張 彬,馬京庫

(陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

高血壓為我國居民多發(fā)疾病，其中高血壓腦出血(Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)為其嚴(yán)重并發(fā)癥，患者主要表現(xiàn)為頭痛、昏迷等癥狀，病情進(jìn)展迅速，不及時(shí)治療可導(dǎo)致嚴(yán)重腦損傷，致死致殘率高[1]。近年來隨著我國居民老齡化的加劇，HICH發(fā)生率有所上升，且有年輕化趨勢[2]。鉆孔引流術(shù)為治療HICH的常用方法，其創(chuàng)傷小，操作簡便，療效確切，能夠有效解除血腫占位效應(yīng)，緩解顱內(nèi)壓，減輕中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，但是仍有部分患者預(yù)后不良[3]。目前認(rèn)為HICH患者鉆孔引流術(shù)后預(yù)后受手術(shù)時(shí)機(jī)等多種因素的影響，但是研究結(jié)果仍然具有一定爭議[4]。本研究納入HICH患者150例，對此進(jìn)行了分析，以期為HICH患者的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2018年1月至2021年3月陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院收治的HICH患者150例，男82例，女68例，年齡42～76歲，平均(57.24±9.65)歲，格拉斯哥昏迷評分(GCS)6～11分，平均(8.92±1.14)分?；颊呔橥猓狙芯拷?jīng)審查符合赫爾辛基宣言。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)診斷，首次確診為腦出血[5]；明確高血壓病史；資料完整；出血量>30 ml；GCS≥5分；發(fā)病至入院時(shí)間<72 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤；動(dòng)脈瘤破裂、腦外傷等其他原因引發(fā)的腦出血；腦干出血；中轉(zhuǎn)開顱手術(shù)者；肝腎等臟器功能嚴(yán)重障礙；癲癇；顱內(nèi)感染；血液系統(tǒng)疾病；免疫功能異常；精神疾?。恢w功能障礙；腦疝。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核后進(jìn)行。

1.2 治療方法 所有患者入院后均行降壓、抗感染、生命體征監(jiān)測等對癥治療，并行鉆孔引流術(shù)。首先行顱腦CT檢查，選擇血腫最大層面作為穿刺部位，局麻后，于穿刺部位作一切口，使用穿刺針進(jìn)行穿刺，將引流管固定后，使用注射器將血腫抽出。術(shù)后常規(guī)使用尿激酶進(jìn)行沖洗，夾閉2～4 h后引流，1～2次/d。CT復(fù)查血腫殘余量，低于10 ml時(shí)拔管。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效分析：記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后3 d血腫殘余量、意識恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、不良預(yù)后發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥包括再出血、顱內(nèi)感染、消化道出血、肺部感染、呼吸衰竭、腎衰竭等。其中再出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：術(shù)后復(fù)查CT，與術(shù)前相比，血腫體積增加≥33%。

預(yù)后評估為對患者進(jìn)行3個(gè)月的隨訪，使用格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)量表進(jìn)行[7]：5分：治療后，患者痊愈，能夠獨(dú)立進(jìn)行正常生活和工作；4分：治療后，患者伴有殘疾，能夠獨(dú)立生活，并在保護(hù)下開展工作；3分：治療后，患者不能獨(dú)立生活，需要照料；2分：植物生存；1分：死亡。GOS評分≥4分為預(yù)后良好。

1.3.2 不同預(yù)后患者的臨床特征：收集患者的臨床資料，記錄性別、年齡、手術(shù)時(shí)機(jī)、GCS評分、術(shù)前出血量、糖尿病、冠心病、慢阻肺、收縮壓、隨機(jī)血糖、高血壓病程、出血部位、吸煙、飲酒等。比較預(yù)后良好和預(yù)后不良患者的臨床特征，將比較后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入二元Logistic回歸，分析HICH患者鉆孔引流術(shù)后預(yù)后的影響因素。

年齡以60歲為分界點(diǎn)；手術(shù)時(shí)機(jī)包括超早期手術(shù)(發(fā)病6 h內(nèi))、早期手術(shù)(發(fā)病6～24 h)和延期手術(shù)(>24 h)[8]；GCS評分以均值作為臨界點(diǎn)；隨機(jī)血糖測定為患者入院后，使用三諾安捷血糖儀取患者無名指血液進(jìn)行測定；出血部位包括基底節(jié)和腦葉。

2 結(jié) 果

2.1 療效分析 150例HICH患者中，手術(shù)時(shí)間(25.27±4.58)min，術(shù)后3 d血腫殘余量(22.45±4.10)ml，意識恢復(fù)時(shí)間(5.67±1.78)d，住院時(shí)間(16.57±5.63)d。并發(fā)癥發(fā)生率中，再出血8.67%(13/150)，顱內(nèi)感染3.33%(5/150)，消化道出血12.67%(19/150)，肺部感染23.33%(35/150)，呼吸衰竭12.00%(18/150)和腎衰竭6.00%(9/150)。手術(shù)后GOS評分中，1分17例，2分11例，3分41例，4分52例，5分29例。預(yù)后良好81例，預(yù)后不良69例，預(yù)后不良率為46.00%。

2.2 不同預(yù)后患者臨床特征比較 不同預(yù)后患者性別、術(shù)前出血量、糖尿病、冠心病、慢阻肺、高血壓病程、出血部位、吸煙、飲酒等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。預(yù)后不良組患者年齡≥60歲、GCS評分<均值、收縮壓和隨機(jī)血糖水平高于預(yù)后良好組，超早期手術(shù)發(fā)生率低于預(yù)后良好組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 不同預(yù)后患者臨床特征比較

2.3 HICH患者鉆孔引流術(shù)后預(yù)后影響因素 分析將年齡、手術(shù)時(shí)機(jī)、GCS評分、收縮壓、隨機(jī)血糖納入HICH患者鉆孔引流術(shù)后預(yù)后影響因素的二元Logistic回歸分析中，賦值方法見表2。結(jié)果表明，年齡、手術(shù)時(shí)機(jī)、GCS評分、收縮壓、隨機(jī)血糖均與HICH患者鉆孔引流術(shù)后預(yù)后明顯相關(guān)(均P<0.05)。見表3。

表2 賦值表

表3 HICH患者鉆孔引流術(shù)后預(yù)后影響因素分析

3 討 論

HICH是患者由高血壓引發(fā)的腦實(shí)質(zhì)性出血，屬于神經(jīng)外科常見疾病，患者腦部血腫的發(fā)生可增加顱內(nèi)壓，導(dǎo)致腦部水腫和腦損傷，可對患者生活產(chǎn)生較大影響[9]。臨床中主要通過盡快清除血腫，緩解對腦組織的壓迫，防止血腫量進(jìn)一步增加，以減輕患者神經(jīng)功能損傷，降低病死率[10]。其中對于出血量>30 ml的HICH患者，保守治療效果有限，臨床中一般通過手術(shù)進(jìn)行治療，鉆孔引流術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，與開放性手術(shù)相比，其手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中失血量低，患者耐受性高，術(shù)后恢復(fù)快，在臨床中應(yīng)用較為廣泛[11]。研究發(fā)現(xiàn)，HICH患者鉆孔引流術(shù)后仍有約24.19%的患者預(yù)后不良，可明顯增加家庭負(fù)擔(dān)，降低患者生活質(zhì)量[12]。通過明確HICH患者鉆孔引流術(shù)后預(yù)后影響因素，可有助于HICH患者的治療和預(yù)后評估。

本研究發(fā)現(xiàn)，鉆孔引流術(shù)治療HICH的療效較好，并發(fā)癥發(fā)生率低，這可能是由于鉆孔引流術(shù)治療HICH下，無需進(jìn)行開顱，通過CT確認(rèn)穿刺點(diǎn)后，對血腫進(jìn)行抽吸，可快速降低顱內(nèi)壓，減輕血腫占位，隨后進(jìn)行溶解引流，使殘余血腫得以有效清除，手術(shù)時(shí)間短，對血管神經(jīng)損傷小，安全性高[13]。付光輝等[14]研究認(rèn)為，與小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)相比，鉆孔引流術(shù)治療HICH的效果相當(dāng)，但手術(shù)時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率更低，臨床應(yīng)用價(jià)值高。

本研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)機(jī)為影響HICH患者鉆孔引流術(shù)后預(yù)后的危險(xiǎn)因素。研究發(fā)現(xiàn)，HICH患者發(fā)病6 h，腦組織即可發(fā)生缺血性損傷，甚至壞死，且隨著時(shí)間的延長，可進(jìn)一步影響神經(jīng)系統(tǒng)功能，促使腦組織不可逆損傷的發(fā)生，增加不良預(yù)后發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。超早期手術(shù)能夠快速解除血腫，減輕腦水腫，抑制白介素-6等多種細(xì)胞因素的釋放，有助于緩解對患者神經(jīng)系統(tǒng)的損害，促使患者預(yù)后的改善[16]。提示臨床中對于HICH，應(yīng)于患者入院后盡快開展手術(shù)，以降低神經(jīng)系統(tǒng)損害，減少病死率和致殘率。但是也有研究認(rèn)為，超早期手術(shù)下，患者血壓變化大，再出血風(fēng)險(xiǎn)較高[17]。關(guān)于HICH患者手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，仍需開展深入分析。

本研究發(fā)現(xiàn)，高齡患者預(yù)后不良發(fā)生率明顯提高，這可能是由于隨著年齡的增長，患者糖尿病等基礎(chǔ)疾病發(fā)生率提高，大腦等器官功能衰退，對手術(shù)的耐受性下降，進(jìn)而使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，并發(fā)癥發(fā)生率提高等因素相關(guān)[18]。本研究中，隨著GCS評分的增加，HICH患者不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)明顯下降，這可能是由于GCS評分能夠?qū)C(jī)體神經(jīng)系統(tǒng)損傷情況進(jìn)行反映，隨著GCS評分的下降，患者神經(jīng)系統(tǒng)損傷明顯加重，血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[19]。

目前認(rèn)為，HICH患者術(shù)前血壓增高主要包括以下機(jī)制：腦水腫的發(fā)生可刺激血壓調(diào)節(jié)中樞，使機(jī)體血壓水平增加；HICH患者病灶周圍腦組織的缺血，可促使血壓反射性上升，以確保腦部缺血區(qū)的正常灌注；機(jī)體可由于疼痛等的發(fā)生，促使自主神經(jīng)功能紊亂，使血管收縮，血壓增高[20]。本研究中，術(shù)前收縮壓越高，HICH患者不良預(yù)后發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，這可能是由于雖然血壓水平在一定范圍內(nèi)的增加有助于維持腦灌注，但是收縮壓過度增高，可促使血漿滲入腦組織，增加血腫的不穩(wěn)定性，提高其擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而可加重腦水腫，進(jìn)一步影響患者神經(jīng)功能，增加不良預(yù)后發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[21]。提示在患者入院后應(yīng)積極開展降壓治療，以防止血腫進(jìn)一步擴(kuò)大，減輕神經(jīng)細(xì)胞凋亡，降低神經(jīng)功能損傷，減少再出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，對于HICH患者，將收縮壓降至140 mmHg是安全可行的，且有助于患者預(yù)后的改善[22]。

HICH患者顱內(nèi)壓的增加，可使機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致內(nèi)分泌功能紊亂，自主神經(jīng)活性增強(qiáng)，胰高血糖素水平增加，促使隨機(jī)血糖水平的提高[23]。此外，HICH患者血腫占位效應(yīng)等的發(fā)生可增強(qiáng)生長激素的表達(dá)，生長激素可通過抑制胰島素的生理作用，降低葡萄糖利用率，促使機(jī)體血糖水平增加[24]。本研究中，隨機(jī)血糖越高，HICH患者發(fā)生不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)越高。這可能是由于血糖水平偏高，可通過調(diào)控血漿激肽釋放酶活性，促使血腫擴(kuò)大，腦水腫加重，刺激下丘腦，促使惡性循環(huán)的發(fā)生，進(jìn)而使患者不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)增加[25]。此外，機(jī)體血糖水平偏高，還可增強(qiáng)血管內(nèi)皮損傷和炎癥反應(yīng)，促使血管通透性的提高，使腦損傷加重[26]。提示患者入院后應(yīng)密切關(guān)注其血糖水平的變化，監(jiān)測降糖方案療效，以減輕神經(jīng)系統(tǒng)損傷，促使患者恢復(fù)。

綜上所述，鉆孔引流術(shù)治療HICH的效果確切，對于合并高齡、低GCS評分、高收縮壓、高血糖水平的HICH患者，應(yīng)密切監(jiān)測生命體征，盡早開展手術(shù)，以促使患者預(yù)后的改善。