孔祥照，王仕衍，廖思婷，李少玲，林宏

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院 廣東廣州 510130

老年性肺炎患者由于合并呼吸循環(huán)系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾病、心肺功能差、排痰無力等原因?qū)е路尾扛腥倦y以控制，病情發(fā)展迅速而導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征等危及生命。研究表明[1-2]纖維支氣管鏡（纖支鏡）治療老年性肺炎可吸出氣道分泌物，稀釋氣道內(nèi)的痰液，有效清除氣道內(nèi)炎性分泌物，改善肺通氣及換氣功能。但是纖支鏡檢查時對聲門和氣管的刺激可引起交感神經(jīng)、心肌過度興奮或抑制，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的使用，可引起血流動力學(xué)紊亂，誘發(fā)加重缺氧、心肌缺血，嚴(yán)重時出現(xiàn)心臟驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。因此，老年性肺炎患者在纖支鏡檢查時維持循環(huán)的穩(wěn)定非常重要。本研究發(fā)現(xiàn)在右美托咪定鎮(zhèn)靜狀態(tài)下纖支鏡檢查時使用參附注射液可穩(wěn)定血流動力學(xué)，減少心血管不良反應(yīng)發(fā)生，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會制定的《2016年版社區(qū)獲得性肺炎診治指南》[4]中的肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。年齡65～80歲；患方簽署知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 需要有創(chuàng)機械通氣的重癥肺炎患者；對參附注射液和/或右美托咪定注射液過敏者；惡性心律失常頻繁發(fā)作者；拒絕配合檢查者。

2 一般資料

選取2019年1月至2020年10月我院急診科老年性肺炎患者60例，按隨機數(shù)字表法分觀察組（n=30）和對照組（n=30）。治療組男17例，女13例，平均（76.83±5.22）歲，其中合并心功能不全15例；對照組男19例，女11例，平均（76.61±4.96）歲，其中合并心功能不全14例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 治療方法

2組均予抗感染、化痰、平喘等對癥治療。2組均用OLYMPUS BF-P60型纖維支氣管鏡檢查治療，操作時間20min。2組患者術(shù)前均予右美托咪定注射液誘導(dǎo)鎮(zhèn)靜，按0.5μg/（kg·h），以生理鹽水稀釋成10mL，10min微泵泵完；纖支鏡檢查過程中，以右美托咪定0.5-1μg/（kg·h）持續(xù)泵入維持鎮(zhèn)靜（Ramsay評分為-2至-3分）。對照組全過程予生理鹽水100mL靜脈滴注，觀察組全過程予參附注射液（生產(chǎn)廠家：華潤三九（雅安）藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字Z51020664）40ml加入生理鹽水100ml靜脈滴注。如檢查過程和檢查完成30min內(nèi)出現(xiàn)低血壓（收縮壓<90mmHg、舒張壓<60mmHg），予多巴胺5μg/（kg·min）起靜脈泵入，并積極補液，維持收縮壓>90mmHg、舒張壓>60mmHg。

4 觀察指標(biāo)

①比較兩組在輸注右美托咪定前（T0）、纖支鏡到達(dá)隆突時（T1）、纖支鏡在氣管內(nèi)10min（T2）、檢查結(jié)束時（T3）的心率（HR）、心率收縮壓乘積（HPP）、平均動脈壓（MAP）的變化。②新出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)ST-T改變及原有導(dǎo)聯(lián)ST-T改變加重（判斷標(biāo)準(zhǔn):當(dāng)ST段上抬0.1mV（肢導(dǎo)聯(lián)與左胸導(dǎo)聯(lián)）或下移0.05mV≥2個相鄰導(dǎo)聯(lián)時即為陽性改變）、新出現(xiàn)的心律失常及原有心律失常加重均視為異常ECG，記錄其發(fā)生率。③比較血管活性藥物使用率。

5 統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

1 血流動力學(xué)參數(shù)

2組患者在右美托咪定輸注前的所有指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組內(nèi)各點與術(shù)前相比，MAP、HR、HPP的波動均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。對照組內(nèi)各點與術(shù)前相比，MAP、HR、HPP的波動均有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。組間比較，T1、T2、T3時觀察組MAP值均高于對照組，觀察組HR、HPP均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 2組不同時間點血流動力學(xué)參數(shù)比較（s）

表1 2組不同時間點血流動力學(xué)參數(shù)比較（s）

注：組間比較，*P<0.05，組內(nèi)比較，#P<0.05。

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2 異常心電圖發(fā)生率、血管活性藥物使用率

與對照組比較，觀察組異常心電圖發(fā)生率、血管活性藥物使用率降低（P<0.05）。見表2。

表2 2組異常心電圖發(fā)生率、血管活性藥物使用率比較

討 論

老年性肺炎患者由于心肺功能差、營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂等因素導(dǎo)致排痰動力不足，呼吸道分泌物阻塞氣道引起缺氧。纖維支氣管鏡治療可有效清除呼吸道分泌物，是快速有效的治療方法[1，2]。纖支鏡檢查時，對患者氣道有較大的刺激，患者清醒狀態(tài)時可產(chǎn)生恐懼感，甚至誘發(fā)嚴(yán)重的神經(jīng)反射。因此，纖支鏡治療時患者大多數(shù)需要鎮(zhèn)靜，但鎮(zhèn)靜治療后，又可誘發(fā)血壓下降、心律失常、缺氧等，若不及時處理會導(dǎo)致休克，心臟停搏等并發(fā)癥而危及生命[5-7]。胡憲文[7]等研究提示右美托咪定誘導(dǎo)鎮(zhèn)靜時的負(fù)荷劑量和維持劑量可使外周阻力下降，減少回心血量，導(dǎo)致血壓下降、心肌缺血、心律失常，甚至誘發(fā)心臟停搏等心血管不良反應(yīng)。

參附注射液源于《校注婦人良方》[8]卷九中的參附湯，有益氣回陽固脫之功，主治陽氣暴脫之癥。參附注射液由紅參和附子兩種中藥經(jīng)過現(xiàn)代工藝提取，紅參主要含有人參皂苷，人參總皂苷可減輕鈣超載，擴張冠狀動脈，減少心肌耗氧量，起到減輕心肌缺血，改善心肌微循環(huán)，穩(wěn)定血流動力學(xué)的作用。附子主要含有烏頭類生物堿，烏頭類生物堿具有擬交感神經(jīng)作用，能興奮心臟α和β受體，增強心肌收縮力，提高心輸出量，升高血壓[9-12]。參附注射液還能有效降低血清超氧化物歧化酶、丙二醛等，減少心肌氧化應(yīng)激反應(yīng)，保護心肌細(xì)胞[13-14]。因此參附注射液具有良好的心血管系統(tǒng)保護作用，對血壓和心率有雙向調(diào)節(jié)作用，改善心肌微循環(huán)及糾正血流動力學(xué)紊亂[15-17]。江濤[18]等研究示氣管插管誘導(dǎo)鎮(zhèn)靜前予參附注射液靜注可改善插管后低血壓，減少血管活性藥物使用率和使用時間。陳慶華[19]等研究示參附注射液治療ICU鎮(zhèn)靜過程中出現(xiàn)低血壓的患者，能有效糾正低血壓，減少心肌缺血反應(yīng)。HPP是臨床常用的評估心肌耗氧的簡易指標(biāo)，HPP>12000次·mmHg·min－1時提示心肌氧耗增加[20]。本研究結(jié)果示觀察組患者鎮(zhèn)靜后纖支鏡檢查治療至結(jié)束各點的MAP、HR、HPP較對照組穩(wěn)定。觀察組內(nèi)各點與術(shù)前相比，MAP、HR、HPP的波動均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。對照組內(nèi)各點與術(shù)前相比，MAP、HR、HPP的波動均有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。此外，觀察組心電圖中新出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)ST-T改變和心律失常、原有導(dǎo)聯(lián)ST-T改變和原有心律失常加重的發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05），觀察組血管活性藥物使用率明顯低于對照組（P<0.05）。這些可能與參附注射液的抗心律失常，雙向調(diào)節(jié)血壓心率，維持循環(huán)穩(wěn)定的作用有關(guān)。

綜上所述，對于老年性肺炎患者，右美托咪定鎮(zhèn)靜下纖支鏡檢查治療時，全過程靜脈滴注參附注射液可使患者血流動力學(xué)更平穩(wěn)，減少血管活性藥物使用率，減少心肌缺血和心律失常等心血管不良反應(yīng)發(fā)生率。但本研究仍存在一些不足之處，研究樣本量較小，還需更加嚴(yán)格設(shè)計的多中心大樣本量臨床試驗來驗證。此外，筆者只對MAP、HR、HPP等生命體征進(jìn)行觀察，未對心肌損傷標(biāo)志物、激素水平等實驗室指標(biāo)的變化趨勢進(jìn)行探討。因此，對于老年患者鎮(zhèn)靜下纖支鏡檢查時如何選擇最優(yōu)的參附注射液劑量和給藥方法還需要深入的研究。