梁旦麗

中山市人民醫(yī)院/中山大學(xué)附屬中山醫(yī)院口腔分院 兒童口腔科，廣東 中山 528400

0 引言

目前，我國臨床上通常采用根尖誘導(dǎo)成形術(shù)治療年輕恒牙牙髓壞死，但患牙經(jīng)治療后，很可能出現(xiàn)短根、根管壁過薄、牙根停止發(fā)育等現(xiàn)象[1]。此外，長時間采用氫氧化鈣誘導(dǎo)牙根發(fā)育，也會增加根折、二次感染概率，從而給患者帶來痛苦，影響患者的面部美觀，從而引發(fā)焦慮、恐懼、抑郁等負(fù)性情緒，使得部分患者不愿意配合治療，導(dǎo)致整體治療效果不夠理想[2]。目前，在臨床上，采取了多種方法緩解患者負(fù)性情緒，提高患者治療滿意度，其中敘事醫(yī)學(xué)療法在多種疾病臨床診治中效果顯著。敘事醫(yī)學(xué)是一種起源于美國的全新醫(yī)療模式，在這種護(hù)理模式中，患者以講故事的方式，將自己內(nèi)心的負(fù)性情感體驗(yàn)和治療疾病過程中的經(jīng)歷表達(dá)出來，醫(yī)護(hù)人員則在耐心傾聽的基礎(chǔ)上，幫助患者重新構(gòu)筑疾病治療的意義、生活的價值等，通過人文關(guān)懷、心理干預(yù)等多種護(hù)理措施，對患者進(jìn)行輔導(dǎo)、安撫等。但敘事醫(yī)學(xué)應(yīng)用于口腔治療的研究成果較少，因此本研究將對敘事醫(yī)學(xué)應(yīng)用于年輕恒牙牙髓壞死治療的效果進(jìn)行探討，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019年6月-2020年6月收治的120例年輕恒牙牙髓壞死患者（共120顆患牙），所有患者均經(jīng)X線檢測確診。將120例患者隨機(jī)分為兩組，對照組（n=60）和觀察組（n=60）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CBCT確診牙髓壞死，且均為年輕恒牙；②年齡6～14歲；③無嚴(yán)重肝腎等器質(zhì)性疾?。虎芩谢純杭覍賹Υ舜窝芯恐?，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前接受其他藥物或手術(shù)治療；②伴精神異?；蛘J(rèn)知障礙；③無法配合完成問卷調(diào)查；④依從性差；⑤臨床基線資料缺失。

對照組患者男36例，女24例，年齡6～13歲。觀察組患者男35例，女25例，年齡7～14歲。兩組患者性別比、年齡、病因等一般資料比較，不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料對比

1.2 方法

對照組行常規(guī)心理干預(yù)與健康宣教。關(guān)心、了解患者，鼓勵其主動說出自己對于疾病和手術(shù)的顧慮，在此基礎(chǔ)上采取具有針對性的心理干預(yù)，并在患兒入院之后，幫助患兒盡快熟悉環(huán)境，告知患兒在院內(nèi)治療時的注意事項(xiàng)，幫助患兒緩解來到新環(huán)境的恐懼以及緊張等不良情緒，治療期間需加強(qiáng)飲食管理，以清淡的飲食為主。

觀察組在常規(guī)心理干預(yù)、健康宣教的基礎(chǔ)上，增加敘事醫(yī)學(xué)治療。護(hù)士經(jīng)過傾聽、提問、閱讀、寫作、反思技巧等方面的培訓(xùn)，敘事療法的內(nèi)容如下。

（1）術(shù)前與術(shù)后訪視。①收集材料，與患兒及其家屬進(jìn)行溝通和交流，收集患兒的負(fù)性情緒信息，如果患兒的病情比較穩(wěn)定，則工作人員可以采用一對一面談的方式，引導(dǎo)患者將自己內(nèi)心深處的真實(shí)想法敘述出來，并進(jìn)行認(rèn)真的記錄。②鑒別內(nèi)容，工作人員需要對患兒及其家屬講述的內(nèi)容進(jìn)行鑒別，找出導(dǎo)致患兒出現(xiàn)負(fù)面情緒的原因，將對患兒負(fù)面情緒產(chǎn)生消極影響、積極影響的部分?jǐn)⑹聝?nèi)容進(jìn)行篩選與保留。③敘事內(nèi)容認(rèn)知矯正，將篩選出來的導(dǎo)致患兒出現(xiàn)負(fù)性情緒的因素進(jìn)行總結(jié)，根據(jù)實(shí)際情況，制定干預(yù)方案并制作宣傳圖冊，也可以采用微信、微博等信息平臺與患兒家屬進(jìn)行交流，通過家屬引導(dǎo)，使患兒認(rèn)識到生活情景、自我想法以及情感反應(yīng)等與負(fù)性情緒之間的關(guān)聯(lián)，幫助患兒感受負(fù)性情緒所帶來的不良影響，確?；純耗軌蛞云椒€(wěn)的心態(tài)接受護(hù)理人員的幫助[3]。④檢驗(yàn)敘事主題的真實(shí)性，根據(jù)生存質(zhì)量和負(fù)性情緒檢測量表，對患兒的負(fù)性情緒水平以及生活質(zhì)量情況進(jìn)行測評，鼓勵患兒及家屬積極進(jìn)行自我檢測，確?；純耗軌蛘_地認(rèn)識到情緒所帶來的負(fù)面影響，幫助患兒提高治療疾病的信心，并引導(dǎo)患兒將負(fù)性情緒轉(zhuǎn)變?yōu)檎芰俊?/p>

（2）術(shù)中教育。為了保證患者接受全程無縫隙敘事，在手術(shù)過程中增加手術(shù)敘事輔助治療，參與手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員需在患兒術(shù)前訪視和術(shù)中敘事進(jìn)行敘事干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)

采用圍術(shù)期焦慮量表、圍術(shù)期抑郁量表、圍術(shù)期疼痛量表、健康宣教知曉率量表、生活質(zhì)量量表、患者滿意度調(diào)查表，評價兩組患兒牙髓治療后并發(fā)癥情況。并對以上調(diào)查信息進(jìn)行統(tǒng)計分析，做出科學(xué)評判。

（1）焦慮自評量表（SAS）。共有20個項(xiàng)目，標(biāo)準(zhǔn)分分界值為50分。50～59分段，代表患者處于輕度焦慮狀態(tài)；60～69分段，代表患者處于中度焦慮狀態(tài)；大于或等于70分，代表患者達(dá)到重度焦慮狀態(tài)[4]。

（2）抑郁自評量表（SDS）。共有20個項(xiàng)目。抑郁評定的臨界值為53分。標(biāo)準(zhǔn)分小于53分，表示患者無抑郁癥狀；標(biāo)準(zhǔn)分大于或等于53分，且小于60分，表示患者處于輕度抑郁水平；標(biāo)準(zhǔn)分大于或等于60分，且小于70分，表示患者處于中度抑郁水平；標(biāo)準(zhǔn)分大于或等于70分，表示患者處于重度抑郁水平[7]。

（3）應(yīng)用視覺模擬評分法疼痛量表。詢問患者疼痛感受，0分表示無疼痛感；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛[5]。

（4）健康宣教知曉率知識問答。根據(jù)本研究內(nèi)容設(shè)計健康宣教知曉率知識問卷，總分100分。評分大于或等于80分為合格，小于80分不合格，統(tǒng)計合格率。

（5）生活質(zhì)量量表。生活質(zhì)量判定參照世界衛(wèi)生組織推薦的量表予以測定，該量表包括生理、心理、社會和環(huán)境共4個方面，總分為100分。得分越高表明患者生活質(zhì)量越高。

（6）患者滿意情況調(diào)查表。由患者對滿意調(diào)查表中的內(nèi)容進(jìn)行評價，每項(xiàng)內(nèi)容分三個等級，非常滿意、滿意、不滿意，并根據(jù)調(diào)查結(jié)果：統(tǒng)計滿意率。滿意率=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

（7）患兒牙髓治療后并發(fā)癥情況。并發(fā)癥包括出血、感染、填充材料脫落、牙齦紅腫、復(fù)發(fā)等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

利用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件，分析、處理本研究所得數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以（%）或[n（%）]表示，行卡方（χ2）檢驗(yàn)，結(jié)果以P<0.05表示具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者接受干預(yù)前后SAS與SDS評分對比

研究表明，接受干預(yù)后，觀察組患者SAS評分、SDS評分明顯降低（P<0.05）。對照組患者SAS明顯下降（P<0.05），SDS評分無明顯差異（P>0.05）。同時，觀察組患者SAS評分、SDS評分，均遠(yuǎn)低于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者SAS、SDS 量表評分對比（±s）

表2 兩組患者SAS、SDS 量表評分對比（±s）

2.2 兩組患者VAS疼痛量表評分對比

兩組患者接受干預(yù)前，VAS評分無明顯差異（P>0.05）。接受干預(yù)后，觀察組疼痛量表評分明顯低于對照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者疼痛程度VAS 疼痛量表評分對比（±s）

表3 兩組患者疼痛程度VAS 疼痛量表評分對比（±s）

2.3 兩組患者健康教育知曉合格率

分析兩組患者的健康教育知曉問卷得知，觀察組患者健康宣教知曉合格率為97.35%，遠(yuǎn)高于對照組的82.24%（χ2=12.458，P<0.001）。

2.4 兩組患者生活質(zhì)量量表評分對比

兩組患者接受干預(yù)前，生活質(zhì)量評分組間比較無明顯差異（P>0.05）。接受干預(yù)后，觀察組生活質(zhì)量評分明顯高于對照組（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量量表評分對比（±s）

表4 兩組患者生活質(zhì)量量表評分對比（±s）

2.5 兩組患者治療滿意度對比

研究表明，觀察組患者滿意率遠(yuǎn)高于對照組（P<0.05），見表5。

表5 兩組患者滿意度對比[n（%）]

2.6 兩組患者牙髓治療后并發(fā)癥情況

牙髓經(jīng)過治療后，對照組患者出現(xiàn)出血5例、感染4例、填充材料脫落5例、牙齦紅腫3例，并發(fā)癥共發(fā)生17例，發(fā)生率28.33%；觀察組患者出現(xiàn)出血2例、感染1例、填充材料脫落2例、牙齦紅腫2例，并發(fā)癥共發(fā)生7例，發(fā)生率11.67%。觀察組患者牙髓治療后并發(fā)癥發(fā)生率11.67%低于對照組患者牙髓治療后并發(fā)癥發(fā)生率28.33%（χ2=8.674，P=0.003）。

3 討論

年輕恒牙指的是牙齒萌出但未達(dá)平面，在形態(tài)上、結(jié)構(gòu)上尚未完全成形或成熟的恒牙。其主要特點(diǎn)是臨床牙冠短，髓腔寬大，牙根尚未發(fā)育完全，伴隨根管壁薄且根尖孔呈喇叭口狀，通常在萌出3年左右，壓根才能發(fā)育完成。在此期間，年輕恒牙很容易因?yàn)辇x壞、外傷、發(fā)育畸形等原因，發(fā)生牙髓壞死。目前臨床上治療年輕恒牙牙髓壞死的方法很多，比較常用的是根尖誘導(dǎo)成形術(shù)。在治療過程中，患者疼痛、不適，很容易出現(xiàn)緊張、焦慮、抑郁等負(fù)性心理，影響其手術(shù)治療效果及預(yù)后。因此，在治療過程中，需要采用治療與心理干預(yù)相結(jié)合的方式。

臨床上對年輕恒牙牙髓壞死患者的心理干預(yù)方法很多，但結(jié)合臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，這些方法的干預(yù)效果還不夠理想。因此，在本研究中，引入了敘事醫(yī)學(xué)，對患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后疼痛情況，及焦慮、抑郁等負(fù)性情緒進(jìn)行疏導(dǎo)。敘事醫(yī)學(xué)治療，實(shí)際上是醫(yī)患雙方的情感表達(dá)與交流，可以幫助醫(yī)務(wù)人員更好地了解患者，同時也促使患者更加信任、配合醫(yī)務(wù)人員，是消除醫(yī)患之間隔閡、減少醫(yī)患矛盾、促進(jìn)治療活動有序進(jìn)行的有效途徑。在治療過程中，由專職心理干預(yù)人員與患者及其家屬進(jìn)行有效溝通，獲取他們的信任，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。在心理咨詢師的指導(dǎo)下，與患者進(jìn)行心理訪談，鼓勵他們說出自己的故事[6-7]。通過問題分析，了解患者焦慮、抑郁、痛苦的根源，尋找突破口，幫助患者認(rèn)清影響自己的問題。重構(gòu)故事，賦予其積極、充滿力量的內(nèi)涵，幫助患者找到戰(zhàn)勝疾病的信念，幫助患者形成新的自我認(rèn)同感，并為其提供必要的生活幫助，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量[8-9]。

研究表明，在常規(guī)心理干預(yù)的基礎(chǔ)上，引入敘事醫(yī)學(xué)的觀察組，患者SAS 評分為（42.18±1.43）分，SDS評分為（48.36±3.25）分，遠(yuǎn)低于只采用常規(guī)心理干預(yù)的對照組的（51.03±6.12）分、（59.24±5.83）分。由此可見，引入敘事醫(yī)學(xué)，能夠明顯改善患者的焦慮、抑郁狀況。觀察組患者的VAS評分為（4.31±0.52）分，遠(yuǎn)低于對照組的（5.52±0.53）分，由此可見，引入敘事醫(yī)學(xué)，能夠明顯改善患者的疼痛狀況。觀察組患者的健康教育知曉率為97.35%，明顯高于對照組的82.24%，由此可見，引入敘事醫(yī)學(xué)，能夠明顯提升患者的健康知識知曉率。觀察組患者的治療滿意度為98.33%，明顯高于對照組的86.67%，由此可見，引入敘事醫(yī)學(xué)，能夠明顯提升治療成效。通過進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)接受干預(yù)后，觀察組生活質(zhì)量評分（89.74±7.56）分明顯高于對照組生活質(zhì)量評分（75.69±6.85）分，上述結(jié)果充分證明，在年輕恒牙牙髓壞死治療中引入敘事醫(yī)學(xué)療法能輔助提升患兒的生活質(zhì)量，進(jìn)一步強(qiáng)化其牙髓治療后的預(yù)后生活。敘事醫(yī)學(xué)模式下的護(hù)理干預(yù)指的就是采用敘說故事的方式將問題逐漸外化，是一種現(xiàn)代化的心理護(hù)理方式，現(xiàn)如今，該護(hù)理模式已經(jīng)受到了臨床醫(yī)療服務(wù)的廣泛關(guān)注。在為患者護(hù)理的過程中，通過耐心傾聽與吸納患者自身的故事，對患者進(jìn)行共情護(hù)理與人文關(guān)懷護(hù)理，有助于幫助患者化解內(nèi)心的負(fù)性情緒，幫助患者釋放心理壓力[10]。因而患者在牙髓治療后，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率11.67%低于對照組患者并發(fā)癥發(fā)生率28.33%。這也進(jìn)一步體現(xiàn)了敘事醫(yī)學(xué)療法在年輕恒牙牙髓治療中的臨床應(yīng)用意義。

綜上所述，在年輕恒牙牙髓壞死治療中，引入敘事醫(yī)學(xué)，在改善焦慮、抑郁評分，疼痛緩解程度，健康教育知曉合格率，治療滿意度，預(yù)后生活質(zhì)量等方面，都具有明顯的優(yōu)勢，此種方法值得進(jìn)行臨床推廣應(yīng)用。