王心妍

廈門(mén)大學(xué)馬來(lái)西亞分校，雪蘭莪州 雪邦 43900

0 引言

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是一種危害人類(lèi)健康的高發(fā)疾病，常與高尿酸血癥呈直接相關(guān)關(guān)系，屬于代謝性風(fēng)濕病的范疇。目前我國(guó)患病率為1.00%～3.00%，并呈年輕化趨勢(shì)[1]。

“痛風(fēng)”作為中醫(yī)學(xué)中的獨(dú)立病名，屬于中醫(yī)學(xué)中的“痹證”“白虎歷節(jié)風(fēng)”“腳氣”等范疇，首見(jiàn)于金元時(shí)期的朱丹溪著作《格致余論》。其著作中指出：“彼痛風(fēng)者，大率因血受熱已自沸騰……寒涼外搏，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛?！闭f(shuō)明寒邪凝滯，熱郁血分，發(fā)于陰分[2]。東漢時(shí)期張仲景在《金匱要略》中指出“汗出入水中，如水傷心，歷節(jié)黃汗出，故曰歷節(jié)”，提出痛風(fēng)的病因病機(jī)為水濕之邪，與肝腎二臟有關(guān)。綜上所述，水濕與熱邪在古代已成為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的重要的病理因素。

現(xiàn)如今，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)[1]，現(xiàn)代醫(yī)家以臨床數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，對(duì)于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)有更詳盡的認(rèn)識(shí)。孫達(dá)武[3]認(rèn)為，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的主要病機(jī)是濕熱之邪，水濕之邪與熱邪相互蘊(yùn)蒸而痹阻經(jīng)絡(luò)。蘇勵(lì)[4]認(rèn)為，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的重要病理基礎(chǔ)為痰濁之邪，脾胃失于健運(yùn)，痰濁之邪流滯經(jīng)絡(luò)，痹阻關(guān)節(jié)，則氣血失于通暢，不通則痛。龐宇舟[5]認(rèn)為，水濕之邪常與脾腎有關(guān)，脾運(yùn)化失常，則易產(chǎn)生水濕之邪；腎與膀胱為相對(duì)應(yīng)的臟腑，若腎臟氣化失常，則二便排泄不利。脾胃失于健運(yùn)，濕熱蘊(yùn)蒸，相互交結(jié)痹阻脈絡(luò)，發(fā)為痛風(fēng)?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的證型為濕熱痹阻證，痰濕痹阻證，脾腎不足證，其中以濕熱痹阻證為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期的常見(jiàn)證型。接下來(lái)，對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期中的濕熱痹阻證進(jìn)行研究進(jìn)展的討論。

1 單純中藥復(fù)方內(nèi)服

1.1 成方

林慧等[6]僅用秋水仙堿片治療對(duì)照組患者，與用白虎湯（連翹、丹參、紅藤、石膏、蒼術(shù)、桂枝、甘草、知母、薏苡仁）聯(lián)合口服秋水仙堿治療作對(duì)比。觀(guān)察組總有效率為95.80%，高于對(duì)照組。董宏生等[7]僅用秋水仙堿片治療對(duì)照組患者，與服用薏苡附子敗醬散（薏苡仁、制附子、敗醬草）的觀(guān)察組患者比較。觀(guān)察組總有效率為95.60%，對(duì)照組為91.10%。巫喜燕等[8]用四妙散加味（黃柏、蒼術(shù)、懷牛膝、蜂房、甘草、忍冬藤、路路通、澤蘭、全蝎、薏苡仁、土茯苓、萆薢）聯(lián)合九味雙柏膏治療觀(guān)察組患者，與口服秋水仙堿的對(duì)照組患者比較。觀(guān)察組總有效率為96.67%，高于對(duì)照組。

李建平等[9]將患者隨機(jī)分為62例觀(guān)察組和54例對(duì)照組，觀(guān)察組使用薏柏痛風(fēng)丸（薏苡仁、大黃、澤瀉、甘草、蒼術(shù)、黃柏、滑石、連翹、蠶砂、桑枝、防己、海風(fēng)藤、牛膝、五加皮、赤芍、忍冬藤、木通、秦艽、獨(dú)活），對(duì)照組患者急性期口服秋水仙堿和碳酸氫鈉片，緩解期口服苯溴馬隆片。觀(guān)察組總有效率明顯高于對(duì)照組，患者疼痛程度明顯減輕。彭凱等[10]將60例患者隨機(jī)等分，對(duì)照組采用基礎(chǔ)治療聯(lián)合口服痛風(fēng)定膠囊治療，觀(guān)察組采用基礎(chǔ)治療聯(lián)合口服宣痹通絡(luò)膏（蒼術(shù)、黃柏、川牛膝、金銀花、土茯苓、甘草、薏苡仁、澤瀉、防己、丹參、陳皮、延胡索），觀(guān)察組總有效率為90.00%，高于對(duì)照組83.30%。

在使用中藥成方的臨床研究中，經(jīng)統(tǒng)計(jì)，四妙散作為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減使用頻次最高，達(dá)到清熱化濕的功效。同時(shí)常輔以木通、秦艽、滑石清熱利濕，獨(dú)活、澤瀉、防己祛風(fēng)止痛，利水消腫，藤類(lèi)藥物如忍冬藤使用頻次較高，土茯苓，路路通活絡(luò)止痛，萆薢、地龍祛風(fēng)化濕通痹，再加活血涼血，通絡(luò)止痛的藥物如三棱，紅花，桃仁，赤芍等緩解患者病變部位灼熱，腫脹，疼痛，甚者關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的臨床癥狀，健脾益氣的藥物如茯苓，白術(shù)調(diào)補(bǔ)脾胃，選用補(bǔ)腎益氣的五加皮祛風(fēng)除濕，補(bǔ)腎益氣，利水消腫，使?jié)駸嶂安灰浊忠u人體，緩解患者的痛苦。

1.2 自擬方

黃桂瓊等[11]將120例患者隨機(jī)等分，觀(guān)察組予以常規(guī)治療聯(lián)合自擬清熱利濕，通絡(luò)止痛的中藥（薏苡仁、絡(luò)石藤、山慈菇、炒蒼術(shù)、寬筋藤、土茯苓、川黃柏、川牛膝、萆薢、車(chē)前草、虎杖、荊芥），與對(duì)照組常規(guī)治療聯(lián)合口服秋水仙堿片作對(duì)比，觀(guān)察組各項(xiàng)觀(guān)察指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組。鄭煒宏[12]予以觀(guān)察組內(nèi)服秋水仙堿片聯(lián)合相似中藥（蒼術(shù)、薏苡仁、川牛膝、生石膏、川芎、生地、虎杖、秦艽、土鱉、蘇木、絡(luò)石藤）與患者僅口服秋水仙堿片作對(duì)比，觀(guān)察組更好地減輕關(guān)節(jié)腫脹的癥狀和機(jī)體自身的炎癥反應(yīng)，患者臨床癥狀與體征有所緩解。

張磊等[13]將74例患者隨機(jī)等分，觀(guān)察組予以清熱利濕，活血通絡(luò)的中藥（土茯苓、萆薢、蒼術(shù)、威靈仙、忍冬藤、紅花、當(dāng)歸、牛膝、黃柏、薏苡仁）與對(duì)照組作對(duì)比。對(duì)照組總有效率為83.78%，低于觀(guān)察組89.19%。吳星等[14]將100例患者隨機(jī)等分，觀(guān)察組用痛風(fēng)定方（土茯苓、萆薢、薏苡仁、黃柏、蒼術(shù)、羌活、牛膝、澤瀉、威靈仙、大黃、甘草）與僅口服秋水仙堿片比較，觀(guān)察組療效顯著，患者副作用減少。肖勇[15]將患者隨機(jī)等分，觀(guān)察組內(nèi)服清熱利濕，泄毒化瘀的藥物進(jìn)行治療（桃仁、牡丹皮、當(dāng)歸尾、漢防己、忍冬藤、萆薢、赤芍、薏苡仁、土茯苓、水牛角、川牛膝、木瓜、澤瀉、秦艽），與內(nèi)服保泰松相比，血尿酸、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)被明顯改善。張茂全等[16]經(jīng)過(guò)相似臨床研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)療法組對(duì)痛風(fēng)控制率為95.24%，西醫(yī)療法組為75.61%，且中醫(yī)療法組的患者疼痛明顯減輕。

祁志敏等[17]將120例患者隨機(jī)等分，對(duì)照組予以西藥（秋水仙堿片，右旋酮洛芬氨丁三醇片，碳酸氫鈉片，別嘌呤醇），觀(guān)察組予以清熱利濕逐瘀方（土茯苓、萆薢、車(chē)前子、生薏米、山慈菇、炒白術(shù)、酒大黃、枳實(shí)、蒼術(shù)、黃柏、澤蘭、桃仁、紅花）。對(duì)照組總有效率低于觀(guān)察組，觀(guān)察組患者炎性因子水平明顯改善。張艷等[18]將52例患者隨機(jī)分配，27例觀(guān)察組予以基礎(chǔ)治療聯(lián)合清熱利濕方（忍冬藤、威靈仙、元胡、土茯苓、綿萆薢、炒白術(shù)、車(chē)前草、虎杖、秦艽、葎草），與25例對(duì)照組基礎(chǔ)治療聯(lián)合美洛昔康片對(duì)比。觀(guān)察組總有效率高于對(duì)照組。劉維等[19]予以觀(guān)察組口服清熱利濕，解毒化濁的中藥（秦皮、黃連、防風(fēng)、車(chē)前子、土茯苓、萆薢、威靈仙、豨薟草），觀(guān)察組療效顯著，患者的不良反應(yīng)明顯低于對(duì)照組。

在自擬方的臨床研究中，大多選用治療方向?yàn)榍鍩峄瘽竦闹兴?，醫(yī)者常輔以通絡(luò)止痛的藥物如威靈仙、木瓜等通利關(guān)節(jié)，舒筋活絡(luò)，或輔以泄毒化瘀的藥物如赤芍、當(dāng)歸尾等藥物涼血止血，對(duì)痛風(fēng)的控制率大幅度提高。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，使用頻次最高的10味中藥是薏苡仁，萆薢，黃柏，蒼術(shù)，牛膝，土茯苓，防己，澤瀉，桃仁，紅花。除四妙散中四味中藥清熱利濕，將濕熱之邪驅(qū)除患者體外；輔以路路通、土茯苓舒筋活絡(luò)；赤芍、紅花活血通絡(luò)，緩解患者病變部位的疼痛。

2 中藥復(fù)方內(nèi)服聯(lián)合針灸治療

王國(guó)書(shū)等[20]用呂景山國(guó)醫(yī)大師自創(chuàng)的呂氏對(duì)穴法取40例患者患側(cè)的穴位（曲澤、足三里、三陰交、陰陵泉、委中、合谷、太沖）再加入?yún)尉吧阶詣?chuàng)方（炒蒼術(shù)、黃柏、金銀花、忍冬藤、土茯苓、車(chē)前草、車(chē)前子、萆薢、威靈仙、雞血藤）作為觀(guān)察組，與對(duì)照組患者口服秋水仙堿聯(lián)合別嘌醇對(duì)比。觀(guān)察組總有效率高于對(duì)照組。殷紅等[21]將60例患者隨機(jī)等分，觀(guān)察組在內(nèi)服清熱利濕湯（薏米、丹皮、蒼術(shù)、茯苓、萆薢、豬苓、丹參、川牛膝、川黃柏、獨(dú)活、重樓、地龍、生甘草）時(shí)進(jìn)行針灸治療（三陰交、足三里、陰陵泉、陽(yáng)陵泉），對(duì)照組僅口服清熱利濕湯，觀(guān)察組總有效率明顯高于對(duì)照組。陳靜等[22]將116例急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分配，將僅予以秋水仙堿片治療與針灸治療（太沖、太白、合谷、行間、三陰交、阿是穴、足三里、脾俞、陰陵泉）聯(lián)合內(nèi)服功效為清熱利濕，通絡(luò)止痛，溫陽(yáng)的中藥（黃柏、益母草、熟地黃、生甘草、土茯苓、牛膝、蒼術(shù)、薏苡仁、地龍、車(chē)前草、萆薢、桂枝、細(xì)辛）治療作對(duì)比?？傆行时容^，差異顯著。

針刺療法可以緩解患者邪氣閉阻經(jīng)絡(luò)的問(wèn)題，從而提高整體療效。內(nèi)服藥基礎(chǔ)加取脾經(jīng)、胃經(jīng)、膀胱經(jīng)的穴位清熱利濕健脾，減輕患者病變部位灼熱、紅腫、疼痛，甚至關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙帶來(lái)的痛苦，從而輔助療效為清熱利濕的方藥發(fā)揮更大的作用。針刺治療起效快，精確地作用于患者的發(fā)病部位，緩解患者的痛苦。針刺治療通過(guò)疏通經(jīng)絡(luò)調(diào)動(dòng)患者自身正氣，驅(qū)除濕熱之邪，具有較高的安全性。

3 中藥復(fù)方內(nèi)服聯(lián)合外敷病變部位

宋倩等[23]將436例患者分為單純內(nèi)治組93例和內(nèi)外合治組343例，兩組均采用基礎(chǔ)治療聯(lián)合西藥進(jìn)行治療，單純內(nèi)治組聯(lián)合內(nèi)服中藥，內(nèi)外合治組除內(nèi)服中藥外，還在病變部位外敷院內(nèi)制劑。內(nèi)外合治組患者病變部位疼痛程度明顯改善，優(yōu)于單純內(nèi)治組。陳群群等[24]將71例患者隨機(jī)分配，兩組均采用相同基礎(chǔ)治療，對(duì)照組聯(lián)合口服依托考昔片，觀(guān)察組同時(shí)內(nèi)服四妙散加減（澤瀉、秦皮、茵陳、虎杖、蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、車(chē)前草、土茯苓、萆薢、甘草），在發(fā)病部位貼敷四黃膏（大黃、黃芩、黃連、黃柏、冰片、樟腦），觀(guān)察組總有效率為91.43%，明顯高于對(duì)照組72.22%。

內(nèi)服中藥復(fù)方聯(lián)合外敷中藥在發(fā)病部位，安全性較高，更好地減輕關(guān)節(jié)腫脹的癥狀和機(jī)體自身的炎癥反應(yīng)[26-30]。

4 結(jié)語(yǔ)

文獻(xiàn)研究表明，四妙散為基礎(chǔ)進(jìn)行加減的中藥復(fù)方在研究中使用頻率較高，以基礎(chǔ)方進(jìn)行加減時(shí)，治療方向?yàn)榍鍩崂麧竦闹兴幾顬槌Ｓ?。?jīng)統(tǒng)計(jì)，具有利水滲濕，通絡(luò)止痛，祛瘀泄毒藥物的使用頻次也較高。蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、川牛膝聯(lián)合木通、秦艽清熱利濕，再予以澤瀉、防己祛風(fēng)滲濕，利水消腫，藤類(lèi)藥物祛風(fēng)除濕，活絡(luò)止痛，萆薢、地龍祛風(fēng)化濕通痹，再加活血涼血的藥物如桃仁，紅花，赤芍緩解患者關(guān)節(jié)腫脹，灼熱，疼痛的臨床癥狀，健脾益氣的藥物如茯苓，白術(shù)調(diào)補(bǔ)脾胃，使?jié)駸嶂安灰浊忠u人體，達(dá)到臨床療效。中藥內(nèi)服配合針刺或中藥復(fù)方外敷也可以起到較好的治療效果，在內(nèi)服藥物的功效基礎(chǔ)上輔助發(fā)揮更為顯著的療效，具有安全性強(qiáng)、作用范圍廣的特點(diǎn)。

臨床研究中仍存在一些問(wèn)題在未來(lái)值得改進(jìn)。在不同的臨床研究中，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的臨床觀(guān)察指標(biāo)不統(tǒng)一，如有些臨床研究采用血尿酸、紅細(xì)胞沉降率為觀(guān)察指標(biāo)，另一些則將患者炎癥因子水平作為觀(guān)察指標(biāo)，且不同醫(yī)家由于對(duì)濕熱痹阻證痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識(shí)不同，治療所采用的用藥思路存在差別，在清熱利濕的基礎(chǔ)上存在通絡(luò)止痛，解毒泄瘀的差異。其他證型如脾腎不足證的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床相關(guān)數(shù)據(jù)更少，難于歸納分析方藥的使用規(guī)律。目前治療痛風(fēng)所用方藥雖然大多屬于清熱利濕類(lèi)，但還未存在各類(lèi)證型可以參考使用的統(tǒng)一基礎(chǔ)方，方藥不具有普遍適用性，用藥規(guī)律不夠明確，這給中藥復(fù)方在臨床中的大范圍應(yīng)用帶來(lái)困難。目前的研究中，在清熱利濕的基礎(chǔ)藥物中，再加入療效為祛瘀活血通絡(luò)等的藥物，并不因藥物不同而使樣本中的患者范圍有改變，研究人員基本沒(méi)有作后期回訪(fǎng)，病人用藥后的后期疾病發(fā)展并不明確，所用藥物的療效和疾病的復(fù)發(fā)率無(wú)從得知，不利于對(duì)用藥效果的長(zhǎng)期觀(guān)察。

對(duì)于不同思路的加減用藥，研究人員應(yīng)該逐步增加后期回訪(fǎng)，以明確在清熱利濕的基礎(chǔ)上對(duì)于健脾、逐瘀、解毒等不同治法的遠(yuǎn)期療效區(qū)別，持續(xù)觀(guān)察病人用藥后的效果，關(guān)注疾病發(fā)展和復(fù)發(fā)率高低，探尋更完善的治療方法。

臨床研究中大量采用40～50歲患者作為樣本，說(shuō)明40～50歲的患者仍為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的高發(fā)群體，但已存在年輕化趨勢(shì)。在未來(lái)的研究過(guò)程中，應(yīng)以中醫(yī)三因制宜，辨證論治的思想為核心，進(jìn)一步探索用藥規(guī)律，尋求使用頻次高、效果好的方藥，根據(jù)患者不同的地域、年齡、性別等研究指標(biāo)，在臨床研究中適當(dāng)提高對(duì)患者的回訪(fǎng)頻率，增加研究時(shí)長(zhǎng)，使適用于各種證型的中藥復(fù)方在治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的過(guò)程中逐漸被臨床大范圍應(yīng)用，最終取得優(yōu)勢(shì)。