陳陽，林秋璇，姜先亮

陽江市陽東區(qū)人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，廣東 陽江 529900

0 引言

血液透析（HD）是治療終末期腎臟病的有效手段。近年來，隨著終末期腎臟病發(fā)病率提高，HD患者數(shù)量增多。雖然近幾年我國醫(yī)療技術已有提高，但HD患者死亡率仍居高不下。目前亦有大量研究證實，醫(yī)院感染是造成HD患者死亡的高危因素。HD患者自身免疫力降低、侵入性操作、醫(yī)院感染預防與控制措施不當?shù)?，使血液透析室中成為醫(yī)院感染高發(fā)科室[1]。營養(yǎng)不良、貧血在HD患者中較常見，相關數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，HD中營養(yǎng)不良發(fā)生率為18%～75%[2]。HD患者營養(yǎng)不良、貧血會使機體免疫力降低，增加醫(yī)院感染風險。因此，如何改善HD營養(yǎng)不良及貧血狀況，優(yōu)化醫(yī)院感染控制管理是降低醫(yī)院感染的關鍵。傳統(tǒng)醫(yī)院感染控制管理效果欠佳，本研究將糾正貧血、營養(yǎng)不良、預防醫(yī)院感染措施聯(lián)合應用于血液透析室管理中，明顯降低院內(nèi)感染率，改善癥狀，效果顯著，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性隨機對照研究。應用隨機數(shù)字表法將2020年5月-2021年5月本院收治的84例HD患者分為2組（n=42）。觀察組中，男24例，女18例；年齡29～72歲，平均（50.39±6.54）歲；透析時間5～24個月，平均（14.39±3.29）個月。對照組中，男22例，女20例；年齡27～72歲，平均（49.86±6.48）歲；透析時間6～26個月，平均（14.58±3.36）個月。兩組HD患者基線資料相近（P>0.05）。

納入標準：①慢性腎臟病5期行HD次數(shù)2～3次/周，HD時間3～5h/次；②透析時間>3個月；③近期無感染；④患者對本研究知情且同意；⑤經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準。

排除標準：①合并胃腸道疾病；②近4周有發(fā)熱、手術、嚴重創(chuàng)傷者；③合并惡性腫瘤；④有認知障礙，精神疾病者。

1.2 方法

對照組行常規(guī)醫(yī)院感染控制管理，包括完善血液透析室預防、控制條例，嚴格要求科室醫(yī)護人員按照管理制度及操作流程完成治療及護理，科室人員定期接受科室規(guī)章制度學習及培訓等；明確劃分科室清潔區(qū)，半污染、全污染區(qū)；定期對科室消毒，護理人員嚴格無菌操作。

觀察組在糾正貧血、營養(yǎng)不良基礎上聯(lián)合預防醫(yī)院感染措施，方法如下。

（1）糾正營養(yǎng)不良及貧血。①生化指標檢測：在透析前，采集患者空腹外周靜脈血，采用日立7600型全自動生化分析儀檢測白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、轉鐵蛋白（TRF）、膽固醇、血紅蛋白（Hb）等指標。②飲食調(diào)查：了解患者透析日及非透析日連續(xù)3d飲食情況，包括飲食數(shù)量、種類，對營養(yǎng)成分進行分析。③評估營養(yǎng)狀態(tài)：采用改良主觀綜合營養(yǎng)評估法（MQSGA）評估，含飲食、生理功能、體質(zhì)量、胃腸道反應、并發(fā)癥、肌肉消耗以及皮脂7個條目，各條目總分1～5分，總分7～35分。根據(jù)得分對患者分級，重度營養(yǎng)不良：MQSGA評分≥21分。中度營養(yǎng)不良：MQSGA評分得分≥11分。營養(yǎng)正常：MQSGA評分≤10分。④營養(yǎng)干預：針對不同等級營養(yǎng)不良患者，給予個體化營養(yǎng)干預，營養(yǎng)良好患者維持當前膳食方案，中重度營養(yǎng)不良者，則給予高熱量飲食，蛋白質(zhì)、糖類、脂肪攝入比例分別為15%～20%、55%～60%、20%～30%，注意兼顧個體情況，如糖尿病腎病者，應注意糖類攝入量。補充蛋白質(zhì)，每日蛋白質(zhì)攝入量>1.2g·kg-1·d-1，如瘦肉、牛奶、雞蛋、魚等。每日脂肪攝入量40～60g，烹飪以植物油為宜，伴高脂血癥者限制膽固醇攝入。根據(jù)患者透析次數(shù)和尿量明確鈉、鉀、水攝入，限制磷攝入，適當補充碳酸鈣及活性維生素D。加強營養(yǎng)管理，可選擇枸杞子、茯苓、黃芪、淮山藥、桑葚子、大棗等益氣健脾補血藥進行藥食同補。

（2）預防醫(yī)院感染措施。①建立完善管理體制：完善血液透析室各項制度及工作流程，細化到每項操作。制作重點環(huán)節(jié)操作流程圖，并張貼在科室內(nèi)，讓醫(yī)護人員規(guī)范操作?？剖覂?nèi)采用考核制度，做到考核有尺度，工作規(guī)范化。②定期培訓：血液透析室醫(yī)護人員定期、分批次接受培訓，并完成相關考核，提高醫(yī)護人員對醫(yī)院感染的預防及控制意識；督促醫(yī)護人員切實落實控制醫(yī)院感染工作，有效預防、控制感染發(fā)生。③環(huán)境管理：科室嚴格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)、半清潔區(qū)，每日實施空氣消毒，患者使用后或被污染后的物品，均放入雙層黃色垃圾袋中，密封后，由專門部門集中處理?；颊咄肝鲞^后更換傳單，并對物品、設備進行表面擦洗消毒，對及其內(nèi)部管路、供水管道、水處理系統(tǒng)進行消毒。④強化人員管理。a：加強醫(yī)務人員醫(yī)院感染知識學習，提高其感染控制意識，操作過程中，嚴格無菌操作，嚴格執(zhí)行三個“一”原則，即一患者一手套一消毒。b：血液透析室保潔人員應當在上崗前接受醫(yī)療廢物分類及相關管理條例的培訓，掌握醫(yī)療垃圾分類、處置及消毒隔離等知識。c：針對存在特殊傳染病患者，應做到專室專機，并每半年進行梅毒、乙型肝炎病毒（HBV）、艾滋病毒（HIV）、丙型肝炎病毒（HCV）檢查。針對有感染跡象患者，及時做血培養(yǎng)，并選擇敏感抗菌藥治療。

1.3 觀察指標

（1）醫(yī)院感染率：記錄醫(yī)院感染發(fā)生率，包括住院期間感染及在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染。

（2）營養(yǎng)學及貧血指標：采集患者空腹外周靜脈血3mL，用貝克曼BXC800型全自動生化分析儀對管理前后ALB、PA、TRF、Hb、RBC予以檢測。

（3）管理效果：采用自擬血液透析室醫(yī)院感染管理制度量表評估，評估內(nèi)容包括感染宣傳、安全防護意識、衛(wèi)生消毒及定期檢測4個方面，均采用百分制評估，得分越高則管理效果越理想。

（4）細菌培養(yǎng)及內(nèi)毒素檢測：統(tǒng)一由檢驗科醫(yī)務人員對血液透析室內(nèi)的透析液和反滲水進行細菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素檢測，檢測試劑盒由湛江安度斯生物有限公司提供。

1.4 統(tǒng)計學方法

用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件處理研究數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以百分率（%）表示，用χ2檢驗；符合正態(tài)分布且經(jīng)方差檢驗的計量資料采用（）表示，用t檢驗；P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 醫(yī)院感染率

觀察組醫(yī)院感染率與對照組比較，明顯更低（P<0.05），見表1。

表1 兩組醫(yī)院感染率比較[n（%）]

2.2 營養(yǎng)學及貧血指標

管理前，兩組ALB、PA、TRF、Hb、RBC指標比較，無顯著差異（P>0.05）；管理后，觀察組上述指標均顯著高于對照組（P<0.05），對照組管理后ALB、PA、TRF、Hb、RBC與管理前比較，無明顯改變（P>0.05），見表2。

表2 兩組營養(yǎng)學及貧血指標比較（±s）

表2 兩組營養(yǎng)學及貧血指標比較（±s）

注：與同組管理前相比，aP<0.05，與對照組管理后比較，bP<0.05。

2.3 管理效果評估

觀察組感染宣傳、安全防護意識、衛(wèi)生消毒及定期檢測評分與對照組比較更高，經(jīng)檢驗有明顯差異（P<0.05），見表3。

表3 兩組管理效果比較（±s）

表3 兩組管理效果比較（±s）

2.4 透析液和反滲水細菌培養(yǎng)、內(nèi)毒素檢測結果

觀察組透析液、反滲水的細菌培養(yǎng)結果及內(nèi)毒素結果均顯著低于對照組（P<0.05），見表4。

表4 兩組透析液及反滲水細菌培養(yǎng)及內(nèi)毒素檢測結果比較（±s）

表4 兩組透析液及反滲水細菌培養(yǎng)及內(nèi)毒素檢測結果比較（±s）

注：與對照組透析液比較，aP<0.05，與對照組反滲水比較，bP<0.05。

3 討論

近幾年，我國急慢性腎病發(fā)病率有所升高，HD作為腎臟替代治療方式之一，其原理是通過體外循環(huán)減輕腎臟負擔，延緩病情進展，防止腎功能持續(xù)惡化，延長急慢性腎病患者生存時間，降低病死率[3]。隨著HD患者生存時間延長，HD引起鈣磷代謝紊亂、免疫紊亂、營養(yǎng)不良及貧血等問題也在臨床凸顯，其中以營養(yǎng)不良最為突出。翁麗娜[4]研究指出，營養(yǎng)不良在HD中發(fā)生率高達23.00%～73.00%，也是引起HD患者死亡高危因素。HD營養(yǎng)不良、貧血、抵抗力降低極易發(fā)生醫(yī)院感染，危及患者生命。如何改善HD患者營養(yǎng)狀況，糾正貧血，加強血液透析室管理在預防或減少醫(yī)院感染中具有重要意義。

能量、蛋白質(zhì)攝入不足或利用欠佳是造成HD患者營養(yǎng)不良的主要原因[5]。營養(yǎng)干預通過調(diào)節(jié)飲食攝入而改善機體營養(yǎng)狀況，通過檢測生化指標，調(diào)查飲食狀況可客觀了解患者營養(yǎng)狀態(tài)，使飲食干預更具有針對性，利用MQSCA評估營養(yǎng)不良等級，并針對不同等級給予個體化飲食干預。根據(jù)患者機體基本情況及臨床特征（原發(fā)病、既往病史、透析情況等）制定個體化綜合飲食干預方案，嚴格控制每日食物攝入數(shù)量、熱量、蛋白質(zhì)含量、脂肪含量等，充分體現(xiàn)了飲食干預的個體化、合理化、具體化，為患者補充機體所需能量、蛋白質(zhì)等物質(zhì)，整體改善營養(yǎng)不良狀況。ALB、PA、TRF均評估營養(yǎng)狀況的指標，與ALB相比，PA分子量更小，且不易經(jīng)透析清除，因此在反應HD患者營養(yǎng)狀態(tài)方面具有更高靈敏度，TRF經(jīng)肝細胞合成，相較ALB，TRF在評估營養(yǎng)狀況中靈敏度更高，但不及PA[6]。王愛萍[7]研究顯示，營養(yǎng)干預可提高維持性血液透析（MHD）患者ALB、PA、TRF等營養(yǎng)學指標。Hb、RBC是反映機體貧血的敏感指標。本研究的營養(yǎng)干預中，加入枸杞子、淮山藥、大棗、黃芪等中藥進行藥食同補，枸杞子可滋腎、補肝；淮山藥能補脾養(yǎng)胃，生津益肺；大棗有保肝護肝，提高免疫力，防治貧血作用；茯苓有健脾，利水滲濕之功；阿膠為補血要藥，且能滋陰潤肺，諸藥聯(lián)用共奏益氣健脾、補血功效，在改善營養(yǎng)不良基礎上，糾正貧血，扶正固本，提高機體抵抗力，增強抗病能力，從而降低感染風險。

預防醫(yī)院感染措施以現(xiàn)代質(zhì)量管理為核心，與常規(guī)醫(yī)院感染控制管理比較，加強了過程管理及環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。李燕等[8]研究指出，醫(yī)務人員對醫(yī)院感染及其危害認識不足、醫(yī)院規(guī)章制度不完善、醫(yī)護人員為嚴格執(zhí)行無菌操作、科室消毒滅菌不徹底等是造成醫(yī)院感染的原因。預防醫(yī)院感染措施通過建立完善血液透析室管理體制，并細化各項操作，采用考核制度規(guī)范醫(yī)護人員操作；定期培訓可增強醫(yī)護人員預防、控制醫(yī)院感染意識；合理劃分工作區(qū)域，強化環(huán)境衛(wèi)生管理，加強醫(yī)護人員、HD患者、保潔人員及伴有特殊傳染病HD患者管理，層層把關，切實落實各項管理制度，最大程度降低醫(yī)院感染風險。本研究結果顯示，觀察組管理后ALB、PA、TRF、Hb、RBC管理前明顯提高，而對照組上述指標與管理前對比，無明顯改變，表明營養(yǎng)干預能顯著改善HD患者營養(yǎng)狀態(tài)，糾正貧血。本研究中，與對照組醫(yī)院感染率比較，觀察組明顯更低，表明在糾正貧血、營養(yǎng)不良基礎上聯(lián)合預防醫(yī)院感染措施通過改善HD營養(yǎng)狀況，糾正貧血而降低醫(yī)院感染率。分析原因是該管理方案從HD患者自身營養(yǎng)不良做起，綜合評估營養(yǎng)狀態(tài)，制定科學、合理飲食干預，并采用藥食同補方式，進一步改善貧血，增強機體免疫力，聯(lián)合完善血液透析室管理制度，防患于未然，從而預防或減少醫(yī)院感染率。

血液透析室作為急慢性腎病重要治療場所，收治的患者多，且需長期治療，無疑加大了該科室工作量，增加了科室人員流動量，感染風險大大提高。張學敏[9]研究指出，血液透析室因?？菩詮姡和肝鰴C操作技術復雜，操作過程中存在一定風險，加之HD患者通常存在免疫功能低下，部分患者伴貧血、低蛋白血癥，進一步增加了感染風險。通過強化血液透析室管理，糾正貧血對提升管理質(zhì)量對降低醫(yī)院感染具有重要意義。本研究中，觀察組感染宣傳、安全防護意識、衛(wèi)生消毒及定期檢測評分均顯著高于對照組，提示預防醫(yī)院感染措施的實施，使得血液透析室管理制度得到進一步優(yōu)化，其研究結果與杜文斯[10]研究結果基本相符，分析原因是血透室管理通過建立完善管理制度，定期、分批次對醫(yī)護人員進行培訓，嚴格環(huán)境管理及人員管理，綜合提高管理效果。研究表明，醫(yī)院感染因素復雜，包括血液透析室環(huán)境布局不當、無菌操作技術不嚴格、管理松懈、制度執(zhí)行力欠缺等[11]。通過建立完善管理體制，合理規(guī)劃血液透析室布局，嚴格劃分工作區(qū)域，規(guī)范醫(yī)務人員操作流程，加強透析設備及環(huán)境衛(wèi)生管理等措施，確保管理效果，降低環(huán)境及設備中微生物數(shù)量，減少醫(yī)院感染發(fā)生。本研究證實，觀察組透析液和反滲水中細菌培養(yǎng)、內(nèi)毒素均顯著低于對照組，提示糾正貧血、營養(yǎng)干預聯(lián)合預防醫(yī)院感染措施的實施能減少透析液和反滲水中微生物數(shù)量，這也是觀察組醫(yī)院感染率更低的原因之一。

綜上所述，糾正貧血、營養(yǎng)干預聯(lián)合預防醫(yī)院感染措施能改善HD營養(yǎng)不良狀況，糾正貧血，提升血液透析室管理效果，減少透析液和反滲水中微生物數(shù)量，降低血液透析室醫(yī)院感染率。