周晨

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院腎臟科，上海200021）

現(xiàn)階段，全世界范圍內(nèi)2 型糖尿病(type2 diabetic mellitus，T2DM)患病率和死亡人數(shù)均在持續(xù)上升［1］。糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是T2DM 的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是僅次于腎小球腎炎的第二終末期腎病成因［1，2］。相對(duì)于其他腎病，DN疾病發(fā)展更快，易導(dǎo)致腎衰竭引發(fā)其他臟器功能障礙和死亡［3］。因此需要及時(shí)診斷、治療和護(hù)理干預(yù)，延緩DN 的疾病發(fā)展，從而提高病人存活率和生活質(zhì)量。近年來(lái)關(guān)于腸胃微生態(tài)的研究不斷深入，大量報(bào)道指出，腸道微生態(tài)與T2DM、DN 密切相關(guān)［4］。同時(shí)因?yàn)槟c--腎軸的存在，腎臟疾病與腸道生理、功能和病理密不可分。然而目前關(guān)于T2DM并發(fā)DN 病人護(hù)理及其對(duì)腸道微生態(tài)影響的分析鮮有報(bào)道，其間關(guān)系需要進(jìn)一步證實(shí)。馬斯洛需求層次理論認(rèn)為人類依次但不僅限于按照生理、安全、社交、尊重和自我實(shí)現(xiàn)實(shí)現(xiàn)需求［5］。有臨床研究顯示，基于這種理論的護(hù)理能夠增加病人依從性，但鮮有關(guān)于其在DN 病人中應(yīng)用的深入分析［5］。因此本研究給予DN 病人基于馬斯洛需求層次理論的護(hù)理，擬觀察其腸道微生態(tài)變化及臨床效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018 年2 月至2020 年10 月本院收治的DN 病人，將108例符合標(biāo)準(zhǔn)的病人納入研究。通過(guò)電腦隨機(jī)生成的數(shù)據(jù)將其分為兩組，每組54例。兩組病人一般資料見(jiàn)表1，其年齡、性別、疾病分型等資料比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P＞0.05)。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年滿18 周歲，符合DN 診斷標(biāo)準(zhǔn)［1，6］，無(wú)其他影響生存期的嚴(yán)重并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：依從性差，無(wú)法完成既定的治療護(hù)理流程者，身體其他重要臟器(包括心肝腎等)存在嚴(yán)重疾病，表述不清或存在精神類疾病者。

全部病人均自愿參與本研究，且簽署知情同意書(shū)。同時(shí)本研究經(jīng)青海省交通醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，全部操作均在委員會(huì)監(jiān)督下進(jìn)行。

1.3 護(hù)理方法

對(duì)照組病人納入后，均行常規(guī)治療和護(hù)理干預(yù)。干預(yù)包括給予胰島素強(qiáng)化、降血壓藥物，常規(guī)護(hù)理干預(yù)，必要時(shí)維持性血液透析治療，常規(guī)運(yùn)動(dòng)和飲食建議，定期監(jiān)測(cè)血糖和血壓等。

觀察組病人在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予基于馬斯洛需求層次理論的護(hù)理，具體干預(yù)方法如下。

滿足病人生理需求：根據(jù)不同病人不同情況，制定針對(duì)性和個(gè)性化的飲食、運(yùn)動(dòng)、教育計(jì)劃。納入研究后定期測(cè)定病人體重、血糖、血壓、血脂等指標(biāo)，根據(jù)綜合評(píng)估結(jié)果，分不同治療階段給予不同的飲食建議，嚴(yán)格控制病人飲食攝入營(yíng)養(yǎng)、熱量、蛋白質(zhì)和水量。根據(jù)病人的配合程度和口味，定期調(diào)整飲食計(jì)劃。對(duì)于存在飲食誤區(qū)的病人，進(jìn)行飲食教育，并督促其完成正確的飲食計(jì)劃。

定期監(jiān)測(cè)病人身體情況，根據(jù)入院前不同的健身習(xí)慣、住院期間的治療需要、檢測(cè)指標(biāo)結(jié)果，制定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。鼓勵(lì)有條件的病人進(jìn)行中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，每日進(jìn)行約30 min，心率范圍90－120 bpm 為宜。在運(yùn)動(dòng)前進(jìn)行健康運(yùn)動(dòng)教育，在運(yùn)動(dòng)中進(jìn)行監(jiān)護(hù)避免病人發(fā)生不良反應(yīng)。

滿足病人安全需求：加強(qiáng)對(duì)病人病情的介紹、治療方案講解、治療和護(hù)理進(jìn)程告知。必要時(shí)可組織進(jìn)行DN 相關(guān)知識(shí)宣講會(huì)，幫助病人了解疾病并消除恐懼。督促病人按時(shí)服藥，并告知家屬督促病人完成既定的服藥、飲食和運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。定期觀察病人情緒，及時(shí)糾正病人不良情緒。用藥前向病人講解如何區(qū)分各種藥物服用方法、藥物作用、藥物不良反應(yīng)等知識(shí)。定期與病人進(jìn)行交談，對(duì)于不良反應(yīng)早發(fā)現(xiàn)早治療。

滿足病人關(guān)懷需求：在住院期間，組織該組病人組成小社群，鼓勵(lì)病人在社群內(nèi)交流和交換治療心得，實(shí)現(xiàn)社會(huì)支持和價(jià)值利用。也可鼓勵(lì)和促進(jìn)病人積極建立和諧的家庭和社會(huì)關(guān)系，或參與社區(qū)活動(dòng)。

滿足病人尊重需求：針對(duì)性鼓勵(lì)病人完成力所能及的治療、護(hù)理和運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。在此期間，病人可與同組其他病人進(jìn)行交流和互助。同時(shí)在尊重病人個(gè)人習(xí)慣和宗教，遵循治療和護(hù)理干預(yù)的情況下，讓病人參與并制定飲食、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，增加其參與性、主動(dòng)性、依從性和被尊重感。

滿足病人自我實(shí)現(xiàn)需求：年輕病人，可在住院期間進(jìn)行適量的工作任務(wù)，幫助其完成社會(huì)價(jià)值和自我實(shí)現(xiàn)。對(duì)于年老病人，可鼓勵(lì)其參與講座、社區(qū)活動(dòng)或其他交流活動(dòng)，以實(shí)現(xiàn)自我需求。

1.4 檢測(cè)指標(biāo)

1.4.1 腸道微生態(tài)評(píng)估 收集護(hù)理干預(yù)前和干預(yù)8周后病人清晨新鮮糞便樣本，納入密封采集器中，－20 ℃保存待測(cè)。使用總DNA 抽提試劑盒(Tiangen糞便基因組DNA 提取試劑盒)，抽提樣品總DNA。以總NDA 為模板，通過(guò)實(shí)時(shí)定量PCR 將細(xì)菌16s rDNA-V4 可變區(qū)擴(kuò)增出來(lái)，反應(yīng)后回收產(chǎn)物，進(jìn)行Illumina 高通量測(cè)序平臺(tái)測(cè)序，菌群結(jié)構(gòu)以既往研究結(jié)果為參考［7］。

1.4.2 代謝指標(biāo)比較 代謝指標(biāo)檢測(cè)包括空腹血糖、尿氮素、餐后2 h 血糖和尿蛋白水平。抽取檢測(cè)日(干預(yù)前和干預(yù)8 周后)病人空腹和餐后2 h 外周靜脈血5 mL，使用血糖儀(魚(yú)躍，580 型)檢測(cè)其水平。留取病人檢測(cè)日清晨尿液，使用全自動(dòng)生化分析儀(邁瑞，BS-620 型)檢測(cè)其水平。

1.4.3 希望水平、心理狀態(tài)和生存質(zhì)量評(píng)估 于護(hù)理干預(yù)前和干預(yù)8 周后，使用Herth 希望水平量表評(píng)估病人希望水平，量表包含12條目和3 維度的評(píng)估，總分48分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明希望水平越高。使用抑郁自評(píng)量表(SDS)和焦慮自評(píng)量表(SAS)對(duì)患者不良情緒進(jìn)行評(píng)估，得分越高說(shuō)明患者焦慮和抑郁情緒越嚴(yán)重。利用生活質(zhì)量特異性量表評(píng)估病人的生活質(zhì)量，量表共4 維度、27條目，得分越高病人生活質(zhì)量越差。

1.5 數(shù)據(jù)分析

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，全部計(jì)量數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間則利用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以例數(shù)(%)［n(%)］形式表示，采用連續(xù)矯正卡方或χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 認(rèn)為數(shù)據(jù)間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人腸道微生態(tài)評(píng)估比較

各組腸道菌群主要為擬桿菌門、厚壁菌門、放線菌門以及變形菌門，干預(yù)前兩組病人腸道菌群分布無(wú)明顯差異(P＞0.05)。干預(yù)后，兩組各菌門占比均明顯變化(P＜0.05)，其中觀察組厚壁菌門、擬桿菌門和放線菌門占比水平更趨于正常水平。而對(duì)照組各組水平雖有變化，但與文獻(xiàn)所報(bào)道的正常水平差異顯著［8-10］。

2.2 兩組病人代謝指標(biāo)比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組病人空腹血糖、餐后2 h 血糖、尿氮素和尿蛋白水平無(wú)明顯差異(均P＞0.05)。護(hù)理干預(yù)后，兩組病人空腹血糖、餐后2 h 血糖、尿氮素和尿蛋白水平均明顯下降(P＜0.05)。其中觀察組上述各指標(biāo)下降幅度均大于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 兩組病人心理狀態(tài)比較

干預(yù)前，兩組病人希望水平、SDS、SAS 和生活質(zhì)量評(píng)估結(jié)果無(wú)明顯差異(P＞0.05)。干預(yù)后，兩組希望水平明顯提升(P＜0.05)，SDS、SAS 和生活質(zhì)量評(píng)估水平均明顯下降(P＜0.05)。其中觀察組上述各指標(biāo)水平變化幅度更為明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組病人腸道微生態(tài)評(píng)估比較

表3 兩組病人代謝指標(biāo)比較

表4 兩組病人心理狀態(tài)比較

3 討論

隨著對(duì)腸道微生態(tài)研究的不斷深入，大量研究表明，腸道菌群與糖尿病、糖尿病腎病、慢性腎病等疾病的發(fā)生和發(fā)展密不可分［11-13］。飲食、抗生素的應(yīng)用、運(yùn)動(dòng)等均能導(dǎo)致腸道微生態(tài)變化，提高或降低部分菌群分布和占比，其代謝產(chǎn)物水平也隨之變化，從而引發(fā)相關(guān)途徑和通路的信號(hào)變化，致使腸道內(nèi)環(huán)境產(chǎn)生代謝性變化，引發(fā)一系列炎性反應(yīng)，加重和加快疾病變化。

在本研究中，分別于護(hù)理干預(yù)前和干預(yù)后評(píng)估腸道菌群占比。結(jié)果顯示，干預(yù)前后，兩組腸道菌群分布水平均明顯變化。其中護(hù)理前，兩組均呈現(xiàn)高厚壁菌門占比水平，擬桿菌門、變形菌門和放線菌門分布相似，與文獻(xiàn)報(bào)道中厚壁菌門/擬桿菌門水平較健康人群低的結(jié)果一致［14，15］。護(hù)理干預(yù)后，兩組各菌門占比均明顯變化。觀察組厚壁菌門占比明顯升高，擬桿菌門占比下降，因此厚壁菌門/擬桿菌門比例上升，更趨于健康人群水平［13，14］。對(duì)照組治療后變形菌門水平上升至(14.33±1.75)%，觀察組其水平維持不變(11.60±1.22)%，占比水平更趨于健康人群水平(11.6%)。研究顯示，變形菌門是腸道菌群失調(diào)的標(biāo)志物，其會(huì)引發(fā)宿主營(yíng)養(yǎng)紊亂、微生態(tài)失調(diào)和免疫失調(diào)。既往研究認(rèn)為，飲食和藥物是影響腸道菌群結(jié)構(gòu)的重要因素［16］。而本研究觀察組根據(jù)病人不同層次需求、自身習(xí)慣和疾病情況，制定個(gè)性化飲食方案，能夠幫助病人建立平衡的飲食結(jié)構(gòu)和良好的營(yíng)養(yǎng)條件，從而避免微生態(tài)失調(diào)而導(dǎo)致的微生物群落穩(wěn)定性干擾，避免變形菌門成為適應(yīng)性的優(yōu)勢(shì)菌。也避免因變形菌門生長(zhǎng)而出現(xiàn)的腸道不恰當(dāng)?shù)拿庖邞?yīng)答和炎性反應(yīng)，阻止并發(fā)癥的產(chǎn)生和疾病發(fā)展。觀察組放線菌門占比也在護(hù)理干預(yù)后下降，更趨于健康人群水平，而對(duì)照組有輕微上升。放線菌門多可發(fā)酵葡萄糖等多種糖而產(chǎn)氣，產(chǎn)生丙酸、醋酸、乳酸等代謝產(chǎn)物，影響一系列信號(hào)通路激活和表達(dá)，致使不必要的應(yīng)答發(fā)生。因此，基于馬斯洛需求層次理論的護(hù)理能夠明顯改善和糾正糖尿病腎病病人住院期間腸道菌群分布變化，使其更趨于健康人水平。

其后本研究比較了兩組病人代謝指標(biāo)、希望水平、心理狀態(tài)和生活質(zhì)量的水平差異。結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組病人空腹血糖、餐后2 h 血糖、尿氮素和尿蛋白水平下降均更為明顯，希望水平和生活質(zhì)量明顯提升，焦慮和抑郁情緒更為少見(jiàn)。這說(shuō)明，基于馬斯洛需求層次理論的護(hù)理能夠明顯提高希望水平和生活質(zhì)量，同時(shí)降低不良情緒的發(fā)生。因?yàn)橛^察組在滿足生理和安全需求的同時(shí)，還對(duì)患者社會(huì)、尊重和自我實(shí)現(xiàn)需求進(jìn)行個(gè)性化方案制定。不僅滿足了低等級(jí)的需求，維持了身體的健康。還通過(guò)建立社群、組織溝通和相互交流的方式，讓患者在住院期間建立了與其他人的感情聯(lián)系和關(guān)系，幫助患者建立信心和社會(huì)感。所以患者患者情緒和生活質(zhì)量更優(yōu)。

因此，基于馬斯洛需求層次理論的護(hù)理值得臨床推廣。雖然，本研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)前后腸道各菌門分布不同，且基于馬斯洛需求層次理論的護(hù)理能夠改善腸道微生態(tài)不協(xié)調(diào)。但未細(xì)分分類，僅在門水平上評(píng)估護(hù)理干預(yù)效果。因此，在下一步的實(shí)驗(yàn)中，我們將納入更多病例，使用Alpha 多樣性分析，評(píng)估腸道微生態(tài)Alpha 多樣性指數(shù)，以更了解各時(shí)間、各組間腸道菌群門屬水平差異。

綜上所述，基于馬斯洛需求層次理論的護(hù)理能夠明顯改善和糾正糖尿病腎病病人住院期間腸道菌群分布變化，使其更趨于健康人水平，改善代謝指標(biāo)水平，提高希望水平和生活質(zhì)量，同時(shí)降低焦慮和抑郁的不良情緒。