唐泳

德陽市人民醫(yī)院，四川 德陽 618000

0 引言

急性有機(jī)磷中毒是急診科室常見疾病，多因患者在短時間內(nèi)大量飲用或吸入有機(jī)磷類農(nóng)藥導(dǎo)致，該病病情進(jìn)展快，死亡率高[1]。數(shù)據(jù)顯示，我國每年約5～7萬人發(fā)病，其中10%患者死亡[2]。有機(jī)磷進(jìn)入體內(nèi)后，可抑制膽堿酯酶的釋放，血液中膽堿酯酶水平降低，進(jìn)而引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，乙酰膽堿大量在體內(nèi)蓄積，可導(dǎo)致多種并發(fā)癥（昏迷、呼吸衰竭等）的發(fā)生，危及患者生命[3]。呼吸衰竭是急性有機(jī)磷重度的常見切嚴(yán)重并發(fā)癥，同時呼吸衰竭為造成有機(jī)磷中毒患者死亡的主要因素，故給予患者有效的救治至關(guān)重要[4]。研究將依達(dá)拉奉用于急性有機(jī)磷重度合并呼吸衰竭患者，探究其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2018年1月-2020年1月本院收治的60例急性有機(jī)磷合并呼吸衰竭患者為對象。按照數(shù)字表法分為對照組與觀察組。對照組30例，男16例，女14例，平均（38.96±5.67）歲，服毒至就診時間0.4～7h，平均（2.13±1.48）h，服毒量45～240mL，平均（73.68±16.89）mL，體重指數(shù)（22.67±3.84）kg/m2。觀察組30例，男15例，女15例，平均（39.17±5.77）歲，服毒至就診時間0.3～6h，平均（2.18±1.63）h，服毒量42～250mL，平均（74.55±17.30）mL，體重指數(shù)（22.98±3.76）kg/m2。兩組年齡（t=0.142，P=0.887）、性別（χ2=0.067，P=0.796）、服毒至就診時間（t=0.124，P=0.901）、服毒量（t=0.135，P=0.896）、體重指數(shù)（t=0.097，P=0.913）具有均衡性（P>0.05）。入選標(biāo)準(zhǔn)：①確診為有機(jī)磷中毒，伴有瞳孔縮小、頻繁嘔吐、呼吸困難、雙肺濕啰音等，可伴肌纖維顫動；②呼吸衰竭：呼吸困難、發(fā)紺，伴或不伴意識障礙，動PaO2<60mmHg和（或）PaCO2>50mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有血液系統(tǒng)疾病或肝腎功能重度障礙；②存在依達(dá)拉奉禁忌證；③入組前接受大手術(shù)治療者；④合并認(rèn)知功能障礙性疾病；⑤合并惡性腫瘤者；⑥重癥有機(jī)磷中毒合并心跳驟停復(fù)蘇后患者。

1.2 方法

對照組：基礎(chǔ)治療，包括清除毒物，如洗胃、注入導(dǎo)瀉劑、活性炭吸附；注射氯解磷定[開封制藥（集團(tuán)）有限公司；國藥準(zhǔn)字H20067118]2～3g、阿托品（湖南洞庭藥業(yè)股份有限公司；國藥準(zhǔn)字H43020586）5～10mg等解毒，間隔15～30min左右重復(fù)給藥，至阿托品化，靜注長托寧（成都力思特制藥股份有限公司；國藥準(zhǔn)字H20051948）維持，1～2mg/次，每次6～12h；伴有中毒性心肌炎患者，及時給予營養(yǎng)心肌藥物；出現(xiàn)休克者，給予血管活動藥物治療；出現(xiàn)意識障礙，及時補充利尿劑及營養(yǎng)神經(jīng)藥物；血壓降低者給予多巴胺、間羥胺等藥物；合并感染患者及時給予抗感染治療。機(jī)械通氣指征：呼吸頻率（RR）<10次/min、呼吸窘迫次數(shù)>35次/min、意識障礙程度加重或昏迷、SaO2<80%，且存在下降趨勢；動脈血氧分壓低于60mmHg和（或）動脈血二氧化碳分壓高于50mmHg；給予患者氣管插管機(jī)械通氣。呼吸器撤機(jī)：待患者意識清楚、生命體征穩(wěn)定、恢復(fù)自主呼吸后，換為壓力支持通氣，后脫機(jī)。

觀察組：對照組基礎(chǔ)上合用依達(dá)拉奉（南京先聲東元制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字H20050280）治療，30mg，靜脈滴注，2次/d，治療1周。

1.3 觀察指標(biāo)

檢測患者入院時、治療1d、2d、3d膽堿酯酶活力；檢測丙二醛（malondialdehyde，MDA）（硫代巴比妥比色法）、谷胱甘肽（glutathione，GSH）（DTNB顯色比色法）、超氧化物歧化酶（Superoxide dismutase，SDO）（黃嘌呤氧化酶法）；記錄患者住院及機(jī)械通氣時間、死亡例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)處理用SPSS 22.0。計數(shù)資料以[n（%）]表示，用χ2檢驗。計量資料以（）表示，用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組膽堿酯酶活力變化情況

治療2d、3d觀察組膽堿酯酶活性高于對照組（P<0.05）。入院時及治療1d兩組膽堿酯酶活性比較差異無顯著性（P>0.05），見表1。

表1 兩組膽堿酯酶活力變化情況（±s）

表1 兩組膽堿酯酶活力變化情況（±s）

2.2 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)水平

治療后兩組SOD、GSH水平升高，MDA水平降低，觀察組SOD、GSH高于對照組，MDA低于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)水平（±s）

表2 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)水平（±s）

2.3 兩組住院及機(jī)械通氣時間、死亡率

觀察組死亡率低于對照組（P<0.05）；且住院時間、機(jī)械通氣時間低于對照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組住院時間、機(jī)械通氣時間及死亡率比較（±s）

表3 兩組住院時間、機(jī)械通氣時間及死亡率比較（±s）

3 討論

急性有機(jī)磷中毒作為常見的危重疾病，其可繼發(fā)多種并發(fā)癥，預(yù)后死亡率高。呼吸衰竭為常見且嚴(yán)重并發(fā)癥，急性有機(jī)磷重度合并呼吸衰竭患者預(yù)后死亡風(fēng)險明顯升高[5]。患者入院后應(yīng)及時給予患者清除胃腸毒性物質(zhì)，避免毒素在胃腸部位被重吸收進(jìn)入肝臟，形成惡性循環(huán)，增加終點事件發(fā)生率[6]。有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入體內(nèi)經(jīng)肝代謝后可產(chǎn)生毒性更強的物質(zhì)，并且毒性物質(zhì)經(jīng)膽管入腸道，在腸道位置被重吸收，重新進(jìn)入肝臟代謝。因此對急性有機(jī)磷重度患者的治療在清除胃腸毒素的同時積極解毒，常用的藥物為氯解磷定及阿托品，碘解磷定可有效改善中毒患者的臨床癥狀，阿托品針對膽堿酯酶的蓄積產(chǎn)生的癥狀進(jìn)行治療[7-8]。對于合并呼吸衰竭患者，應(yīng)及時解除患者呼吸衰竭癥狀，如機(jī)械通氣治療，可有效改善患者的肺氧合功能，防止血氧供應(yīng)不足對腦組織的損傷[9]。機(jī)械通氣為改善機(jī)體通氣功能的重要手段，可為有機(jī)磷解毒藥物的治療贏得時間[10]。然而部分有機(jī)磷中毒合并呼吸衰竭患者接受上述基礎(chǔ)治療后，效果仍不佳，甚至引起終點事件的發(fā)生，故應(yīng)尋求有效的方式提高搶救的效果。

有機(jī)磷中毒后誘發(fā)的呼吸衰竭按照類型分為兩種：其一為中樞性呼吸衰竭，主要因毒素物質(zhì)抑制呼吸中樞導(dǎo)致，其二為外周性呼吸衰竭，主要因毒素物引起呼吸肌麻痹。因此在治療急性有機(jī)磷重度合并呼吸衰竭需重視對患者呼吸衰竭癥狀的糾正。依達(dá)拉奉可清除體內(nèi)的羥基自由基，多被用于腦梗死患者的治療，可改善患者神經(jīng)功能[11]。已有研究將其用于呼吸系統(tǒng)疾病的治療，本實驗旨在借助依達(dá)拉奉改善中樞神經(jīng)細(xì)胞的功能，用于呼吸衰竭的治療[12]。本文在解毒救治的基礎(chǔ)上合用依達(dá)拉奉，旨在利用其改善中樞神經(jīng)細(xì)胞功能的作用，緩解呼吸衰竭。正常狀態(tài)下機(jī)體的抗氧化-氧化作用處于平衡狀態(tài)，急性有機(jī)磷重度合并呼吸衰竭患者由于大量有機(jī)磷毒素進(jìn)入體內(nèi)，可迅速與其活性代謝產(chǎn)物相結(jié)合，刺激機(jī)體釋放活性氧物質(zhì)，破壞機(jī)體的氧化平衡狀態(tài)；同時合并呼吸衰竭后患者的通氣功能受阻，體內(nèi)氧氣供應(yīng)不足，導(dǎo)致氧自由基大量生成，并作用于靶細(xì)胞，激活機(jī)體的氧化應(yīng)激反應(yīng)，加重對身體的損傷。氧化應(yīng)激反應(yīng)與神經(jīng)損傷關(guān)系密切，機(jī)體的氧自由基合成增多，可對神經(jīng)元細(xì)胞造成不可逆的損傷[13-14]。故搶救期間的抗氧化治療對于有機(jī)磷中毒合并呼吸衰竭患者至關(guān)重要。

依達(dá)拉奉進(jìn)入體內(nèi)后可快速清除氧自由基，并且可抑制脂質(zhì)過氧化過程，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)[15]。本實驗結(jié)果顯示，觀察組患者治療2d、3d膽堿酯酶活性明顯升高，提示聯(lián)合依達(dá)拉奉治療，對于膽堿酯酶的復(fù)活具有促進(jìn)作用。SOD在體內(nèi)發(fā)揮抗氧化作用，GSH為非酶類還原物質(zhì)的評估指標(biāo)，MDA是脂質(zhì)過氧化物，其濃度與氧化應(yīng)激反應(yīng)程度正相關(guān)。本實驗中依達(dá)拉奉治療組患者M(jìn)DA水平明顯降低，SOD、GSH明顯升高，提示依達(dá)拉奉的抗氧化應(yīng)激能力較強，可減少氧化應(yīng)激反應(yīng)對組織器官的進(jìn)一步損傷。依達(dá)拉奉治療患者住院、機(jī)械通氣時間明顯縮短，死亡率降低，表明常規(guī)治療與依達(dá)拉奉聯(lián)合可提升治療的療效，促進(jìn)患者恢復(fù)，改善預(yù)后轉(zhuǎn)歸。

綜上所述，依達(dá)拉奉治療急性有機(jī)磷中毒合并呼吸衰竭的效果較好，可抑制機(jī)體氧化應(yīng)激，促進(jìn)患者恢復(fù)，改善患者預(yù)后。