吳迪 林芬 陳曉紅 林友飛 黃明翔 陳力舟

新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)以新型冠狀病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)作為病原體，在世界范圍內(nèi)造成了大規(guī)模流行。截止到2021年12月6日，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)[1]報道，COVID-19 已經(jīng)傳播到超過200個國家和地區(qū)，確診患者達2.65億，其中包括525萬死亡病例。疫苗的廣泛接種，以及小分子藥物帕克洛維(paxlovid)和莫努匹韋(molnupiravir)的問世，給COVID-19疫情的控制帶來了曙光，但是德爾塔等新變異株的出現(xiàn)，使得COVID-19疫情的結(jié)局出現(xiàn)新的不確定性[2]。一方面我們需要寄希望于更多有效新藥的問世，另一方面我們也要充分利用好目前有限的治療手段。我國《新冠肺炎康復者恢復期血漿臨床治療方案(試行第二版)》[3]、《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版 修訂版)》[4]，以及世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《COVID-19臨床管理指南(第七版)》[5]治療方案中，均提及應用恢復期血漿(convalescent plasma，CP)治療COVID-19患者。對于輕型、普通型的患者，目前的觀點比較一致，不建議使用；但是對于重型和危重型患者，不同研究的結(jié)果不盡相同[6-22]，仍然存在一定爭議。筆者回顧性分析福建省福州肺科醫(yī)院收治的2例應用CP治療快速進展重型COVID-19患者的臨床資料、診治經(jīng)過及隨訪情況，并復習相關文獻，以期為COVID-19患者應用CP治療提供依據(jù)。

病例資料

病例1患者，女性，65歲，以“咳嗽、發(fā)熱8 d”為主訴，于2020年3月19日入院。既往史：高血壓病5年，糖尿病1年。有明確美國旅居史。2020年3月13日就診于福州某區(qū)醫(yī)院，考慮“病毒性肺炎”的可能，予以“洛匹那韋利托那韋、阿比多爾”抗病毒治療。3月14日和3月17日，福州市疾病預防控制中心咽試子結(jié)果回報：“新型冠狀病毒核酸檢測陽性”，確診為“新型冠狀病毒肺炎”。2020年3月19日，患者轉(zhuǎn)入我院，胸部CT掃描提示：“雙肺感染性病變”，對比2020年3月17日胸部CT掃描結(jié)果，病灶明顯進展，診斷為新型冠狀病毒肺炎，重型。入院后予以“洛匹那韋利托那韋，2片/次，2次/d，口服+阿比多爾 0.2 g/次，2次/d，口服+重組人干擾素α2b噴霧劑，2噴/次，2次/d(20 ml∶200萬國際單位，240噴/瓶)”抗病毒、吸氧(1～3 L/min，鼻導管)等對癥治療，未使用糖皮質(zhì)激素?；颊呋A疾病多，核酸持續(xù)未能轉(zhuǎn)陰，肺部病灶短期內(nèi)快速進展，遵循省級專家組會診意見，入院第3天(3月21日)輸入CP 200 ml，過程順利，未發(fā)生不良反應。輸入CP后第3天(3月24日)，復查核酸雖未轉(zhuǎn)陰，但體溫降至正常，咳嗽癥狀較前改善，輸入CP后第4天(3月25日)，復查胸部CT提示肺部病灶較前部分吸收。輸入CP后第10天(3月31日)，復查胸部CT提示肺部病灶明顯吸收，核酸檢測連續(xù)呈陰性(間隔24 h以上)2次，辦理出院。

圖1～4 病例1胸部CT影像學變化過程 圖1為恢復期血漿治療前(2020年3月21日)胸部CT片，雙肺可見多葉段磨玻璃樣陰影，病灶分布多靠近胸膜下。圖2～4分別為3月25日(輸血后第4天)、3月31日(輸血后第10天)、4月30日(輸血后第40天)胸部CT片，提示雙肺磨玻璃樣陰影在短期內(nèi)明顯吸收，后遺留少許纖維條索影

圖5～8 病例2胸部CT影像學變化過程 圖5為恢復期血漿治療前(3月19日)，胸部CT提示雙肺多葉段磨玻璃樣陰影。圖6為恢復期血漿治療前(3月21日)，胸部CT提示雙肺磨玻璃樣陰影較前增多，肺部病灶進展迅速。圖7～8分別為3月28日(輸血后第7天)、4月2日(輸血后第12天)胸部CT片，提示雙肺磨玻璃陰影較前吸收

病例2患者，男性，57歲，以“咳嗽、咳痰、發(fā)熱5 d”為主訴，于2020年3月19日入院。既往史：高血壓病、糖尿病、腦梗塞。有明確巴西旅居史。2020年3月16日、3月18日咽拭子送檢福州市疾病預防控制中心，新型冠狀病毒核酸檢測呈陽性。2020年3月19日，福州晉安區(qū)醫(yī)院胸部CT提示“雙肺多發(fā)小斑片磨玻璃影，邊界模糊，較2020年3月17日進展50%”，遂轉(zhuǎn)入我院。入院診斷：新型冠狀病毒肺炎，重型。入院后予以“阿比多爾，0.2 g/次，2次/d，口服+重組人干擾素α2b噴霧劑，2噴/次，2次/d(20 ml∶200萬國際單位，240噴/瓶)”抗病毒、吸氧(1～3 L/min，鼻導管)等對癥治療，未使用糖皮質(zhì)激素，患者基礎疾病多，核酸持續(xù)未能轉(zhuǎn)陰，肺部病灶短期內(nèi)快速進展，遵循省級專家組會診意見，入院第3天(3月21日)輸入CP 200 ml，過程順利，未發(fā)生不良反應。輸入CP后第3天(3月24日)，復查核酸轉(zhuǎn)陰，體溫降至正常，咳嗽、咳痰癥狀較前明顯改善，輸入CP后第12天(4月2日)，復查胸部CT，提示肺部病灶較前明顯吸收，核酸檢測連續(xù)陰性(間隔24 h以上)2次，辦理出院。

2例患者均確診為重型COVID-19，短期內(nèi)胸部CT提示肺部病灶快速進展，在常規(guī)抗病毒治療的基礎上，在未使用糖皮質(zhì)激素的前提下，確診后的早期(病例1，確診第8天；病例2，確診第5天)即使用1個治療量(200 ml)的CP進行治療。在輸入CP治療后3 d內(nèi)，體溫降至正常，咳嗽、咳痰等癥狀均獲得改善，外周血白細胞計數(shù)和淋巴細胞計數(shù)上升，而炎癥介質(zhì)如C反應蛋白、白細胞介素(IL)-6下降(圖9～12)；在輸入CP治療后5 d內(nèi)核酸轉(zhuǎn)陰(表1)；在輸入CP治療后7 d內(nèi)，胸部CT提示肺部病灶較前吸收(圖1～8)，臨床治療效果佳，未發(fā)現(xiàn)與CP相關的不良反應，預后良好。

表1 二例患者使用恢復期血漿治療前后咽試子 新型冠狀病毒肺炎核酸檢測結(jié)果

文獻復習

一、文獻檢索方法

以“convalescent plasma”和“SARS-CoV-2”或“COVID-19”為檢索詞對PubMed數(shù)據(jù)庫進行檢索，以“恢復期血漿”和“新冠病毒”或“新型冠狀病毒肺炎”為檢索詞，對中國知網(wǎng)和萬方醫(yī)學網(wǎng)數(shù)據(jù)庫中的中文文獻進行檢索，檢索時間截止到2021年11月。

圖9～12 患者輸入恢復期血漿前后，2例患者實驗室檢查結(jié)果的對比情況 圖9～10顯示輸入恢復期血漿治療后，作為判斷COVID-19預后重要指標的白細胞計數(shù)及淋巴細胞計數(shù)均有改善的趨勢。圖11～12顯示炎癥標志物C反應蛋白、白細胞介素6數(shù)值均較前降低

二、納入標準及排除標準

納入標準：涉及CP用于治療重型、危重型COVID-19患者的臨床研究，臨床資料完整。排除標準：輕型及普通型COVID-19患者的臨床研究，資料不完整的臨床研究。

三、文獻檢索結(jié)果

經(jīng)過篩選剔除，共獲取相關文獻52篇，其中中文文獻17篇，英文文獻35篇。刪去重復的文獻并剔除綜述，共篩選出中文文獻4篇，英文文獻13篇[6-22]。納入的17篇文獻中，臨床病例分析6篇，隨機對照研究11篇；小樣本文獻(入組病例數(shù)<20)7篇，大樣本文獻(入組病例數(shù)≥20)10篇；3篇來自美國，3篇來自伊朗，5篇來自中國，英國、澳大利亞、印度尼西亞、尼泊爾、巴林、阿根廷各1篇。

四、文獻復習結(jié)果

1.患者基本特征及預后：加上本研究收集的2例患者，使用CP治療的COVID-19患者共計6623例。其中男性4121例，女性2502例，年齡范圍18～99歲。CP組共計6623例，死亡1595例，全因病亡率為24.08%；1160例發(fā)生不良反應，不良反應發(fā)生率為17.51%。對照組共計7213例，死亡1676例，全因病亡率為23.24%；1176例發(fā)生不良反應，不良反應發(fā)生率為16.30%。兩組在全因病亡率(χ2=1.372，P=0.241)和不良反應發(fā)生率(χ2=3.607，P=0.058)方面差異均無統(tǒng)計學意義。

2.療效及病情評估：CP組氣管插管率為13.05%(864/6623)，明顯低于對照組的14.35%(1035/7213)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.955，P=0.026)。Abolghasemi 等[7]的研究納入了出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)的COVID-19患者為研究對象，在輕度ARDS亞組中，臨床癥狀改善率(100.0%，19/19)高于對照組(73.7%，14/19)，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.046)。Allahyari 等[9]研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，CP組發(fā)生嚴重呼吸系統(tǒng)疾病的風險(16%，13/80)低于對照組(31%，25/80)，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.030)。我國診療方案對比了COVID-19患者72 h核酸陰轉(zhuǎn)率，CP組(87.2%)明顯高于對照組(37.5%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)[3]；張婷玉等[19]對比了COVID-19患者核酸陰轉(zhuǎn)時間，CP組與對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.069)。鼻咽試子核酸檢測情況顯示，除死亡患者外，其余均轉(zhuǎn)為陰性。納入文獻患者基本特征、臨床療效、轉(zhuǎn)歸及不良反應見表2。

討 論

一、CP治療COVID-19的機制

CP療法是一種被動免疫治療策略，它的主要目標是中和病原體以根除病原體[23]。血漿中的中和抗體(neutralizing antibodies)通過直接中和、補體激活等多種途徑與病毒特異性結(jié)合，阻斷病毒進入細胞內(nèi)，從而清除病毒，降低病毒載量[24]。在輸入CP的過程中，除了中和抗體外，其他蛋白質(zhì)如抗炎細胞因子、凝血因子、天然抗體、防御素等其他細胞因子也可以從供體中獲得。這是CP發(fā)揮療效的另一個益處，通過改善嚴重的炎癥反應進行免疫調(diào)節(jié)[25]。COVID-19患者免疫系統(tǒng)的過度激活，出現(xiàn)由IL-1β、IL-2、IL-6、IL-17等細胞因子驅(qū)動的“細胞因子風暴”，進而出現(xiàn)全身炎癥反應，導致肺及肺外臟器損傷[26]，進而使得住院患者疾病出現(xiàn)進展，出現(xiàn)ARDS，甚至死亡。Acosta-Ampudia等[27]收集使用高滴度CP治療COVID-19患者的血清，分析其與對照組外周血中14種細胞因子和趨化因子的差異，發(fā)現(xiàn)與輕癥患者相比，ARDS患者細胞因子存在顯著失調(diào)，由 IL-6、單核細胞趨化蛋白3(MCP3)、MIP1α、IL-1RA和γ干擾素誘導蛋白10(IP10)是其中相關性最強的5種。這項研究也進一步證實了細胞因子失衡的存在。而CP治療可以通過注入抗體和抗炎細胞因子來調(diào)節(jié)COVID-19患者的免疫系統(tǒng)，有助于解決這種炎癥反應[28]。也有證據(jù)表明，COVID-19患者輸入CP后淋巴細胞較前增加[29]，提示CP可能有助于解決這種炎癥反應。血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者經(jīng)過利妥昔單克隆抗體(抗CD20)等藥物治療后，由于B細胞的缺乏，在罹患COVID-19之后，難以產(chǎn)生獲得性免疫。這一類患者通過CP治療，獲得了滿意的療效，進一步支持了CP療法不僅僅可以帶來短期內(nèi)的血清抗體水平的升高，還會進一步促進特異性T淋巴細胞的激活，從而實現(xiàn)病毒清除[30]。

二、CP治療COVID-19的療效

CP被用于流感、肺炎治療的被動免疫療法已有100多年的歷史，是既往傳染性疾病，如嚴重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)、甲型H1N1流感、中東呼吸綜合征(middle east respiratory syndrome，MERS)、埃博拉出血熱和其他病毒導致疾病的重要治療手段[31]。RECOVERY研究是目前發(fā)表的CP對 COVID-19 住院患者影響結(jié)果最大樣本量的隨機臨床研究，CP組患者5795例，其中1399例(24%)死亡，常規(guī)護理組有5763例，其中1408 例(24%)死亡(OR=1.00，95%CI：0.93～1.07；P=0.95)[11]。無論是血清陽性患者，還是血清陰性患者，應用CP后，28 d病亡率與常規(guī)護理組相比，差異均無統(tǒng)計學意義。RECOVERY研究納入樣本量大，但入組范圍較為寬泛，也在一定程度上增加了混雜因素，包括年齡、性別、種族、呼吸支持的方式、治療前病程的差異、治療方案的差異(是否全身性使用糖皮質(zhì)激素，以及其他治療手段，如地塞米松、羥氯喹、洛匹那韋利托那韋、阿奇霉素和托珠單抗等)。因此，尚不能完全否定CP在COVID-19患者中的療效。

與之相似的是一項來自中國，納入52例重型、危重型COVID-19患者的臨床研究，CP組與單獨標準治療組相比，CP組的28 d臨床改善率[51.9%vs43.1%；HR=1.40，95%CI：0.79～2.49；P=0.26]和病亡率[15.7%vs24.0%；OR=0.59，95%CI：0.22～1.59；P=0.30]，差異均無統(tǒng)計學意義。但進一步的亞組分析發(fā)現(xiàn)，在重型患者中，CP組主要轉(zhuǎn)歸發(fā)生率為91.3%(21/23)，而對照組僅為68.2%(15/22)[HR=2.15，95%CI：1.07～4.32；P=0.03]，兩者之間差異有統(tǒng)計學意義。且CP治療組患者72 h病毒PCR轉(zhuǎn)陰率為87.2%，而對照組僅為37.5%[OR=11.39，95%CI：3.91～33.18；P<0.001][8]。

另一項納入32例小樣本的臨床研究，旨在探究使用CP治療出現(xiàn)ARDS的COVID-19重癥患者的療效。CP組的臨床結(jié)果較對照組改善，包括病情嚴重程度序貫器官衰竭評分(sequential organ failure assessment，SOFA)和急性生理和慢性健康評估(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE)Ⅱ評分的減輕，ICU住院時間的縮短，無創(chuàng)通氣和插管需求的減少，病亡率也有一定程度的降低[CP組vs對照組：21.9%(7/32)vs43.8%(14/32)]，進一步根據(jù)患者氧合指數(shù)(氧分壓/吸氧濃度，PaO2/FiO2)分為輕度ARDS(200<氧合指數(shù)≤250)、中度ARDS(100≤氧合指數(shù)≤200)、重度ARDS(氧合指數(shù)<100)，發(fā)現(xiàn)輕度ARDS的患者CP組全部(100%，19/19)康復出院，高于對照組(73.7%，14/19)，中度ARDS 的患者康復出院的比例(5/9)，也高于對照組(3/9)，而在重度ARDS中差異無統(tǒng)計學意義[9]。提示早期管理階段，CP可為重癥COVID-19中的輕、中度ARDS患者帶來更好的預后。通常情況下，大多數(shù)輕型、普通型COVID-19患者在不進行任何干預或僅使用當前推薦和可用的支持性治療的情況下可恢復。根據(jù)COVID-19的生理病理特征，血漿治療對危重型患者似乎并沒有顯著效果。因此，當COVID-19患者出現(xiàn)ARDS時，在輕中度ARDS患者中，使用CP可能有助于改善預后，降低病亡率。對于危重型COVID-19患者，尤其是輕度和中度ARDS，在進一步發(fā)展為重度ARDS之前，CP可能是一種可以逆轉(zhuǎn)不利局面的潛在有效治療手段。

三、影響CP治療COVID-19的因素

CP的療效依賴于血漿中抗體滴度和細胞因子的水平。一項COVID-19 CP臨床試驗中供體抗體滴度的臨床預測因素及其與受體抗體反應的相關性研究提示，高齡、發(fā)熱、無肌肉疼痛、疲勞、血型(O型、Rh陽性)、既往有住院病史均與較高的COVID-19恢復期抗體滴度存在一定相關性[32]。雖然CP抗體滴度水平存在差異，但80%的CP受者輸血后抗體水平均顯著增加。在一項納入3082例患者的研究中，觀察到高滴度組30 d內(nèi)的死亡風險低于低滴度組(RR=0.66，95%CI：0.48～0.91)，但在接受機械通氣的患者中未觀察到對死亡風險的影響(RR=1.02，95%CI：0.78～1.32)[33]。提示在未接受機械通氣的COVID-19患者中，與輸注抗體水平較低的血漿相比，高滴度抗體水平組有助于降低死亡風險。

現(xiàn)有研究表明，在危重型COVID-19患者中，由于轉(zhuǎn)歸欠佳，使用CP療法效果存在一定爭議。一項探究CP用于出現(xiàn)ARDS的COVID-19患者的研究顯示，CP療法可以使輕、中度ARDS的COVID-19患者獲益[9]。潘建光等[34]的研究提示，入院時年齡≥56歲、呼吸困難、C反應蛋白≥12.93 mg/L、PaO2/FiO2≤326 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的COVID-19患者可能更易進展為重癥型。一項針對重癥監(jiān)護病房(intensive care unit，ICU)中COVID-19 急性呼吸衰竭患者的單中心、前瞻性、觀察隊列研究納入了120例患者，其中48例接受了CP療法，CP組 30 d的ICU總生存率為69%，高于非CP組的54%(log-rank檢驗，P=0.049)[12]。因而，在 COVID-19 相關的急性呼吸衰竭患者中使用 CP可提高生存率。由Abolghasemi等[7]進行的一項多中心臨床研究中，CP組納入115例，對照組納入74例；在住院3 d內(nèi)使用CP治療，CP組康復出院的比例(98.2%)高于對照組(78.7%)，住院天數(shù)、需要氣管插管率均明顯減少。這項臨床研究提供了有力的證據(jù)來支持CP療法對重癥COVID-19患者的療效，并推薦將CP應用于重癥COVID-19患者。臨床療效、即時可用性和潛在的成本效益比被視為CP治療的主要優(yōu)勢。另外一項基于抗 SARS-CoV-2 病毒抗體的血清學治療策略的研究，血清學陽性的患者接受高劑量地塞米松和/或托珠單抗的積極炎癥治療，血清學陰性的患者接受早期CP治療，結(jié)果表明，早期(<8 d)給予CP和地塞米松的積極治療可能對 SARS-CoV-2感染的患者有益，并有助于減緩肺損傷的進展及降低進入ICU的風險[35]。

四、CP治療COVID-19的安全性

輸注CP可能會產(chǎn)生一些不良反應，但通常輕微、自限，在極少數(shù)情況下可能會發(fā)生過敏反應[36]。既往的研究顯示，CP的不良反應發(fā)生率較低，約為8%，與本文復習文獻報道相似，常見的不良反應癥狀為發(fā)熱、畏冷、皮膚瘙癢[37]。血液處于高凝狀態(tài)是COVID-19重癥化的獨立危險因素[38]，外周血D-二聚體的臨界值為0.364 mg/L，診斷重癥組的敏感度為86.7%，特異度為88.9%，對COVID-19的疾病分型具有較高診斷價值[39]。而血漿中存在促凝血劑，在COVID-19中具有未知的累加效應。因此，對于患有急性血栓形成事件的患者，應更加謹慎。Inciardi等[40]報道了1例無基礎疾病且沒有呼吸系統(tǒng)癥狀，以急性心肌心包炎就診，隨后COVID-19檢測為陽性的患者，提示心肌受累可能是COVID-19的并發(fā)癥之一，甚至可以發(fā)生于沒有呼吸系統(tǒng)癥狀的患者。一項納入9項隨機臨床研究的薈萃分析提示，與對照組相比，CP組的總體不良反應發(fā)生率和嚴重不良反應發(fā)生率，差異無統(tǒng)計學意義[41]。在一項由美國食品藥品監(jiān)督管理局牽頭的擴大 COVID-19的CP準入計劃的相關研究中，通過對5000例COVID-19患者使用CP治療的觀察性研究發(fā)現(xiàn)，所有嚴重不良事件的發(fā)生率僅為0.3%[42]。另一項多中心、納入20 000例患者的研究提示，嚴重不良事件的發(fā)生率很低，包括輸血反應(78例；<1%)、血栓栓塞或血栓事件(113例；<1%)、心臟事件(677例，<3%)[43]。值得注意的是，絕大多數(shù)血栓栓塞或血栓形成事件(75例)和心臟不良事件(597例)均被判斷為與CP輸注無關。因而，CP治療COVID-19總體上是安全的。

綜上所述，在新型冠狀病毒不斷出現(xiàn)新突變株的疫情背景下，在新藥療效不確切、疫苗接種預防效果有限的前提下，基于既往及目前的應用經(jīng)驗，CP療法安全、有效，特別適用于免疫治療后免疫應答不足的患者。目前推薦CP療法，主要適用于重型、危重型的COVID-19患者。在盡可能短的時間內(nèi)使用高滴度CP療效佳，不僅有助于提高72 h核酸陰轉(zhuǎn)率，減少進一步傳播的風險，還可以降低氣管插管率，避免疾病重癥化，阻斷疾病進展。現(xiàn)有的數(shù)據(jù)提示，CP在改善COVID-19患者總病亡率方面的意義仍存在爭議，但在輕度ARDS亞組患者中，臨床改善率明顯提高，提示合并輕度ARDS的重癥及危重癥COVID-19患者，可能是CP療法的潛在獲益人群。CP療法的目標患者、救治時機的選擇及療程，尚需更多高質(zhì)量、大樣本的臨床研究進一步驗證。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突