姚 琳，楊 帥

(1.商洛市中心醫(yī)院麻醉科，陜西 商洛 726000；2.商洛國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院，陜西 商洛 726000)

作為臨床上消化科常見的惡性腫瘤，結(jié)直腸癌具有很高的發(fā)病率，有相關(guān)研究顯示，在胃腸道腫瘤中其發(fā)病率位居第三，占所有惡性腫瘤發(fā)病率的10.3%，且老年人占比超過20%[1-3]。結(jié)直腸癌早起癥狀不明顯，發(fā)病時往往病情已經(jīng)到達晚期，從而導(dǎo)致患者病死率上升[4-6]。隨著社會的快速發(fā)展以及人口老齡化程度的加重，結(jié)直腸癌在老年人群中的發(fā)生風(fēng)險呈逐年上升趨勢，手術(shù)是臨床上最理想且最有效的治療手段，但老年患者受身體機能等因素的影響，自身免疫功能以及抵抗力下降，手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險高。為保證臨床治療療效，降低手術(shù)風(fēng)險，減少術(shù)后并發(fā)癥，在手術(shù)各個環(huán)節(jié)進行合理有效的措施顯得尤為重要[7-9]。從手術(shù)麻醉角度來看，選取更為合適的麻醉方式，能夠減少應(yīng)激反應(yīng)，降低手術(shù)對患者免疫功能和胃腸功能的影響，有利于患者預(yù)后。隨著臨床麻醉理念的更新以及醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進步，已有臨床研究證實硬膜外復(fù)合全身麻醉對消化道腫瘤患者預(yù)后更加有利[10-12]，本文主要是探討硬膜外阻滯聯(lián)合全身麻醉對老年結(jié)直腸癌患者圍術(shù)期免疫功能及胃腸功能的影響，為腹腔鏡治療老年結(jié)直腸癌患者的臨床麻醉方式提供參考價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月至2021年6月在本院接受治療的80例老年結(jié)直腸癌患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組(40例)與對照組(40例)。觀察組患者男22例，女18例，年齡63～78歲，平均(69.23±4.45)歲，腫瘤部位：結(jié)腸癌24例，直腸癌16例，腫瘤TNM分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期14例，Ⅲ期10例；對照組患者男21例，女19例，年齡61～79歲，平均(67.56±5.27)歲，腫瘤部位：結(jié)腸癌22例，直腸癌18例，腫瘤TNM分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期13例，Ⅲ期12例。兩組患者年齡、病程、腫瘤部位以及TNM分期等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。病例納入標準：①患者經(jīng)常規(guī)結(jié)腸鏡活檢以及病理檢查均確診為結(jié)直腸癌患者；②患者年齡≥60歲且入院前未接受其他治療；③臨床資料完整；④患者及其家屬對本研究知情同意；⑤自愿配合本次研究。排除標準：①合并有惡性腫瘤、腦部疾病及心臟疾病患者；②合并有消化道潰瘍疾病患者；③患有認知功能障礙或者精神疾病患者；④心肝腎功能嚴重異常者；⑤合并有免疫系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)以及血液系統(tǒng)疾病患者；⑥對本研究使用藥物過敏患者或長期服用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物患者；⑦依從性差，不配合此次研究者。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 麻醉方法 所有患者均采用腹腔鏡根治術(shù)進行治療，患者術(shù)前均進行常規(guī)檢查，充分做好術(shù)前準備，入室后監(jiān)測患者各項生命體征，建立靜脈通道。對照組患者采用全身麻醉，靜脈注射咪達唑侖(國藥準字H10980026)2 mg、舒芬太尼(國藥準字H20054172)0.5 μg/kg、丙泊酚(國藥準字H20093542)1～1.5 mg/kg以及順式阿曲庫銨(國藥準字H20060869)0.15 mg/kg進行靜脈誘導(dǎo)，氣管插管在可視喉鏡下進行，術(shù)中采用0.1 μg/(kg·min)瑞芬太尼(國藥準字H20143314)、0.1 μg/(kg·min)維庫溴銨( 國藥準字H20083476)以及1%～3%七氟醚(國藥準字H20080681)進行麻醉維持，手術(shù)結(jié)束后將患者送至麻醉復(fù)蘇室進行麻醉復(fù)蘇監(jiān)護，待患者蘇醒之后觀察30 min，之后送回病房進行術(shù)后護理。觀察組患者在對照組患者基礎(chǔ)上，于麻醉誘導(dǎo)之前進行硬膜外阻滯麻醉，選擇T12至L1為穿刺點，置入2～5 cm長的硬膜外導(dǎo)管，注入2%的利多卡因(國藥準字H20065388)3 ml，觀察5 min了解麻醉效果，手術(shù)開始后每小時追加6 ml 1%利多卡因與0.25%羅哌卡因(國藥準字H20050325)的混合液。隨后實施全麻誘導(dǎo)，誘導(dǎo)方式以及麻醉維持同對照組患者一致。

1.3 觀察指標

1.3.1 記錄并比較兩組患者呼吸恢復(fù)時間、術(shù)中出血量、蘇醒時間、拔管時間以及補救鎮(zhèn)痛等情況。

1.3.2 分別于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、術(shù)后1 d(T1)以及術(shù)后3 d(T2)采用Epics XL型流式細胞儀檢測兩組患者T淋巴細胞亞群及NK細胞水平的變化情況，其中T細胞亞群主要包括CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。

1.3.3 采用免疫透射比濁法對兩組患者術(shù)前術(shù)后血清免疫球蛋白A(Immunoglobulin A，IgA)、免疫球蛋白G(Immunoglobulin G，IgG)以及免疫球蛋白M(Immunoglobulin M，IgM)表達水平進行檢測比較。

1.3.4 比較兩組患者術(shù)后腹脹持續(xù)時間、肛門排氣時間、腸鳴音恢復(fù)正常時間以及正常進食時間，采用電化學(xué)發(fā)光法對兩組患者術(shù)前術(shù)后胃動素、胃泌素等胃腸道激素水平進行測定。

1.3.5 記錄并比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括惡心嘔吐、切口感染、腸梗阻以及深靜脈血栓等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 與對照組患者相比，觀察組患者術(shù)后呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間以及拔管時間均明顯縮短，術(shù)中出血量以及補救鎮(zhèn)痛例數(shù)有明顯降低，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

2.2 兩組患者術(shù)前術(shù)后不同時期T淋巴細胞亞群及NK細胞水平變化 術(shù)前對照組與觀察組T淋巴細胞亞群及NK細胞水平比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；術(shù)后不同時期兩組患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及NK細胞水平均低于術(shù)前，與術(shù)前相比均具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，且術(shù)后觀察組患者體內(nèi)上述指標水平要明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后不同時期T淋巴細胞亞群及NK細胞水平變化(%)

2.3 兩組患者術(shù)前術(shù)后IgA、IgG、IgM表達水平比較 術(shù)前對照組與觀察組IgA、IgG、IgM表達水平比較無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)；術(shù)后兩組患者IgA、IgG、IgM水平均有明顯升高，且術(shù)后觀察組患者體內(nèi)上述指標水平要明顯高于對照組，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)前術(shù)后IgA、IgG、IgM表達水平比較(mg/ml)

2.4 兩組患者胃腸功能相關(guān)指標比較 與對照組患者相比，觀察組患者術(shù)后腹脹持續(xù)時間、肛門排氣時間、腸鳴音恢復(fù)正常時間以及正常進食時間均有明顯縮短，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；術(shù)前兩組患者胃動素、胃泌素水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，術(shù)后兩組患者胃動素、胃泌素均有明顯降低，但術(shù)后觀察組患者體內(nèi)胃動素、胃泌素水平要明顯高于對照組，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表5。

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 與對照組相比，觀察組惡心嘔吐、切口感染、腸梗阻以及深靜脈血栓的例數(shù)均有減少，并發(fā)癥的總體發(fā)生率有明顯降低，且組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表6。

表5 兩組患者胃腸功能相關(guān)指標比較

續(xù) 表

表6 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討 論

臨床上通常采用全身麻醉方式來對結(jié)直腸癌患者進行麻醉，但其不能夠完全阻斷手術(shù)過程中產(chǎn)生的刺激傳遞，從而造成患者心率加快；在手術(shù)過程中單純麻醉的用藥量大，對患者的康復(fù)以及預(yù)后造成不利影響[13]。國內(nèi)外大量研究證實，相比于單純?nèi)砺樽恚材ね庾铚?lián)合全身麻醉具有更好的臨床效果，且長期預(yù)后更好[14]。手術(shù)過程中產(chǎn)生的傷害性刺激會向中樞系統(tǒng)進行傳導(dǎo)，從而刺激機體分泌兒茶酚胺類激素，產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，而硬膜外阻滯能夠有效抑制這一過程，從而促進胃腸功能恢復(fù)，改善機體免疫功能，達到更好的鎮(zhèn)痛和預(yù)后效果。硬膜外聯(lián)合全麻作為加速康復(fù)外科(Enhance recovery after surgery，ERAS)推薦腹部手術(shù)使用的麻醉方式，能夠明顯減少應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，改善患者炎癥反應(yīng)，有利于術(shù)后鎮(zhèn)痛，被廣泛應(yīng)用于臨床手術(shù)中[15]。本研究結(jié)果顯示，采用硬膜外阻滯聯(lián)合全身麻醉對老年結(jié)直腸癌患者進行麻醉，患者術(shù)后呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間以及拔管時間均明顯縮短，術(shù)中出血量以及補救鎮(zhèn)痛例數(shù)有明顯降低，患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況也有明顯減少，說明硬膜外阻滯聯(lián)合全身麻醉具有更好的臨床效果，預(yù)后效果更好。

在腫瘤患者的臨床治療過程中，機體的免疫功能起著很重要的作用，當(dāng)機體免疫功能降低或者受到抑制時，腫瘤的發(fā)生、轉(zhuǎn)移以及復(fù)發(fā)風(fēng)險會有一定程度的增加[16]。腹腔鏡根治術(shù)對老年結(jié)直腸癌患者進行治療的過程中，手術(shù)過程中產(chǎn)生的創(chuàng)傷、麻醉藥物、麻醉方式以及應(yīng)激反應(yīng)等因素均會影響患者的免疫功能[17]。T淋巴細胞亞群、NK細胞以及免疫球蛋白與人體對抗腫瘤的免疫防御系統(tǒng)有著極為密切的關(guān)系，T淋巴細胞亞群在機體受到創(chuàng)傷時，增殖過程會受到阻止，高水平的NK細胞活性能夠識別腫瘤細胞、抑制腫瘤細胞的增殖，而免疫球蛋白的合成在機體遭受到創(chuàng)傷過程中也會受到抑制[18-19]。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前相比，硬膜外阻滯聯(lián)合全身麻醉組患者術(shù)后1 d、術(shù)后3 d的T淋巴細胞亞群、NK細胞表達水平均有明顯降低，IgA、IgG、IgM水平均有明顯升高，但各項免疫指標水平均顯著高于單純?nèi)砺樽斫M患者。硬膜外阻滯能夠通過阻礙因創(chuàng)傷引起的刺激傳導(dǎo)來改善機體的免疫功能，其聯(lián)合全身麻醉對患者自身免疫功能造成的影響更小。

腹腔鏡根治術(shù)對老年結(jié)直腸癌患者的治療過程中，醫(yī)師操作以及術(shù)中創(chuàng)傷都會對患者的消化道功能、胃腸激素分泌水平造成影響，而且術(shù)后如果鎮(zhèn)痛效果不夠，患者疼痛程度增加，也會嚴重影響患者胃腸道功能[20-21]。麻醉藥物的使用會抑制體內(nèi)MO細胞、G細胞的分泌功能，從而引起胃腸功能紊亂[22-23]。本研究結(jié)果顯示，硬膜外阻滯聯(lián)合全身麻醉組患者術(shù)后腹脹持續(xù)時間、肛門排氣時間、腸鳴音恢復(fù)正常時間以及正常進食時間均有明顯縮短，且體內(nèi)胃動素、胃泌素水平要明顯高于全身麻醉組患者，說明硬膜外阻滯聯(lián)合全身麻醉對患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)更加有利。

綜上所述，在腹腔鏡根治術(shù)治療老年結(jié)直腸癌患者過程中，采用硬膜外阻滯聯(lián)合全身麻醉的麻醉方式具有更好的臨床效果，能夠明顯縮短術(shù)后呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間以及拔管時間，顯著改善患者體內(nèi)T淋巴細胞亞群、NK細胞及IgA、IgG、IgM等免疫功能指標；同時對患者胃腸道功能恢復(fù)起到促進作用，減少并發(fā)癥的發(fā)生情況。