吳 卓，賀西京，王自立，王雄勛，田夏威

(西安國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院脊柱外科，陜西 西安 710100)

胸腰椎骨折是骨科的常見臨床疾病，高能量損傷是其主要致傷因素[1]，如車禍、高處墜落傷等。手術(shù)是目前主要的治療方法，傳統(tǒng)的后正中入路切開復(fù)位椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)，由于術(shù)中廣泛剝離椎旁肌肉，出血多。術(shù)后患者容易出現(xiàn)慢性腰背痛、肌肉萎縮無力等癥狀[2-3]，致患者對手術(shù)治療的結(jié)果并不十分滿意。目前，經(jīng)皮和經(jīng)肌間隙入路椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)已逐漸應(yīng)用于臨床，均符合微創(chuàng)手術(shù)的理念，但這兩種手術(shù)方式的優(yōu)劣性尚不明確。本研究通過分析往年案例，并做如下報告。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2019年10月至2021年8月我院收治的68例胸腰椎骨折患者，采用隨機數(shù)字表法分為經(jīng)皮組與經(jīng)肌間隙組各34例，兩組一般資料見表1。病例納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)過X線、MRI及CT等影像學(xué)檢查確診為胸腰椎骨折，且脊髓神經(jīng)功能正常，無需手術(shù)減壓者；②患者受傷時間不超過2周，且為單椎體骨折；③患者精神正常，能夠配合隨訪。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 經(jīng)皮組:在全麻下，患者取俯臥位，腰背部加墊。C臂常規(guī)透視、定位、體表標(biāo)記，確定穿刺點及進針方向。于標(biāo)記處行約1.5 cm縱行切口，依次穿刺、攻絲。選擇合適的空心椎弓根釘經(jīng)穿刺針進入椎體。C臂透視確定椎弓根釘位置良好，經(jīng)皮固定棒與椎弓根螺釘，緩慢撐開。C臂透視下確認(rèn)傷椎復(fù)位良好后，旋緊螺帽。常規(guī)沖洗、止血、縫合，無需放置引流。

1.2.2 經(jīng)肌間隙組:患者麻醉、體位與經(jīng)皮組一致，在腰背筋膜層鈍性分離皮下組織，在傷椎棘突旁約1.5 cm處作一長約8 cm切口。鈍性分離多裂肌和最長肌，經(jīng)肌間隙暴露椎弓根進針點，依次完成置釘、裝棒、撐開復(fù)位等操作。C臂透視下確認(rèn)傷椎復(fù)位良好后，旋緊螺帽。常規(guī)沖洗、止血、縫合，放置引流。

1.3 觀察項目

1.3.1 一般情況:兩組患者的切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、住院時間等項目。

1.3.2 影像學(xué)指標(biāo):①后凸Cobb角：分別標(biāo)記傷椎上位椎體上終板線和傷椎下位椎體下終板線的垂直線，兩垂直線的交角即是。②傷椎前緣相對高度：即傷椎前緣高度/傷椎上、下相鄰椎體前緣平均高度。

1.3.3 疼痛及功能評分:采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)評估患者疼痛情況，采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)評估患者機體功能情況。

1.4 隨訪形式 隨訪至術(shù)后1年結(jié)束，分別于術(shù)后3個月、術(shù)后1年采用門診或電話隨訪的形式，相關(guān)X線檢查患者則通過到門診進行。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般情況比較 在切口長度、術(shù)中出血量和住院時間方面，經(jīng)皮組明顯低于經(jīng)肌間隙組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。而在手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)方面，經(jīng)肌間隙組明顯低于經(jīng)皮組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者影像學(xué)指標(biāo)比較 在各時間點，兩組的后凸Cobb 角、傷椎前緣相對高度相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。在術(shù)后3個月、術(shù)后1年，兩組后凸Cobb角顯著低于術(shù)前，兩組傷椎前緣相對高度顯著高于術(shù)前，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

2.3 兩組患者VAS、ODI評分比較 術(shù)前，兩組VAS評分、ODI評分相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。而在術(shù)后3個月、術(shù)后1年，經(jīng)皮組明顯低于經(jīng)肌間隙組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。在術(shù)后3個月、術(shù)后1年，兩組患者的VAS評分、ODI評分明顯降低，呈下降趨勢，與術(shù)前相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表4。

表3 兩組患者影像學(xué)指標(biāo)比較

表4 兩組患者VAS、ODI評分比較(分)

3 討 論

一般來說，胸腰椎骨折分為穩(wěn)定型骨折和不穩(wěn)定型骨折[4]，而對于后者，一般采用后路開放手術(shù)治療[5-6]，但傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)過程中需多次對肌肉組織進行牽拉。患者在術(shù)后會產(chǎn)生疼痛感，影響患者的恢復(fù)[7-9]。隨著脊柱微創(chuàng)外科的發(fā)展，現(xiàn)常見的入路方式有兩種，一種是經(jīng)皮入路，利用穿刺針引導(dǎo)行椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)[10]，有學(xué)者采用此方法，取得良好的效果[11]，并通過與傳統(tǒng)手術(shù)相比較，認(rèn)為該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點[12-13]。另外一種是經(jīng)肌間隙入路，通過肌肉組織間隙進行手術(shù)[14]，此方法不需要分離棘突旁的肌肉組織，故損傷比較小。

但同時有研究表明，在臨床實際操作過程中，不同入路對患者的影響存在一定差異[15]，有學(xué)者認(rèn)為[16]，采用后路微創(chuàng)經(jīng)皮小切口手術(shù)，能夠良好復(fù)位骨折，重建脊柱穩(wěn)定，恢復(fù)脊柱正常的生理彎曲。盧洋等[17]認(rèn)為，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘手術(shù)治療胸腰椎骨折，效果確切，具有臨床應(yīng)用價值。但同時有學(xué)者持反對意見，費國策等[18]認(rèn)為，經(jīng)肌間隙入路手術(shù)治療胸腰椎骨折患者，其創(chuàng)傷小，遠期預(yù)后較好，值得在以后的臨床工作中廣泛應(yīng)用。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)皮入路手術(shù)切口更小，對肌肉組織的影響較小，患者術(shù)中出血少，恢復(fù)情況相對較好，住院時間短，該結(jié)果與胡錚等[19]研究結(jié)果一致。經(jīng)肌間隙入路手術(shù)時間和術(shù)中透視次數(shù)均少于經(jīng)皮入路手術(shù)，但術(shù)中出血量高于經(jīng)皮入路手術(shù)，其原因在于經(jīng)肌間隙入路手術(shù)方式，視野明朗，鈍性分離肌肉組織間隙后，出血量比較多，手術(shù)過程相比經(jīng)皮入路，更加容易完成[20]，而經(jīng)皮入路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，主要是由于應(yīng)用導(dǎo)針定位，視野比較局限，需要手術(shù)過程中多次X線透視，故該手術(shù)方式難度高，術(shù)中操作時間久，透視次數(shù)也多[21-22]。

通過觀察患者術(shù)后傷椎的恢復(fù)情況，本研究結(jié)果顯示，直至最后一次隨訪，兩組患者病椎在高度方面，均獲得較好的復(fù)位，無明顯差異，表面兩種手術(shù)方式均能夠完成病椎的固定和復(fù)位。而在患者VAS及ODI評分方面，經(jīng)皮手術(shù)入路評分較低，表明疼痛緩解程度更為理想，可能因為經(jīng)皮入路的手術(shù)創(chuàng)口小，更有利于患者的功能恢復(fù)[23-24]。

總而言之，兩種手術(shù)方式均具有創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快，遺留長期腰痛少等特點，均可獲取良好的臨床效果。經(jīng)皮入路更有利于減輕患者的疼痛感，提高患者的功能恢復(fù)，但也存在手術(shù)時間較長、透視次數(shù)較多的弊端，適用于有一定微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)師。而經(jīng)肌間隙入路手術(shù)難度較低，操作直觀，更適用于初學(xué)者、基層醫(yī)院。這兩種方法在臨床工作中需靈活掌握。同時，本研究結(jié)果受病例數(shù)限制，可能存在不足，仍需更多病例佐證。