周琳 沈興華

結(jié)核病是結(jié)核分枝桿菌引起的感染性疾病，以肺結(jié)核最為常見(jiàn)，肺外結(jié)核較少，皮膚結(jié)核病尤為少見(jiàn)，約占結(jié)核病的1%～2%[1]。由于結(jié)核分枝桿菌的數(shù)量、毒力、感染途徑和機(jī)體免疫力的不同，其臨床表現(xiàn)具有多樣性，癥狀不典型，部分患者病變部位隱匿，故臨床醫(yī)生易忽視而導(dǎo)致誤診、漏診率高。筆者對(duì)2020年6月3日蘇州市第五人民醫(yī)院門診診治的1例皮膚結(jié)核患者的相關(guān)資料進(jìn)行歸納、總結(jié)、分析，旨在提高臨床醫(yī)生的警惕性，使患者能獲得早期治療。

臨床資料

圖1 皮膚活檢病理結(jié)果：真皮層見(jiàn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生伴血管周圍慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn) (HE ×100)

患者，女，漢族，37歲，體質(zhì)量54 kg。因右小腿后側(cè)皮膚反復(fù)出現(xiàn)紅斑10余年，加重1年，于2020年6月3日就診于蘇州市第五人民醫(yī)院?；颊?0余年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右小腿后側(cè)皮膚多發(fā)散在紅斑、丘疹，伴瘙癢，病變部位按壓可及硬結(jié)，伴疼痛，無(wú)紅腫破潰等，至當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院就診后考慮“慢性濕疹、過(guò)敏性皮炎”，予對(duì)癥治療后(具體治療不詳)病情改善，偶有復(fù)發(fā)，未予重視。2019年12月27日患者右小腿后側(cè)皮膚紅斑、丘疹增多，伴明顯瘙癢、壓痛。2020年1月 6日患者就診于蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院皮膚科。進(jìn)行“血常規(guī)、血紅細(xì)胞沉降率、肝腎功能、自身免疫性抗體、類風(fēng)濕因子、抗‘O’抗體”等檢查，均無(wú)異常?？紤]“慢性濕疹”，給予鹵米松潤(rùn)膏涂抹患處，口服氯雷他定后，皮疹減少不明顯。2020年5月11日再次就診于蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院皮膚科。查外周血結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)陽(yáng)性。行小腿皮膚紅斑硬結(jié)處穿刺活檢，病理檢查：真皮層見(jiàn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生伴血管周圍慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)(圖1)。結(jié)合患者病史及診療情況，考慮皮膚結(jié)核可能，建議至傳染病專科醫(yī)院就診。2020年6月3日患者就診于蘇州市第五人民醫(yī)院。胸部CT掃描顯示：兩肺多發(fā)微小結(jié)節(jié)?；颊邿o(wú)咳嗽咳痰、無(wú)發(fā)熱盜汗、無(wú)咯血消瘦等結(jié)核中毒癥狀，飲食睡眠及大小便正常，無(wú)活動(dòng)性肺結(jié)核患者密切接觸史。查體：神志清，精神狀態(tài)佳，全身皮膚無(wú)黃染，肺聽(tīng)診呼吸音清，無(wú)明顯干濕啰音，心率72次/min，律齊，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，右小腿后側(cè)多發(fā)紅斑、丘疹，部分融合成片，可觸及硬結(jié)、壓痛(圖2)。

圖2～3 患者的皮損表現(xiàn)。圖2為治療前(2020年5月29日)：右小腿出現(xiàn)紅斑，丘疹，觸之可及硬結(jié)；圖3為治療結(jié)束后(2021年6月16日)：紅斑、丘疹消失，且無(wú)新發(fā)病灶

診斷與治療：目前缺少皮膚結(jié)核的相關(guān)治療指南及專家共識(shí)，根據(jù)國(guó)內(nèi)學(xué)者王彥平等[2]提出的確診標(biāo)準(zhǔn)：(1)有局部皮膚軟組織的紅腫熱痛，潰瘍或形成竇道；(2)分泌物抗酸桿菌染色陽(yáng)性；(3)分泌物結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性；(4)病理切片呈現(xiàn)典型的干酪樣壞死。符合以上4條任意一條均可確診。本例患者皮膚結(jié)核確診依據(jù)不足，但結(jié)合患者病史、體征及輔助檢查，考慮皮膚結(jié)核可能性較大，相關(guān)情況與患者溝通后于2020年6月10日開(kāi)始采用異煙肼(H)、利福平(R)、乙胺丁醇(E)、吡嗪酰胺(E)抗結(jié)核治療。具體方案：首先給予2個(gè)月的強(qiáng)化(H 0.3 g/次, 1次/d;R 0.6 g/次，1次/d;E 0.75 g/次， 1次/d;Z 0.5 g/次, 3次/d)治療；2個(gè)月后該患者病情好轉(zhuǎn)且無(wú)不適，隨后進(jìn)入鞏固期治療(10個(gè)月H、R、E聯(lián)合治療，用藥劑量及頻次同前)。服藥期間，定期(強(qiáng)化期間1次/2周，鞏固期間1次/月)監(jiān)測(cè)肝腎功能、血常規(guī)?；颊吣壳隘煶桃炎?，治療過(guò)程順利，未出現(xiàn)抗結(jié)核藥物相關(guān)的不良反應(yīng)，皮膚紅斑、丘疹及硬結(jié)消退，并且未見(jiàn)新發(fā)病灶(圖3)。

討 論

結(jié)核分枝桿菌是皮膚結(jié)核的主要致病菌，分為人型、牛型、鼠型、鳥(niǎo)型等，其中主要由人型分枝桿菌引起皮膚結(jié)核。皮膚結(jié)核是少見(jiàn)的皮膚病變，臨床表現(xiàn)多樣，主要表現(xiàn)為疣狀結(jié)節(jié)、斑塊斑片、潰瘍或過(guò)度增生角化形成的丘疹[3-4]。皮膚結(jié)核以青年男性多見(jiàn)，發(fā)病部位常見(jiàn)于四肢、軀干及面部。本病起病隱匿，病程較長(zhǎng)，往往持續(xù)一年到數(shù)年之久。結(jié)核病的診斷是通過(guò)細(xì)菌學(xué)的證據(jù)，通常是發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌，但對(duì)于皮膚結(jié)核患者，這是具有挑戰(zhàn)性的，因?yàn)閭鹘y(tǒng)的診斷方法有一定的局限性；故而，世界衛(wèi)生組織建議使用基因檢測(cè)等方法來(lái)診斷這種感染，比如：GeneXpert MTB/RIF[5-6]。與以往常規(guī)的檢測(cè)方法相比，GeneXpert MTB/RIF不僅操作簡(jiǎn)單，而且在保證較高的確診率的同時(shí)還能在感染早期快速、準(zhǔn)確地對(duì)結(jié)核分枝桿菌耐藥基因進(jìn)行檢測(cè)[7]，對(duì)疾病的診斷、治療具有極其重要的作用。

本例患者為青年女性，慢性病程，皮損主要位于下肢，表現(xiàn)為丘疹、紅斑，觸之可及硬性結(jié)節(jié)，T-SPOT.TB檢測(cè)陽(yáng)性，符合皮膚結(jié)核的基本特征，但不具有特異性?；颊?0余年來(lái)多次就診于其他醫(yī)院，被誤診為“慢性濕疹、過(guò)敏性皮炎”，自訴長(zhǎng)期使用激素藥膏涂抹于患處，因激素的抗炎作用可能使得病灶活檢無(wú)法看到典型的干酪樣壞死病變。但據(jù)報(bào)道，皮膚結(jié)核經(jīng)規(guī)范抗結(jié)核方案治療效果佳，并且按照肺結(jié)核治療方案，4種一線藥物(H、R、E、Z)治療6個(gè)月就可確定或排除診斷[8]。該患者治療6個(gè)月后，小腿皮膚紅斑完全消退且無(wú)復(fù)發(fā)、新發(fā)，故皮膚結(jié)核診斷明確。確診為皮膚結(jié)核后，有學(xué)者建議，為避免復(fù)發(fā)，皮膚結(jié)核等肺外結(jié)核的治療，療程應(yīng)延長(zhǎng)至1～1.5年，該患者仍在隨訪中。

對(duì)于皮膚結(jié)核，依據(jù)王彥平等[2]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床上確診率極低。因此，診斷性抗結(jié)核治療是目前確診皮膚結(jié)核的一項(xiàng)重要手段。依據(jù)本例患者臨床診治并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資料[9-12]，筆者提出皮膚結(jié)核臨床初步診斷，且可進(jìn)行抗結(jié)核治療的依據(jù):(1)局部皮膚可表現(xiàn)為紅斑、丘疹、結(jié)節(jié)、潰瘍及竇道伴或不伴有瘙癢、壓痛，病程較長(zhǎng)，常規(guī)抗感染治療無(wú)效或反復(fù)復(fù)發(fā)；(2)T-SPOT.TB檢測(cè)陽(yáng)性或者結(jié)核菌素純蛋白衍生物(PPD)試驗(yàn)陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性；(3)并發(fā)肺結(jié)核或與活動(dòng)性肺結(jié)核患者有密切接觸史；(4)既往有結(jié)核病病史。(1)和(2)為主要標(biāo)準(zhǔn)；(3)和(4)為次要標(biāo)準(zhǔn)；同時(shí)滿足兩條主要標(biāo)準(zhǔn)，即可臨床診斷并開(kāi)始正規(guī)抗結(jié)核治療。次要標(biāo)準(zhǔn)為非必要條件，但可增加臨床診斷準(zhǔn)確率。

皮膚結(jié)核發(fā)病率低，且病情較輕，常不伴有結(jié)核相關(guān)的全身中毒癥狀，臨床醫(yī)生容易誤診為常見(jiàn)皮膚病，目前結(jié)核病相關(guān)的篩查，如PPD試驗(yàn)、T-SPOT.TB檢測(cè)缺乏特異性，皮膚活檢率低且患者不易接受，故而確診十分困難。對(duì)于反復(fù)發(fā)作的皮膚病變，常規(guī)抗感染、激素治療改善不明顯或容易反復(fù)的，需警惕皮膚結(jié)核的可能，可早期行結(jié)核相關(guān)篩查，為最終診斷提供依據(jù)。

利益沖突所有作者均聲明無(wú)利益沖突