黃海霞，劉思蘭，嵇富海，陸香紅，孟曉文

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉手術(shù)科，江蘇 蘇州 215006)

肩胛背神經(jīng)(dorsal scapular nerve, DSN)主要由C5神經(jīng)根于椎前筋膜下發(fā)出[1]，穿過中斜角肌向后向下走行，其病變是導(dǎo)致同側(cè)肩胛間區(qū)疼痛的主要原因[2-3]。目前臨床主要采用超聲引導(dǎo)下肌間溝入路DSN阻滯治療肩胛間區(qū)疼痛[4]，對DSN的識別率較高，但神經(jīng)阻滯成功率不理想，且有損傷神經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)[5]。已有研究[6-7]報(bào)道，經(jīng)C5橫突后結(jié)節(jié)(retrotransverse tubercle of the fifth cervical vertebra, RTFCV)入路和肩胛骨內(nèi)側(cè)緣(medial edge of scapula, MES)入路亦可進(jìn)行DSN阻滯。本研究對比觀察超聲引導(dǎo)下肌間溝、RTFCV及MES入路行DSN阻滯治療肩胛間區(qū)疼痛的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月—2021年8月于蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院接受超聲引導(dǎo)下DSN阻滯治療的213例單側(cè)(左側(cè)117例、右側(cè)96例)肩胛間區(qū)疼痛患者，年齡20～75歲，平均(55.5±12.7)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)18～30 kg/m2，平均(22.91±7.13)kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists, ASA)分級I級104例，Ⅱ級109例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤，糖尿病控制不佳，合并嚴(yán)重心、肺及腦血管疾病；②全身或局部嚴(yán)重感染；③伴語言、聽力或精神異常，神經(jīng)功能缺失；④凝血功能明顯異常。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，術(shù)前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用華聲Navi S超聲診斷儀，線陣探頭，頻率4～15 MHz，分別經(jīng)肌間溝入路、RTFCV入路及MES入路進(jìn)行掃查，觀察并確認(rèn)DSN，掃查時(shí)間以10 min為限，超時(shí)仍無法識別DSN則放棄；統(tǒng)計(jì)DSN識別率。而后將患者隨機(jī)納入3組，分別行超聲引導(dǎo)下經(jīng)肌間溝入路(A組)、RTFCV入路(B組)及MES入路(C組)DSN阻滯，即以5#橘色牙科針注射1%利多卡因2 ml。①A組：囑患者平臥，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，以探頭在患側(cè)前、中斜角肌之間掃查，C5神經(jīng)根發(fā)出并走行至中斜角肌內(nèi)部的DSN呈梭形或橢圓形；如可明確識別DSN，于其周圍注射藥物，否則于C5神經(jīng)根附近稍外0.5 cm處進(jìn)行注射。見圖1。②B組：患者體位同上，超聲自足側(cè)至頭側(cè)逐一掃查頸椎橫突(C5、C6橫突結(jié)節(jié)突出，前、后結(jié)節(jié)均呈“駝峰征”，C5橫突前結(jié)節(jié)低于C6橫突前結(jié)節(jié))；如能明確識別DSN，則于其周圍注射藥物，否則以RTFCV靶點(diǎn)的最高點(diǎn)進(jìn)行注射。見圖2。 ③C組：囑患者俯臥，于肩胛骨上緣做與肩胛岡的平行線(A線)[7]，將探頭置于此線，在MES與脊柱之間掃查，尋找菱形肌下方搏動(dòng)的肩胛背動(dòng)脈(dorsal scapular artery, DSA)及DSN，后者多位于DSA內(nèi)側(cè)1 cm內(nèi)；如能明確識別DSN，則將藥物注射至其周圍，否則以DSA內(nèi)側(cè)1 cm的菱形肌深面為靶點(diǎn)進(jìn)行注射。見圖3。

1.3 指標(biāo)觀察 ①統(tǒng)計(jì)不同入路超聲DSN識別率，比較不同BMI、不同年齡及不同性別患者間DSN識別率的差異；②神經(jīng)阻滯有效率，注射5 min后，根據(jù)視覺模擬量表(visual analogue scale, VAS)評分評估疼痛程度，以疼痛緩解率>50%為有效[疼痛緩解率=(阻滯前VAS-阻滯后VAS)/阻滯前VAS×100%]；③超聲掃查用時(shí)，自掃查開始至識別DSN的時(shí)間，如超過10 min仍未能識別DSN，則放棄掃查，用時(shí)記為10 min；④不良反應(yīng)，觀察神經(jīng)阻滯中及阻滯后有無頭暈、出血、氣胸、疼痛、神經(jīng)損傷及超范圍阻滯等不良反應(yīng)；神經(jīng)損傷：神經(jīng)阻滯時(shí)針刺誘發(fā)麻木或電擊樣感覺；超范圍阻滯：非DSN支配區(qū)域皮膚感覺明顯減退；出血：拔出穿刺針后穿刺部位出血，經(jīng)按壓后止血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示計(jì)量資料，采用重復(fù)測量方差分析進(jìn)行組內(nèi)比較，以單因素方差分析進(jìn)行組間比較，兩兩比較采用t檢驗(yàn)。采用χ2或Fisher精確概率檢驗(yàn)比較計(jì)數(shù)資料。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DSN識別率 經(jīng)肌間溝、RTFCV及MES入路超聲對DSN的識別率分別為91.08%(194/213)、46.01%(98/213)、26.29%(56/213)，三者總體差異(χ2=184.381，P<0.001)及兩兩差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。經(jīng)肌間溝入路、RTFCV入路超聲掃查對于不同BMI、不同年齡及不同性別患者的DSN識別率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；MES入路超聲對BMI為18～22 kg/m2患者的DSN識別率高于BMI 27～30 kg/m2者(P<0.05)。見表1。

表1 不同入路超聲掃查對不同BMI、不同年齡及不同性別患者的DSN識別率比較[例(%)]

2.2 患者一般資料及阻滯效果 3組患者性別、年齡、BMI及ASA分級差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。A組平均超聲掃查時(shí)間低于C組(P均<0.05)，而與B組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組阻滯有效率顯著高于A、C組(P均<0.05)。見表2。

表2 超聲引導(dǎo)下經(jīng)不同入路阻滯DSN患者一般資料及超聲掃查耗時(shí)、神經(jīng)阻滯有效率比較(±s)

表2 超聲引導(dǎo)下經(jīng)不同入路阻滯DSN患者一般資料及超聲掃查耗時(shí)、神經(jīng)阻滯有效率比較(±s)

注：*：與A組比較，P<0.05；#：與B組比較，P<0.05

組別年齡(歲)男/女(例)BMI(kg/m2)ASA分級(Ⅰ/Ⅱ級,例)超聲掃查耗時(shí)(min)神經(jīng)阻滯有效率[%(例)]A組(n=71)54.5±16.433/3825.91±8.3234/372.51±0.8973.24(52/71)B組(n=71)56.1±13.831/4027.52±9.1340/313.18±1.4290.14(64/71)*C組(n=71)55.9±18.634/3726.83±7.7430/417.35±2.81*70.42(50/71)#F/χ2值0.9640.1140.1782.8170.2848.719P值0.3390.7360.0990.093<0.0010.003

2.3 不良反應(yīng) A組神經(jīng)損傷發(fā)生率高于B、C組，A、B組超范圍阻滯發(fā)生率顯著高于C組(P均<0.05)。見表3。

表3 超聲引導(dǎo)下經(jīng)不同入路阻滯DSN不良反應(yīng)比較[例(%)]

3 討論

阻滯DSN可用于該神經(jīng)病變所致同側(cè)肩胛間區(qū)疼痛[8]，對肩胛骨區(qū)域術(shù)后患者亦可在超聲引導(dǎo)下選擇性阻滯DSN[9-10]。HANSON等[4]發(fā)現(xiàn)，超聲掃查肌間溝區(qū)域識別DSN的概率為90%；本研究經(jīng)肌間溝入路超聲對DSN識別率為91.08%。CHO等[7]報(bào)道，在肩胛岡水平內(nèi)側(cè)，DSN位于DSA內(nèi)側(cè)1 cm內(nèi)，于肩胛骨上緣做與肩胛岡的平行線(A線)并于該線進(jìn)行超聲掃查，可于約94%受試者觀察到DSA；但本研究采用此法對DSN的識別率僅為26.29%。分析原因，DSN起源于肌間溝區(qū)域[4]，相對粗大且位置相對固定，易于識別；而經(jīng)MES入路掃查所見為DSN下行分支，位置相對不固定，導(dǎo)致識別難度增加[7]。目前采用RTFCV入路阻滯DSN的研究尚少。本研究中RTFCV入路超聲掃查對于DSN的識別率為46.01%，與楊晶一等[6]的結(jié)果相近。本研究發(fā)現(xiàn)，性別、年齡對不同入路超聲DSN識別率均無明顯影響，但經(jīng)MES入路超聲掃查對BMI為18～22 kg/m2患者的DSN識別率高于BMI 27～30 kg/m2者，提示體質(zhì)量過高可能影響MES入路超聲對于DSN的識別率；不同入路中，經(jīng)MES超聲掃查最為耗時(shí)，且需取俯臥位，患者舒適度不佳。

盡管A組DSN識別率高達(dá)90%以上，但其神經(jīng)阻滯有效率僅73.23%，可能與DSN起源及其走行路徑有關(guān)。KIM等[11]指出，肌間溝區(qū)DSN易與胸長神經(jīng)(long thoracic nerves， LTN)混淆，且兩者均可能存在一定程度解剖學(xué)變異[12]。此外，部分DSN起源于C6神經(jīng)根[7]，可能導(dǎo)致針對C5神經(jīng)根起源的肌間溝入路神經(jīng)阻滯存在一定失敗率[4]。盡管經(jīng)MES入路超聲對DSN的識別率最低，但C組神經(jīng)阻滯有效率(70.42%)與A組(73.23%)相近，分析原因，可能在于DSN在肩胛骨內(nèi)側(cè)緣的走行相對有規(guī)律可循[7,13]，超聲無法識別DSN時(shí)，以DSA內(nèi)側(cè)的菱形肌深面為注射靶點(diǎn)，亦可獲得較好的阻滯效果。B組選擇RTFCV最高點(diǎn)為注射靶點(diǎn)，此處解剖上接近DSN[6]，且解剖標(biāo)識清晰，超聲易于辨識[14]，故掃查耗時(shí)較少而阻滯有效率較高。

KIM等[15]發(fā)現(xiàn)經(jīng)肌間溝入路行臂叢神經(jīng)阻滯而致刺激DSN的概率高達(dá)62.8%，提示即使借助神經(jīng)刺激儀或于超聲引導(dǎo)下進(jìn)行神經(jīng)阻滯操作，仍難以避免并發(fā)癥[16]。本研究A組神經(jīng)損傷發(fā)生率最高，與既往研究[17]結(jié)果相近。DSN起源于C5神經(jīng)根，而后向下、向后走行穿過中斜角肌，恰在經(jīng)肌間溝入路穿刺路徑上。超聲無法識別DSN時(shí)，本研究針對解剖上靠近DSN的靶點(diǎn)進(jìn)行注射，以實(shí)現(xiàn)神經(jīng)阻滯，基于解剖因素[7,11]，不可避免地存在一定比例超范圍阻滯。

綜上，超聲引導(dǎo)下經(jīng)RTFCV入路行DSN阻滯相比經(jīng)肌間溝入路和MES入路用時(shí)短、成功率高，且并發(fā)癥少。但本研究病例均來源于單中心，且缺少長期隨訪數(shù)據(jù)，有待進(jìn)一步觀察。