楊 超，曹永華，王娟利，王忠勛

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻喉科，陜西 咸陽 712000)

變應(yīng)性鼻炎(Allergic rhinitis，AR)為耳鼻喉科常見的慢性炎癥性疾病，調(diào)查顯示，我國AR的發(fā)生率約為4%～38%[1]。AR患者在臨床中常表現(xiàn)為流涕、鼻癢等癥狀，雖然對(duì)患者生命不能產(chǎn)生威脅，但是可明顯影響患者生活質(zhì)量，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。臨床中主要通過抗組胺藥物、激素等方法治療AR，但是對(duì)于部分重度AR患者的療效不佳，且可促使鼻腔干燥、出血等的發(fā)生[2]。目前認(rèn)為，AR的發(fā)生與副交感神經(jīng)活性相關(guān)，隨著副交感神經(jīng)活性的增強(qiáng)，鼻腔內(nèi)腺體分泌活性提高[3]。翼管神經(jīng)切斷術(shù)屬于治療重度AR的常規(guī)術(shù)式，能夠通過阻斷副交感神經(jīng)活性，改善患者流涕等臨床癥狀，但是術(shù)后并發(fā)癥較多，患者接受程度低[4]。鼻內(nèi)鏡下鼻后神經(jīng)、咽支聯(lián)合篩前神經(jīng)切斷術(shù)屬于高度選擇性翼管神經(jīng)阻斷術(shù)，研究發(fā)現(xiàn)，其與翼管神經(jīng)切斷術(shù)相比，可明顯減少眼干等并發(fā)癥的發(fā)生率，安全性較好[5]。但是目前關(guān)于鼻內(nèi)鏡下鼻后神經(jīng)、咽支聯(lián)合篩前神經(jīng)切斷術(shù)與翼管神經(jīng)切斷術(shù)治療重度AR效果的比較研究較少。因此，本研究納入我院耳鼻喉科收治的重度AR患者74例，對(duì)此進(jìn)行了分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2018-2019年陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的重度AR患者74例，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為重度AR[6]；經(jīng)長期保守治療無效，同意行手術(shù)治療；可耐受手術(shù)；接受隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤；心血管疾?。桓文I功能障礙；合并其他呼吸系統(tǒng)疾?。恢卸?；自身免疫性疾??；妊娠期或哺乳期婦女。74例患者根據(jù)治療方法的不同分為常規(guī)組和觀察組。其中常規(guī)組30例，男16例，女14例；年齡23～55歲，平均(37.78±8.92)歲；病程2～12年，平均(7.14±2.28)年。觀察組44例，男23例，女21例；年齡24～53歲，平均(37.36±8.13)歲；病程3～13年，平均(7.02±2.21)年。兩組基線資料具有均衡性(均P>0.05)?；颊咧橥猓狙芯拷?jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核后進(jìn)行。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)組行鼻內(nèi)鏡下翼管神經(jīng)切斷術(shù)，全麻后，在鼻內(nèi)鏡下，于中鼻甲后做切口，將黏膜瓣固定后，于距蝶腭孔后2 mm處，將腭骨蝶突磨除，直至顯露翼管前口，隨后暴露翼管神經(jīng)并切斷。術(shù)后進(jìn)行鼻腔填塞止血，并于術(shù)后3 d將填塞物取出。觀察組行鼻內(nèi)鏡下鼻后神經(jīng)、咽支聯(lián)合篩前神經(jīng)切斷術(shù)，全麻后，在鼻內(nèi)鏡下，將中鼻甲后1/3切除后，做一切口于患者上頜竇后囟后方，等離子刀頭分離黏膜及骨壁，暴露蝶腭孔血管神經(jīng)束，部分患者需要咬除篩嵴，等離子將血管神經(jīng)束周圍組織行360度切除，直達(dá)骨質(zhì)。隨后將腭鞘管打開，對(duì)翼管神經(jīng)咽支進(jìn)行燒灼。將中鼻甲根部黏骨膜切至骨面，范圍約1 cm，切斷篩前神經(jīng)分支。同法對(duì)患者對(duì)側(cè)鼻腔進(jìn)行處理。術(shù)后進(jìn)行鼻腔填塞止血，并于術(shù)后3 d將填塞物取出。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 近期療效[7]：分別于術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月對(duì)患者鼻塞、鼻癢、流涕、噴嚏情況進(jìn)行視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)評(píng)分，分值范圍0～10分，分值隨著患者鼻部癥狀嚴(yán)重程度的增加而增加。根據(jù)(術(shù)前-術(shù)后)/術(shù)前×100%，計(jì)算患者術(shù)后不同時(shí)間的分值變化，無效為分值<25%，有效為分值25%～65%，顯效為分值>65%。

1.3.2 不同手術(shù)時(shí)間的VAS評(píng)分：分別于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后1年、術(shù)后2年對(duì)患者鼻塞、鼻癢、流涕、噴嚏情況進(jìn)行VAS評(píng)分并比較。

1.3.3 生活質(zhì)量:使用過敏性鼻炎鼻結(jié)膜炎生存質(zhì)量量表[8]對(duì)兩組治療前和治療后3個(gè)月的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表主要從睡眠(3個(gè)條目)、鼻部癥狀(4個(gè)條目)、情感(4個(gè)條目)、眼部癥狀(4個(gè)條目)、實(shí)際困擾(3個(gè)條目)、其他癥狀(7個(gè)條目)和活動(dòng)限制(3個(gè)條目)7方面進(jìn)行評(píng)估，其中每項(xiàng)分值0～6分，分值越高，則生活質(zhì)量越差。

1.3.4 并發(fā)癥發(fā)生率：比較兩組治療后頭痛、鼻出血、硬腭麻木、眼干等并發(fā)癥的發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者近期療效比較 觀察組的近期治療有效率高于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者近期療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者不同手術(shù)時(shí)間VAS評(píng)分比較 常規(guī)組和觀察組術(shù)后3個(gè)月、1年和2年的VAS評(píng)分均低于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。術(shù)后3個(gè)月、1年和2年觀察組的VAS評(píng)分均低于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同手術(shù)時(shí)間VAS評(píng)分比較(分)

2.3 兩組患者治療前后生活質(zhì)量比較 治療前，兩組的睡眠、鼻部癥狀、情感、眼部癥狀、實(shí)際困擾、其他癥狀、活動(dòng)限制評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組的睡眠、鼻部癥狀、情感、眼部癥狀、實(shí)際困擾、其他癥狀、活動(dòng)限制評(píng)分均下降，其中觀察組各項(xiàng)評(píng)分均低于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后生活質(zhì)量比較(分)

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討 論

近年來，隨著環(huán)境的改變和變應(yīng)原增多，AR在我國的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，雖然通過免疫脫敏、藥物等方法能夠減輕AR患者的臨床癥狀，但是部分重度AR患者經(jīng)過治療后仍可反復(fù)發(fā)作，使療效有限[9]。目前認(rèn)為，AR的發(fā)生與副交感神經(jīng)的活性有關(guān)，副交感神經(jīng)能夠促使乙酰膽堿的分泌，增強(qiáng)鼻黏膜炎癥反應(yīng)，并通過對(duì)樹突狀細(xì)胞活性的調(diào)控激活機(jī)體免疫反應(yīng)，促使炎癥因子等的釋放，進(jìn)而參與至AR的進(jìn)展中[10]。鼻后神經(jīng)、咽支和篩前神經(jīng)均為副交感神經(jīng)的主要來源，通過鼻后神經(jīng)、咽支聯(lián)合篩前神經(jīng)切斷術(shù)能夠有效抑制膽堿能神經(jīng)反射，降低患者鼻腔副交感神經(jīng)的敏感性，近年來在重度AR的治療中應(yīng)用逐漸增多[11]。通過明確鼻后神經(jīng)、咽支聯(lián)合篩前神經(jīng)切斷術(shù)治療重度AR的近遠(yuǎn)期效果及對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，可為臨床中AR患者的術(shù)式選擇提供依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的近期療效以及術(shù)后3個(gè)月、1年和2年的VAS評(píng)分均優(yōu)于常規(guī)組，這可能是由于鼻腔內(nèi)的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)分別來自于巖深神經(jīng)、巖淺大神經(jīng)，二者共同在翼管中交會(huì)，形成翼管神經(jīng)，因此切斷翼管神經(jīng)能夠減少鼻黏膜的敏感性，緩解流涕等癥狀[12]。觀察組中鼻后神經(jīng)和咽支主要來自于上頜神經(jīng)和翼管神經(jīng)，通過切斷鼻后神經(jīng)和咽支不僅能夠得到與常規(guī)組相似的療效，還可通過切斷上頜神經(jīng)的感覺神經(jīng)纖維，減弱軸突反射，抑制流涕等癥狀[13-14]。篩前神經(jīng)來源于眼神經(jīng)和三叉神經(jīng)，在鼻腔內(nèi)主要分布于空氣或相關(guān)刺激物起始刺激部位，該部位同時(shí)也為腺體密度較高的區(qū)域，通過切斷篩前神經(jīng)能夠?qū)Ρ前W等癥狀進(jìn)一步改善，進(jìn)而使觀察組的近遠(yuǎn)期療效均明顯優(yōu)于常規(guī)組[15-16]。但是本研究發(fā)現(xiàn)，隨著時(shí)間的延長，兩組VAS評(píng)分均下降，提示對(duì)于重度AR患者，單純進(jìn)行手術(shù)治療的效果有限，仍需開展藥物、免疫等方面的治療。這可能是與鼻腔黏膜神經(jīng)纖維分支具有多源性和再生性，以及患者在日常生活中并不能完全避免變應(yīng)原的接觸等因素相關(guān)[17]。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，觀察組的生活質(zhì)量評(píng)分均優(yōu)于常規(guī)組，這可能是由于與常規(guī)組相比，觀察組中開展鼻內(nèi)鏡下鼻后神經(jīng)、咽支聯(lián)合篩前神經(jīng)切斷術(shù)下，使鼻腔內(nèi)主要的自主神經(jīng)和感覺神經(jīng)活性進(jìn)一步受到抑制，鼻腔黏膜的敏感性和腺體數(shù)量明顯下降，進(jìn)而使炎性滲出減少，血管活性肽分泌降低，流涕、鼻塞等癥狀得到進(jìn)一步緩解[18]；能夠有效保留翼管神經(jīng)主干，使患者的嗅覺影響較小，進(jìn)而有助于患者睡眠、鼻部癥狀等的進(jìn)一步改善[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)組。這可能是由于與翼管神經(jīng)相比，觀察組中手術(shù)避免了對(duì)淚腺支配神經(jīng)、腭大神經(jīng)等的損傷，使眼干、硬腭麻木等的發(fā)生率較低等因素相關(guān)[20]。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下鼻后神經(jīng)、咽支聯(lián)合篩前神經(jīng)切斷術(shù)治療重度AR的近遠(yuǎn)期效果確切，能夠明顯改善患者生活質(zhì)量，且安全性好。