復發(fā)率。本研究中PR方案組的SVR率為81.8%，8例患者出現(xiàn)流感樣癥狀、血液系統(tǒng)異常等副作用，且有1例患者在結束療程3個月后出現(xiàn)病毒學復發(fā)。PR+SOF方案組有3例患者出現(xiàn)藥物不良反應，雖該方案也獲得100%的SVR12，但干擾素有一定的不良反應；DAA組中SOF+RBV方案的RVR率為60%，雖Epoint、SVR12率均為100%，但其方案療程長，用RBV副作用大，現(xiàn)有指南已不推薦用這兩種方案。2016年EASL指南中的SOF+DAC方案雖可覆蓋常見的基因型，SVR率可達95%～100%，本研究中該方案的RVR、SVR12率分別為90.9%、100%，但該方案對基因6型患者的有效性數(shù)據(jù)未發(fā)布，相對于丙通沙及夏帆寧等方案其應答率稍低及藥物-藥物相互作用較常見。本研究中SOF+VEL、SOF+LDV方案的Epoint、SVR12率均為100%。DAA治療組中無一例治療失敗或復發(fā)，DAA治療的SVR率較干擾素方案明顯提高，結合《丙型肝炎防治指南(2019年版)》[8]，認為6型初治的CHC患者采用SOF/VEL 12周或SOF/LDV 12周的方案治療較佳。DAA治療組里未獲得RVR率的患者均無肝硬化且未合并其他疾病，治療前HCV RNA為(1.63±0.70)×107IU/mL較獲得RVR率患者的病毒載量(5.80±7.20)×107IU/mL低，可見患者未獲得RVR率可能與肝硬化、合并癥及病毒水平無關，也不影響SVR12率。

國內基因6型的CHC患者DAA治療的臨床研究及真實世界研究SVR12率均達100%，無治療失敗及復發(fā)患者[8]，但國外研究發(fā)現(xiàn)基因6型的CHC患者用DAA治療的SVR12率并未達100%，緬甸的真實世界研究發(fā)現(xiàn)基因6型患者治療失敗的原因與診斷為肝硬化有關，尤其失代償期肝硬化患者被認為是療效欠佳的人群[19-20]。DAA治療組7例代償期肝硬化患者SVR12率可達100%，其中2例采用SOF+LDV方案治療的肝硬化患者并未聯(lián)合RBV治療或延長治療療程，也取得100% SVR12率，提示基因6型代償期肝硬化患者用SOF+LDV12周的方案也是可行的。巴基斯坦的一項研究[21]顯示，基因6型CHC患者發(fā)生肝硬化率低，本研究97例患者中肝硬化只有7例，占7.22%，提示在我國基因6型的CHC進展為肝硬化比率不高，這可能也是基因6型CHC獲得較高SVR率的原因之一?；€耐藥相關替代(RAS)是否影響治療的SVR率，陽光等[22]對廣西地區(qū)基因6型CHC患者進行NS5B區(qū)耐藥突變位點檢測，發(fā)現(xiàn)其突變率為7.9%，主要耐藥突變位點為V494A，但患者DAA治療后均獲得100%的SVR12率。有研究[23-24]顯示，在經(jīng)歷病毒學突破的患者中發(fā)現(xiàn)NS3和NS5A RAS，但患者SVR率仍較高?？梢娀?型CHC基線RAS對治療效果影響不大。

目前基因6型CHC的治療方案有多種，筆者團隊認為SOF+VEL、SOF+LDV方案是較好的治療方案，由于本研究樣本量有限，仍需在臨床實踐中擴大患者例數(shù)，最大程度的簡化丙型肝炎診治及監(jiān)測流程，努力為2030年WHO的消除肝炎目標做出貢獻。

倫理學聲明：本研究方案于2020年12月29日經(jīng)由廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會審批，批號：倫審2020(KY-E-187)號，患者均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護人以及與公開研究成果有關的利益沖突。

作者貢獻聲明：黃錦妮對研究數(shù)據(jù)進行了獲取分析及解釋過程，并修改文章關鍵內容；江建寧、蘇明華負責研究的思路或設計，參與修改文章關鍵內容；梁丹丹、龍詩雨、董國珍、蘇曼、李繼嬌、滕春玲、張萍參與研究數(shù)據(jù)的獲取分析過程。