梁 琳，張顯敏

(咸陽市第一人民醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

感染性心內膜炎(Infective endocarditis，IE)屬于臨床中常見的感染性疾病，多發(fā)生于先天性心臟病(Congenital heart disease，CHD)、風濕性心臟病(Rheumatic heart disease，RHD)等具有基礎心臟疾病的患者中，近年來發(fā)生率有所增加[1]。目前認為，通過早期診斷，有助于減輕IE患者并發(fā)癥發(fā)生風險，降低病死率[2]。IE患者多表現(xiàn)為發(fā)熱、貧血、寒戰(zhàn)、消瘦等多種不典型癥狀，使臨床診斷較為困難。血培養(yǎng)為IE診斷的重要方法，其中隨著抗生素的廣泛使用等因素，IE患者檢查陰性率提高，可增加誤診率，延誤病情[3]。超聲心動圖為診斷IE的常用方法，其中經胸超聲心動圖(Transthoracic echocardiography，TTE)操作簡便，但是敏感度較低，臨床應用有限[4]。經食管超聲心動圖(Transesophageal echocardiography，TEE)能夠避免肺氣等的影響，在瓣膜病變等的診斷中具有更高的敏感性，但是屬于有創(chuàng)檢查，具有一定的風險[5]。目前關于TTE和TEE診斷IE的研究雖然較多，但是關于其對IE贅生物和并發(fā)癥診斷價值的比較仍需深入分析[6]。因此，本研究納入IE患者147例，進行了相關分析，以為IE患者的診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2018年2月至2021年7月咸陽市第一人民醫(yī)院收治的IE患者147例，均合并基礎心臟疾病，其中男93例，女54例，年齡19～68歲，平均(43.96±13.73)歲，貧血102例，反復發(fā)熱史121例，臟器栓塞37例，CHD 95例，RHD52例。本研究經審查符合赫爾辛基宣言。病例納入標準：符合IE相關診斷標準[7]；TTE和TEE等相關資料完整；均符合手術指征，并接受手術治療；手術、病理結果完整；知情同意。排除標準：年齡<18周歲；血液系統(tǒng)疾?。徊荒褪躎EE檢查；精神障礙；超聲圖像質量較差。本研究經醫(yī)學倫理委員會審核后進行。

1.2 檢查方法 使用荷蘭飛利浦EPIQ彩色超聲診斷儀對患者進行TTE和TEE檢查。TTE：探頭頻率2～4 MHz，使患者屏氣，連接心電圖，確定心室收縮期和舒張期。將探頭置于患者心腔處，對患者左室長軸、大動脈短軸、四腔等開展多切面的觀察，記錄患者心臟功能，瓣膜損傷、功能、穿孔等情況，并發(fā)癥以及贅生物情況(活動度、部位、大小、形態(tài)、數(shù)量等)。采集4個心動周期后進行相關分析。TEE：探頭頻率4～7 MHz，檢查前，使患者禁食禁水8 h，使用2.0%利多卡因噴霧局麻口咽部，隨后使患者左側臥位，連接心電圖，將探頭置入食管約35 cm處后，對患者左室長軸、大動脈短軸、四腔等開展多切面的觀察，同時進行三維成像，儲存實時動態(tài)圖像，記錄內容同TTE。

1.3 觀察指標 ①分析IE患者的手術結果，包括贅生物瓣膜累及情況、贅生物大小、形態(tài)等，其中瓣膜累及主要包括左心系統(tǒng)(主動脈瓣、二尖瓣、二尖瓣+主動脈瓣)和右心系統(tǒng)(三尖瓣和肺動脈瓣)。以手術結果為金標準，分析TTE和TEE對IE患者贅生物瓣膜累及的診斷敏感度、特異度、準確率。②比較TTE和TEE對CHD、RHD患者不同瓣膜累及部位贅生物的檢出率。③比較TTE和TEE對IE患者并發(fā)癥的檢出率，其中并發(fā)癥包括瓣膜脫垂、瓣周膿腫、瓣膜穿孔、瓣周漏等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料使用χ2檢驗，以[例(%)]表示，P<0.05為差異為統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 TTE和TEE對IE患者贅生物瓣膜累及診斷結果比較 手術結果中，147例IE患者中117例可見贅生物(79.59%)，贅生物最大徑2～34 mm，形態(tài)：條索狀或絮狀48例(41.03%)、結節(jié)狀或團塊狀51例(43.59%)、毛刺狀18例(15.38%)。累及主動脈瓣62例(52.99%)，二尖瓣32例(27.35%)，二尖瓣+主動脈瓣8例(6.84%)，三尖瓣9例(7.69%)，肺動脈瓣6例(5.13%)。其中95例IE合并CHD患者中，合并贅生物者76例(80.00%)，52例IE合并RHD患者中，合并贅生物者41例(78.85%)。

TTE和TEE對IE合并CHD診斷的靈敏度、特異度和準確率比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。TEE對IE合并RHD診斷靈敏度、準確率，以及對IE總體的診斷靈敏度、特異度和準確率均高于TTE，差異具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 TTE和TEE對IE患者贅生物瓣膜累及診斷結果比較[例(%)]

2.2 TTE和TEE對IE合并CHD患者不同部位贅生物檢出率比較 95例IE合并CHD患者中，贅生物76例，累及主動脈瓣45例、二尖瓣8例、主動脈瓣+二尖瓣8例、三尖瓣9例、肺動脈瓣6例。TTE和TEE對IE合并CHD患者主動脈瓣、二尖瓣、主動脈瓣+二尖瓣、三尖瓣和肺動脈瓣的檢出率比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 TTE和TEE對IE合并CHD患者不同部位贅生物檢出率比較[例(%)]

2.3 TTE和TEE對IE合并RHD患者不同部位贅生物檢出率比較 52例IE合并RHD患者中，贅生物41例，位于主動脈瓣17例、二尖瓣24例。TTE和TEE對IE合并RHD患者主動脈瓣贅生物的檢出率比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。TEE對IE合并RHD患者二尖瓣贅生物的檢出率高于TTE，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 TTE和TEE對IE合并RHD患者不同部位贅生物檢出率比較[例(%)]

2.4 TTE和TEE對IE患者并發(fā)癥檢出率比較 147例IE患者中，77例(52.38%)合并并發(fā)癥，包括瓣膜脫垂31例，瓣周膿腫21例，瓣膜穿孔15例，瓣周漏10例。TEE對IE患者瓣周膿腫、瓣膜穿孔、瓣膜脫垂、瓣周漏的檢出率均高于TTE，差異具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表4。

表4 TTE和TEE對IE患者并發(fā)癥檢出率比較[例(%)]

3 討 論

IE為由金黃色葡萄球菌、腸球菌、真菌等侵犯心內膜所致的心臟疾病，可累及多系統(tǒng)，病死率高，即使通過手術治療，6個月病死率可達17.8%，明顯增加了患者和家庭痛苦[8]。血培養(yǎng)診斷所需時間長，且具有一定的假陰性率，可造成治療時機的延誤[9]。超聲心動圖操作簡便，能夠對患者瓣膜情況進行直觀觀察，且可檢測患者心功能，尤其是對于血培養(yǎng)陰性的患者，能夠明顯提高IE診斷陽性率[10]。其中TTE可對贅生物的大小、活動度、附著部位等進行觀察，但是部分贅生物較小，且可受脂肪厚度等多種因素的影響導致漏誤診[11]。TEE探頭位于食道中下段，能夠檢出更小體積的贅生物，診斷敏感度高，目前關于TTE和TEE在IE患者并發(fā)癥和贅生物診斷中的應用具有一定爭議，仍需深入研究[12]。通過明確TEE多切面掃查在IE診斷中的應用價值，可為臨床中IE的診斷提供參考。

贅生物為IE患者的常見超聲表現(xiàn)，其脫落可促使IE患者栓塞的發(fā)生，增加感染嚴重程度，提高患者病死率[13]。目前認為，贅生物多于低壓腔中發(fā)生，其中<2 mm的贅生物檢出率較低，活動度高可增加檢出率，此外，贅生物的大小、部位、醫(yī)生經驗等均可影響超聲檢出率[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，TTE對IE患者贅生物的檢出率低于TEE，這可能是由于TTE可受肋間隙狹窄、肺氣的遮擋、胸壁脂肪過厚等多種因素影響所致，TEE的探頭頻率較高，且可避免肺氣等因素的影響，對贅生物的檢出率更高，漏診率更低[15]。有研究發(fā)現(xiàn)，贅生物形態(tài)多樣，TTE對團塊狀贅生物的檢出率較高，而對條索狀贅生物的檢出率較低，這可能是由于該形態(tài)下，多被誤診為室間隔缺損殘片等因素所致[16]。關于TTE和TEE對不同形態(tài)贅生物的診斷價值，仍需深入研究。本研究中兩種檢測方法均存在一定的誤診率，這可能是由于贅生物與黏液瘤等微小瓣膜腫瘤的超聲特征相近，鑒別難度較高所致。

本研究發(fā)現(xiàn)，TTE對IE合并RHD患者贅生物的診斷價值較低，這可能是由于RHD能夠促使瓣膜鈣化、增厚等的發(fā)生，可表現(xiàn)為風濕性贅生物等臨床特征，其特征與IE患者贅生物超聲表現(xiàn)相似，使漏誤診率較高[17]。目前認為，RHD患者風濕性贅生物常表現(xiàn)為結節(jié)狀，不隨心動周期活動，在抗風濕相關治療后可消失，且無明顯的瓣膜關閉不全癥狀；IE引發(fā)的贅生物活動度高，且往往合并瓣膜關閉不全，在臨床診斷中應仔細鑒別[18]。

目前認為，TEE能夠對瓣膜空間結構和瓣葉活動情況進行有效顯示，在并發(fā)癥的診斷中具有獨特優(yōu)勢[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，TEE對IE患者并發(fā)癥的檢出率均明顯高于TTE，這可能是由于TEE干擾少，彩色血流偽像較少，能夠更清晰的顯示細小贅生物附著情況及與瓣葉的鄰接關系，對于瓣葉脫垂、穿孔、膿腫范圍等的檢出率較高。王斯宇等[20]的研究認為，對于人工瓣膜心內膜炎患者，TTE診斷瓣周膿腫的準確率較低，瓣周膿腫的超聲特征主要包括瓣環(huán)囊性改變，無血流信號，低或無回聲，但是對于體積較小、生物瓣中的膿腫常發(fā)生漏診，使檢出率下降。

綜上所述，與TTE相比，TEE多切面掃查在IE患者贅生物、并發(fā)癥診斷中具有較高的應用價值，尤其是對于RHD患者，可以為手術提供更多有價值的信息。但是TEE需要進行麻醉，且探頭置于食道，可使機體產生一定的應激反應，部分患者耐受性較差。建議對于TTE檢查下未見明顯贅生物的患者，應結合病史和血培養(yǎng)結果，注意心內膜回聲、腱索、瓣膜反流等的情況，必要時使用TEE，以促使IE診斷準確率的提高。