黃秀銓，劉萍萍，湯淑晶，周曉艷，王娟，汝新

深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，廣東 深圳 518105

0 引言

顱腦損傷（TBI）為神經(jīng)外科常見疾病，指銳器、鈍器等外力作用于頭部所致的腦組織損傷[1]。手術(shù)為治療TBI的有效手段，術(shù)后通常需進(jìn)行頭部引流，以緩解顱內(nèi)壓，排出殘留血液、氣體等，減輕腦水腫程度。由于患者術(shù)后多存在躁動(dòng)、昏迷臥床情況，翻身、檢查搬動(dòng)患者操作相對較多，容易增加脫管概率，從而引發(fā)非計(jì)劃性拔管（UEX）。UEX不僅對患者傷害較大，且重新置管可增加顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致前期治療前功盡棄，容易引發(fā)護(hù)患糾紛，故采取適當(dāng)措施積極預(yù)防UEX十分重要。預(yù)見性護(hù)理指根據(jù)病人實(shí)際情況對其行分析，對護(hù)理期間可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)提前判斷，并采取針對性防范措施積極控制護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，以降低并發(fā)癥發(fā)生概率[2]。本研究將預(yù)見性護(hù)理用于30例TBI術(shù)后患者中，取得理想效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料選取2020年9月-2022年5月，對象為本院收治的60例TBI術(shù)后患者，隨機(jī)數(shù)字表法分組，對照組及觀察組各30例。兩組資料不具顯著不明顯（P＞0.05），見表1。

表1 一般資料

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡5～75歲；②均經(jīng)CT確診為顱腦損傷，且接受手術(shù)治療；③術(shù)后留置≥2條頭部引流管；④均簽訂知情同意書；⑤經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①接受保守治療者；②合并肝、腎、心等器官不全者；③中途死亡，或因自身原因退出者。

1.3 方法

對照組行常規(guī)護(hù)理，應(yīng)用膠帶固定導(dǎo)管，保持引流通暢，仔細(xì)觀察并記錄引流液顏色、性狀、量等密切監(jiān)測患者生命體征變化，做好吸痰、吸氧、營養(yǎng)支持等基礎(chǔ)操作，出現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師。觀察組在此基礎(chǔ)上行預(yù)見性護(hù)理，方法如下：

①評估拔管風(fēng)險(xiǎn)：護(hù)士根據(jù)患者病情、意識、配合度、引流管安置方法等綜合評估拔管風(fēng)險(xiǎn)，并確定每日導(dǎo)管檢查次數(shù)；②分類管理：根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行分類管理，對拔管風(fēng)險(xiǎn)較高者于床頭屏顯示“防脫管”紅色標(biāo)識，采取相應(yīng)措施妥善固定引流管，同時(shí)加強(qiáng)對家屬的宣教，使其意識到UEX的后果。合理調(diào)整護(hù)士排班表，確保每名患者得到看管，強(qiáng)化護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識，做好交接班工作，避免出現(xiàn)疏漏引發(fā)UEX；③舒適肢體約束：根據(jù)患者病情選擇適當(dāng)?shù)募s束時(shí)間，靈活運(yùn)用短暫約束、階段約束、持續(xù)約束，缺少人力資源時(shí)根據(jù)實(shí)際情況選擇恰當(dāng)?shù)募s束工具，如腕帶式、手套式保護(hù)性約束。午休行保護(hù)性約束2h，夜間約束8h，其余時(shí)間由家屬或護(hù)士看護(hù)，不予約束。約束松緊以一指為宜，人員充足情況下可每2h放松1次，對極度煩躁者可借助胸帶固定胸部，避免患者抬頭靠近手部拔管；④加強(qiáng)巡視：早上6～8點(diǎn)、夜間11～2點(diǎn)為發(fā)生UEX的高危時(shí)段，故該時(shí)段應(yīng)加強(qiáng)病房巡視，適當(dāng)增加巡視頻次，每次巡視時(shí)應(yīng)檢查導(dǎo)管長度、位置、固定情況及約束情況等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)及問題，避免出現(xiàn)拔管行為或操作不當(dāng)引發(fā)的UEX；⑤適當(dāng)鎮(zhèn)靜：對部分極度煩躁者可遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用咪達(dá)唑侖或右美托咪定等鎮(zhèn)靜劑，護(hù)士可通過呼喚、碰觸等方式確定患者是否清醒，避免其因煩躁不安、意識模糊發(fā)生UEX；⑥加強(qiáng)醫(yī)患溝通：在患者清醒狀態(tài)時(shí)，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)與其的溝通，評估其心理狀態(tài)，做好心理護(hù)理，耐心解釋置管的目的、作用等，疏導(dǎo)其不良情緒，避免其出現(xiàn)蓄意拔管；⑦每日評估管道情況，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，落實(shí)留置管道必要性的評估；⑧每次治療操作后必須評估管道情況。

1.4 觀察指標(biāo)

①記錄兩組住院時(shí)間、住院費(fèi)用、頭部引流管保留時(shí)間；②記錄兩組UEX發(fā)生率（不在治療計(jì)劃內(nèi)的拔管事件）；③科室自制患者及家屬滿意度調(diào)查問卷，包括護(hù)士態(tài)度、責(zé)任心、專業(yè)技能，總分100分，分為非常滿意（＞90分）、滿意（80～90分）、不滿意（＜80分），問卷有效回收率為100.00%；④記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

研究分析軟件為SPSS 22.0，（）表示計(jì)量資料，以t檢驗(yàn)；%表示計(jì)數(shù)資料，以χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)

觀察組住院時(shí)間、頭部引流管保留時(shí)間均較對照組短，住院費(fèi)用較對照組少（P＜0.05），見表2。

表2 臨床指標(biāo)（）

表2 臨床指標(biāo)（）

2.2 UEX發(fā)生率

觀察組UEX發(fā)生率較對照組低（P＜0.05），見表3。

表3 UEX 發(fā)生率[n（%）]

2.3 護(hù)理滿意度

觀察組護(hù)理滿意度均較對照組高（P＜0.05），見表4。

表4 護(hù)理滿意評分及滿意度

2.4 兩組并發(fā)癥

觀察組并發(fā)癥率較對照組低（P＜0.05），見表5。

表5 兩組并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

顱腦損傷為臨床常見病，具有較高致殘率、致死率，手術(shù)為其主要治療手段。術(shù)后為充分引流血液，降低顱內(nèi)壓通常需進(jìn)行頭部引流，引流可較好調(diào)節(jié)外傷所致的顱內(nèi)壓升高，起到控制病情、促進(jìn)恢復(fù)的作用。但受患者體位限制、意識不清、躁動(dòng)不安等因素影響，其在床上活動(dòng)無意識控制，容易引發(fā)UEX。一旦發(fā)生UEX不僅會(huì)增加患者痛苦，引發(fā)一系列并發(fā)癥，還可能延長住院時(shí)間，增加患者治療費(fèi)用，容易引發(fā)護(hù)患糾紛，影響醫(yī)院形象。故采取合理措施將UEX發(fā)生率降到最低有重要臨床意義。

常規(guī)護(hù)理多針對患者現(xiàn)有癥狀進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，護(hù)士缺乏及時(shí)察覺潛在風(fēng)險(xiǎn)的能力，且未實(shí)施相應(yīng)防范措施，護(hù)理質(zhì)量不高，難以有效預(yù)防UEX。預(yù)見性護(hù)理指通過判斷分析現(xiàn)存及潛在問題，提前預(yù)知護(hù)理過程中可能出現(xiàn)的問題，并制定針對性護(hù)理干預(yù)措施，盡可能規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，提高護(hù)理質(zhì)量，減少并發(fā)癥發(fā)生[3]。目前國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均在大力提倡安全文化，重視對不良事件的有效管理，預(yù)見性護(hù)理則為安全文化的有力保證，可確保護(hù)理質(zhì)量，促使病人順利完成治療，積極預(yù)防護(hù)患糾紛[4]。預(yù)見性護(hù)理還能提高護(hù)士獨(dú)立思考及解決問題的能力，調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，將既往被動(dòng)工作變?yōu)榉e極主動(dòng)工作，從而為患者提供更加專業(yè)的護(hù)理服務(wù)[5]。本研究在對患者實(shí)施預(yù)見性護(hù)理的過程中，通過評估患者拔管風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行分類管理，加強(qiáng)對高危患者的管理及巡視，可有效預(yù)防UEX發(fā)生?；颊咝g(shù)后躁動(dòng)不安為導(dǎo)致UEX的重要原因之一，故有必要加強(qiáng)對其的保護(hù)性約束，通過對患者行分時(shí)間段舒適約束不僅可預(yù)防患者拔管，還可提高其舒適度，提高其配合性。夜間患者處于迷走神經(jīng)亢奮狀態(tài)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感性降低，使得其精神恍惚，容易出現(xiàn)拔管行為，通過加強(qiáng)夜間巡視頻次，每次巡視密切觀察導(dǎo)管情況，及時(shí)察覺潛在風(fēng)險(xiǎn)，可較大程度降低UEX發(fā)生概率。雖然患者肢體被約束，但可能突然坐起頭接觸手部拔除導(dǎo)管，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑可減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定其不良情緒，有效防止躁動(dòng)、對抗情緒，積極預(yù)防UEX[6]。

上述護(hù)理措施均可有效預(yù)防UEX、并發(fā)癥發(fā)生，本結(jié)果亦表明觀察組UEX、并發(fā)癥發(fā)生率更低，提示預(yù)見性護(hù)理在預(yù)防UEX發(fā)生、減少術(shù)后并發(fā)癥方面有積極作用，與多項(xiàng)研究結(jié)果基本一致[7]。觀察組住院時(shí)間、住院費(fèi)用等均與對照組有顯著差異，分析原因可能為預(yù)見性通過提前預(yù)知潛在風(fēng)險(xiǎn)并實(shí)施針對性干預(yù)措施，可全面提高護(hù)理質(zhì)量及臨床治療效果，從而縮短住院時(shí)間、引流管保留時(shí)間，減少因住院而產(chǎn)生的治療費(fèi)用[8]。觀察組術(shù)后護(hù)理滿意評分及滿意度均較對照組高，分析原因可能為預(yù)見性護(hù)理通過加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，可促進(jìn)護(hù)患關(guān)系，適當(dāng)進(jìn)行心理護(hù)理可緩解患者負(fù)面情緒，從而提高護(hù)理滿意度。此外預(yù)見性護(hù)理干預(yù)使護(hù)士個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)防范能力也得以提升，開拓護(hù)理思維，運(yùn)用護(hù)理程序落實(shí)整體護(hù)理，提高護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全。

綜上所述，顱腦損傷術(shù)后患者應(yīng)用預(yù)見性護(hù)理效果滿意，可有效預(yù)防UEX發(fā)生，縮短住院時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少并發(fā)癥，提高患者護(hù)理滿意度，值得應(yīng)用。