劉政君

上頜前牙區(qū)牙由于位置特殊，對外貌美觀度影響較大，因此本區(qū)牙齒的種植逐漸成為臨床研究的熱點[1，2]，在確保修復牙齒穩(wěn)定性的情況下提升牙齒修復后的美學效果是臨床需要處理的重點問題[3，4]。即刻種植術是在患牙拔除后立刻進行種植體植入，可以有效利用牙槽窩的形態(tài)進行種植體植入，快速進行牙齒修復，縮短治療療程，但常規(guī)的即刻種植術后并不能有效地解決牙齦骨被吸收的問題，術后牙齦退縮嚴重，將影響咀嚼功能和牙齒整體美學效果[5]。本研究通過分析美學區(qū)改良盾構術對上頜前牙區(qū)單顆牙種植患者修復效果、疼痛度及牙周指標影響，為本區(qū)患牙修復術的選擇提供臨床依據。

1.資料與方法

1.1 臨床資料 本研究選取2018年12月至2019年12月于我院接受上頜前牙區(qū)單顆牙種植的60例患者為研究對象，納入標準：①患者年齡不小于60歲；②患者行上頜前牙區(qū)單顆牙即刻種植；③牙周健康，牙根、牙齦不伴有炎癥。排除標準：①牙根區(qū)骨量不足，可用骨長度小于3mm；②存在咬合異?；蛘哒系K者；③處于備孕、妊娠或者哺乳期婦女；④伴有手術禁忌證者。將入選患者隨機分為常規(guī)組(31例)和改良組(29例)，常規(guī)組患者中男性17例，女性14例；年齡60～78歲，平均(67.90±3.28)歲；患牙位置：中切牙20例，側切牙11例。改良組患者中男性16例，女性13例；年齡60～79歲，平均(67.40±3.16)歲；患牙位置：中切牙17例，側切牙12例。兩組患者一般資料比較差異不顯著(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者術前半小時服用抗生素，均行血常規(guī)、影像以及口腔等檢查，并采用0.12%氯己定含漱2min以清潔牙周。手術時，患者取仰臥位，常規(guī)清潔頜面部，鋪巾，完成后對種植部位局部麻醉。常規(guī)組患者行常規(guī)即刻種植術操作，具體步驟為將整顆患牙拔除，于靠近上顎部一側種植新牙窩洞，在窩洞上種入種植體，確認種植體處于正確位置和合適深度后填充Bio-Oss骨粉，使其充滿唇側跳躍間隙(見圖1)。觀察組患者麻醉后行美學區(qū)改良盾構術操作，具體步驟為在顯微鏡輔助作用下將患牙距離牙齦1mm以上的牙冠磨除，分離牙根，將靠近上顎部一側的牙根部分拔除，修整靠近唇側的牙根部分，使其形成一個距離牙槽嵴最高處1mm、厚度為1mm的盾牌狀結構，確定其穩(wěn)定性，若不穩(wěn)定繼續(xù)加固，待足夠穩(wěn)定后，按照常規(guī)組方式植入種植體，但種植體與唇側盾牌狀結構牙片之間空出2mm的間隙，并采用Bio-Oss骨粉填充該間隙(見圖2)。所有患者在完成以上操作后，均進行即刻修復，調整牙冠形態(tài)，對牙齦進行塑形，使患牙牙齦形態(tài)與鄰牙統(tǒng)一，提升美觀度。

圖1 常規(guī)即刻種植組治療過程

圖2 美學區(qū)改良盾構術治療過程

1.3 觀察指標 ①修復效果：對所有患者進行為期1年的隨訪，分別以種植體穩(wěn)定系數(ISQ)、紅-白復合美學指數(PES-WES)評分評價修復效果，其中ISQ采用共振頻率無線分析儀進行檢測，滿分為100分，得分與種植體穩(wěn)定度成正比；PES-WES代表牙齒修復的美觀度，分別從牙齦軟組織顏色、質地、近遠中齦乳頭完整性、唇側牙齦曲線、高度、唇側根部凸度輪廓七個方面進行評價，采用0～2分計分法，滿分14分，得分與牙齒美觀度呈正比。②疼痛情況：分別評價術前、術后3月患牙疼痛程度，評價工具為視覺模擬評分表(VAS)，得分與疼痛程度呈反比。③牙周指標：統(tǒng)計兩組患者牙周附著喪失(AL)、菌斑指數(PLI)及齦溝出血指數(SBI)改善情況。④唇側骨板吸收情況[6]:在術后即刻(T1)及1年(T2)采用錐形束CT進行檢測，采用Kavo eXam Vision軟件測量種植體肩部(implant shoulder，IS)根方1mm、3mm、5mm多水平唇側骨板厚度，測量3次取均值，分別記為1mm-IS、3mm-IS、5mm-IS。

2.結果

2.1 兩組患者修復效果、疼痛情況比較 治療前兩組患者PES-WES、VAS評分比較差異不顯著(P>0.05)；治療后兩組患者PES-WES評分升高，VAS評分降低，且與常規(guī)組比較，改良組患者ISQ、PES-WES升高，VAS評分降低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者修復效果、疼痛情況比較 單位：分

2.2 術后1年種植體唇側骨量 兩組患者在術后即刻(T1)1mm-IS、3mm-IS、5mm-IS等各水平唇側骨板厚度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；改良組在術后1年(T2)1mm-IS、3mm-IS、5mm-IS等各水平唇側骨板厚度與T1時刻比較，變化較小，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而對照組術后1年(T2)1mm-IS、3mm-IS、5mm-IS等各水平唇側骨板厚度變化明顯，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 兩組術后1年種植體唇側骨量比較 單位：mm

2.3 兩組患者牙周指標改善情況 治療前兩組患者AL、PLI、SBI比較差異不顯著(P>0.05)；治療后兩組患者AL、PLI、SBI均降低，且與常規(guī)組比較，改良組AL、PLI、SBI均降低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者牙周指標改善情況

3.討論

牙缺失將嚴重影響患者咀嚼功能和牙齒整體美觀度，尤其是上頜前牙區(qū)牙的缺失。臨床對牙缺失的治療主要采用牙體種植術修復，可以最大限度改善患者的咀嚼功能，同時滿足其對美觀的要求。上頜前牙區(qū)牙槽窩靠近唇側的骨壁只依靠一層較薄的固有牙槽骨支撐，在拔除患牙后由于缺乏牙周膜給牙槽骨提供足夠的營養(yǎng)成分，很容易造成固有牙槽骨發(fā)生不可逆的骨吸收，從而引發(fā)牙齦退縮、唇側輪廓塌陷等不良后果，進而影響美觀，因此如何彌補該缺陷以提升修復后牙齒整體美學效果是上頜前牙區(qū)牙修復需要重視的問題[7]。

常規(guī)的即刻修復術具有創(chuàng)傷小、輕微出血、不用縫線、術后恢復快、疼痛感不強等優(yōu)點，治療一次性完成，可以縮短治療周期，防止多次手術造成二次損傷，是較好的患牙修復方式[8]。但常規(guī)的即刻修復術實施過程中，將整顆患牙拔除進行新牙體種植，操作難度較大，極容易引發(fā)唇側牙盾松動等問題，加之又缺乏牙周膜對牙槽骨的滋養(yǎng)，使常規(guī)即刻修復術并不能很好地解決修復后唇側牙槽骨被吸收的問題，導致美學效果有限。美學區(qū)改良盾構術在顯微鏡的輔助下對牙根進行了分離操作，保留了唇側的牙根，修復過程中在唇側牙槽骨和牙盾之間留了一條2mm的間隙，并用Bio-Oss骨粉將間隙填滿，這樣不僅增強了唇側骨對外力的抵抗作用，而且保留的牙根部分的牙周膜仍然可以為唇側骨板提供足夠的營養(yǎng)，從而避免了唇側骨板被吸收，減少了塌陷的風險，修復后可以維持唇側骨板正常的輪廓形態(tài)，提升新牙穩(wěn)定性和整體牙齒的美學效果[9]。本研究結果顯示，治療后與常規(guī)組比較改良組患者ISQ、PES-WES升高，也證實美學區(qū)改良盾構術可以發(fā)揮更好的穩(wěn)定和提升美學效果作用。

常規(guī)的即刻種植術在種植體植入過程中易引起唇側牙片盾松動而失牙，并增加相關并發(fā)癥發(fā)生率。本研究改良組采用美學區(qū)改良盾構術，在唇側牙片盾與種植體保留約2mm間隙，并采用Bio-Oss骨粉填充。這種改良方式防止了種植術中對牙片盾、唇側骨板擠壓，本研究改良組在術后1年1mm-IS、3mm-IS、5mm-IS等各水平唇側骨板厚度與術后即刻比較變化較小，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；對照組術后1年1mm-IS、3mm-IS、5mm-IS等各水平唇側骨板厚度變化明顯，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結果表明改良盾構術在上頜前牙美學區(qū)治療中具有優(yōu)勢，有利于唇側骨厚度近遠期維持，進而獲得更好美學效果。另外，改良組術后疼痛及牙周指標改善幅度均優(yōu)于常規(guī)組，說明美學區(qū)改良盾構術能夠促進患者術后恢復，減少疼痛。美學區(qū)改良盾構術保留了部分牙片，該部分牙片上的牙周膜可以為牙槽骨的恢復提供營養(yǎng)，從而加速軟組織愈合，明顯減少疼痛，改善牙周指標，使新牙恢復至良好狀態(tài)。但值得注意的是，美學區(qū)改良盾構術對操作者技術要求較高，術后也可能引發(fā)相關并發(fā)癥，包括牙片暴露、發(fā)生移位，還有可能與種植體骨結合失敗或者發(fā)生位點感染等，因此醫(yī)師在操作時應極具耐心，修復牙片時動作需輕柔，以保護好牙片，防止其發(fā)生脫落、移位等現象[10]。

綜上所述，與常規(guī)的即刻修復術比較美學區(qū)改良盾構術治療上頜前牙區(qū)牙缺失可以促進新牙生長，減少疼痛，明顯提升修復后牙體穩(wěn)定性，為唇側牙槽骨提供足夠的營養(yǎng)，減少唇側骨板塌陷風險，提升美學效果。