劉 丹，韓媛媛

(1.漢中市人民醫(yī)院超聲診療科，陜西 漢中 723000；2.鎮(zhèn)巴縣人民醫(yī)院功能科，陜西 漢中 723600)

先天性心臟病(Congenital heart disease，CHD)是由遺傳、妊娠期病毒感染、環(huán)境等多種因素作用導(dǎo)致嬰兒出生后先天性畸形的疾病。相關(guān)研究[1]顯示，在出生的活嬰中，約有8%的CHD患兒，而在先天畸形患兒中，CHD大約有28%，中國(guó)每年大約新增CHD患兒15萬～20萬例。少數(shù)CHD患兒在5歲前不采取任何措施的情況下可以自愈，但大部分CHD患兒仍然需要手術(shù)治療，否則會(huì)影響正常生長(zhǎng)發(fā)育，甚至導(dǎo)致死亡，因此CHD的早期診斷非常重要[2]。孕中晚期是胎兒進(jìn)行超聲檢查的黃金時(shí)期，對(duì)于篩查心臟病、判斷胎兒心臟是否異常以及對(duì)胎兒其他結(jié)構(gòu)的篩查具有重要意義[3]。胎兒超聲心動(dòng)圖是篩查胎兒CHD的有效手段，但是由于孕婦體內(nèi)羊水量異常(過多或過少)，胎兒體位不固定，再加上操作者水平限制，導(dǎo)致該檢查方法耗時(shí)長(zhǎng)，一般需要20～30 min，因此需要尋找更為簡(jiǎn)單高效的超聲檢查方法[4]。四腔心切面(Four chamber view，F(xiàn)CV)和三血管切面(Three vessels view，3V)均是心臟病超聲檢查中具有重要診斷價(jià)值的切面，但對(duì)于是否可以有效診斷胎兒CHD尚未明確[5]。本研究以收治的2862例孕婦為研究對(duì)象，探討FCV聯(lián)合3V在CHD超聲篩查中的診斷價(jià)值，以期為CHD的診斷和篩查提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年3月至2021年9月本院收治的孕婦2862例為研究對(duì)象，其中年齡21～44歲，平均(27.35±2.40)歲；孕周21～32周，平均(27.62±1.28)周；經(jīng)病理學(xué)檢查確診CHD胎兒84例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁?；羊水適量；孕中晚期；年齡大于20周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙胎或多胎；明顯的妊娠并發(fā)癥；感染性疾?。惶ケP和子宮黏附。孕婦本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》要求。

1.2 研究方法 選用超聲診斷儀(日立Visionn Preirus，飛利浦EPIQ5)腹部凸陣探頭(頻率3.5～5.0 MHz)對(duì)胎兒進(jìn)行超聲檢查。①確定胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育狀況，并查看胎位是否正常。②FCV：將探頭沿著胎兒脊柱長(zhǎng)軸切面，于心臟水平進(jìn)行90°旋轉(zhuǎn)，橫切胸部可以得到FCV。③3V：在FCV的基礎(chǔ)上，將探頭沿頭側(cè)移動(dòng)至90°，得到動(dòng)脈導(dǎo)管橫切面、三血管-氣管切面、主動(dòng)脈弓切面、肺動(dòng)脈分支切面，再次旋轉(zhuǎn)探頭90°，得到上下腔靜脈切面、主動(dòng)脈弓切面、動(dòng)脈導(dǎo)管弓切面。通過FCV和3V，初步篩查出胎兒異常病例，再由具有2年以上經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查，并對(duì)圖像進(jìn)行分析判斷，確診CHD的具體類型。

1.3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)病理學(xué)檢查結(jié)果；②統(tǒng)計(jì)FCV、3V及兩者聯(lián)合診斷結(jié)果，并與病理結(jié)果進(jìn)行比較；③分析FCV、3V及兩者聯(lián)合診斷胎兒CHD的效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較行χ2檢驗(yàn)，采用受試者工作特征(ROC)曲線分析FCV、3V及兩者聯(lián)合診斷胎兒CHD的效能，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理學(xué)檢查結(jié)果 84例CHD胎兒中，房間隔膨脹瘤1例，原發(fā)孔型房間隔缺損2例，卵圓孔早閉1例，室間隔缺損24例，單心室11例，心內(nèi)膜墊缺損7例，左心室發(fā)育不良2例，右心室發(fā)育不良1例，房室瓣閉鎖1例，右心室雙腔心1例，心臟腫瘤3例，心肌致密化不全2例，肋動(dòng)脈狹窄5例，心臟位置異常2例，三尖瓣下移畸形3例，右心室雙出口4例，法洛四聯(lián)癥5例，主動(dòng)脈閉鎖2例，主動(dòng)脈弓離斷1例，永存左上腔靜脈2例，右位主動(dòng)脈弓伴左側(cè)動(dòng)脈導(dǎo)管1例，永存動(dòng)脈干2例，主動(dòng)脈弓縮窄1例。

2.2 FCV、3V及兩者聯(lián)合診斷與病理結(jié)果比較 見表1～3。FCV診斷出CHD陽性胎兒45例，與病理結(jié)果比較，診斷符合率為53.57%。3V診斷出CHD陽性胎兒69例，與病理結(jié)果比較，診斷符合率為82.17%。兩者聯(lián)合診斷出CHD陽性胎兒75例，與病理結(jié)果比較，診斷符合率為89.29%。

表2 3V診斷結(jié)果與病理結(jié)果比較(例)

表3 FCV聯(lián)合3V診斷結(jié)果與病理結(jié)果比較(例)

2.3 FCV、3V及兩者聯(lián)合診斷胎兒CHD效能 見表4。ROC曲線分析表明，F(xiàn)CV和3V聯(lián)合診斷胎兒CHD的效能較高，且敏感度和陰性預(yù)測(cè)值高于單項(xiàng)診斷(均P<0.05)。

表4 FCV、3V及兩者聯(lián)合診斷胎兒CHD效能(%)

3 討 論

CHD是由于胚胎在母體生長(zhǎng)發(fā)育過程中大血管和心臟存在異常，引起解剖結(jié)構(gòu)畸形[6]。隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步和超聲技術(shù)的發(fā)展，胎兒超聲檢查成為篩查CHD的常用方法，且作為一種無創(chuàng)的影像檢查手段深受孕婦和婦產(chǎn)科醫(yī)師的青睞[7-9]。但是，目前具有豐富工作經(jīng)驗(yàn)的胎兒超聲心動(dòng)圖醫(yī)師較少，難以滿足大規(guī)模的胎兒產(chǎn)前診斷。再加上醫(yī)院條件的限制以及醫(yī)務(wù)人員專業(yè)水平的影響，國(guó)內(nèi)僅部分醫(yī)院能夠進(jìn)行胎兒CHD超聲篩查，而大部分醫(yī)院尤其是基層醫(yī)院還無法開展[10-11]。因此，需要尋找一種操作簡(jiǎn)單、方便的超聲檢查方式來對(duì)CHD進(jìn)行早期篩查。相關(guān)研究[12-13]顯示，心臟超聲序列切面檢查用于CHD篩查卓有成效。鑒于此，本研究以本院收治的2862例孕婦為研究對(duì)象，探討FCV聯(lián)合3V在胎兒CHD超聲篩查中的診斷價(jià)值，以期為胎兒CHD的早期篩查提供參考。

FCV對(duì)于嚴(yán)重CHD的診斷率為60%，因?yàn)閷?duì)于正常心臟，其大血管和房室腔一般是對(duì)稱分布的，而在胎兒存在CHD時(shí)，心臟結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常，影響心臟內(nèi)的血流流動(dòng)，從而引起相關(guān)房室結(jié)構(gòu)的改變，四腔心不再是對(duì)稱分布，通過檢查四腔心，當(dāng)發(fā)現(xiàn)其出現(xiàn)不對(duì)稱時(shí)，可以認(rèn)為胎兒血流動(dòng)力學(xué)偏離正常范圍，該胎兒疑為CHD，而且基本不會(huì)受到假陰性或假陽性的干擾，因此檢出率較高[14]。王杏等[15]對(duì)1848例孕婦進(jìn)行FCV檢查，共檢出19例CHD，其中產(chǎn)前超聲檢出16例，準(zhǔn)確率為84.21%。史建偉[16]對(duì)4000例孕婦進(jìn)行研究，共檢出21例CHD，其中通過FCV檢查發(fā)現(xiàn)13例CHD，診斷符合率為61.90%。安縣朝等[17]采用FCV聯(lián)合聲束頭側(cè)偏轉(zhuǎn)法對(duì)3172例孕婦進(jìn)行超聲檢查，共查出56例CHD，其中完全符合49例，準(zhǔn)確率為87.50%。上述研究結(jié)果說明，F(xiàn)CV在胎兒超聲檢查中具有重要診斷價(jià)值，而不同文獻(xiàn)的結(jié)果差異可能與地區(qū)差異有關(guān)。

FCV對(duì)大血管發(fā)育畸形的診斷率不高，敏感度只有15%～30%，而3V可以顯示大血管數(shù)目、管腔直徑和位置異常，可以對(duì)FCV的不足之處進(jìn)行補(bǔ)充。潘柳芬[18]以71例心臟大血管異常胎兒為研究對(duì)象，探討3V的應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果顯示，血管數(shù)目異常準(zhǔn)確率93.75%，管腔直徑異常準(zhǔn)確率97.14%，血管位置異常準(zhǔn)確率95.00%，說明3V對(duì)于大血管異常診斷價(jià)值頗大。對(duì)于大部分CHD，F(xiàn)CV和3V都可以顯示出異常，特別是較為復(fù)雜的CHD，如左/右心室發(fā)育不良、心內(nèi)膜墊缺損和單心室等。李曉偉[19]應(yīng)用FCV聯(lián)合3V對(duì)9800例胎兒進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)心臟異常33例，經(jīng)產(chǎn)后檢查證實(shí)，漏診3例，準(zhǔn)確率為90.9%，本研究結(jié)果與其基本一致。本研究采用FCV聯(lián)合3V共診斷出75例CHD胎兒，與病理結(jié)果比較，診斷符合率為89.29%，且FCV聯(lián)合3V診斷的敏感度和陰性預(yù)測(cè)值均高于單項(xiàng)診斷，提示FCV聯(lián)合3V具有很好的診斷價(jià)值。其中，輕型法洛四聯(lián)癥胎兒在進(jìn)行3V檢查時(shí)，肺動(dòng)脈狹窄狀況無法清晰顯示，導(dǎo)致出現(xiàn)漏診；室間隔缺損胎兒在缺損不明顯時(shí)，兩心室壓差不大，穿隔血流無明顯異常，很難被發(fā)現(xiàn)，因此產(chǎn)前檢查會(huì)有部分病例遺漏；肺動(dòng)脈狹窄和主動(dòng)脈弓縮窄程度較輕時(shí)，肺動(dòng)脈血流受阻情況不明顯，容易和永存動(dòng)脈干混淆。CHD常伴隨其他器官畸形或者胎盤和羊水異常，在對(duì)心臟進(jìn)行超聲檢查時(shí)，若發(fā)現(xiàn)羊水和胎盤異常，需要密切關(guān)注，以免影響產(chǎn)科處理[20]。此外，CHD與染色體異常具有聯(lián)系，在條件允許時(shí)可以進(jìn)行染色體檢查。

綜上所述， FCV聯(lián)合3V在孕中晚期胎兒CHD超聲篩查中具有良好的應(yīng)用價(jià)值。