胡建煒，尚如國

(廣州市正骨醫(yī)院， 廣東 廣州510100）

三角纖維軟骨復(fù)合體(Triangular Fibrocartilage Complex，TFCC)是腕關(guān)節(jié)的重要的組成部分，在腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性方面起著重要的作用。TFCC 損傷是腕部尺側(cè)疼痛的重要原因，同時造成腕關(guān)節(jié)的活動受限、握力下降等功能損傷。此類損傷臨床發(fā)病率高，保守治療難以痊愈后，尺骨截骨短縮術(shù)是治療此損傷的首選方法［1］。鑒于此，我們回顧分析2012 年1 月至2019 年12 月廣州市正骨醫(yī)院收治的三角軟骨復(fù)合體損傷的患者19例，分析此手術(shù)方法的治療效果。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：①有外傷史；②先天性、創(chuàng)傷引起的尺骨正變異；③采用尺骨截骨短縮內(nèi)固定術(shù)；④主要觀察指標為尺骨變異，腕關(guān)節(jié)疼痛，活動范圍及握力；⑤隨訪時間超過12個月。

排除標準：①無外傷史；②發(fā)病時間小于6個月；③隨訪時間小于12個月。

1.2 一般資料

2012 年1 月至2019 年12 月廣州市正骨醫(yī)院收治的三角軟骨復(fù)合體損傷的患者，根據(jù)納入與排除標準共19例患者納入研究，男10例，女9例；年齡17～62 歲，平均39 歲。根據(jù)Palmer＇s分型，其中ⅠA 型5例、ⅠB 型6例、ⅠC 型4例、ⅠD 型4例。19例患者均獲得隨訪，隨訪時間(48±18.1)周(范圍，24～81 周)；本組患者的臨床表現(xiàn)均為腕關(guān)節(jié)尺側(cè)頑固性疼痛，腕關(guān)節(jié)活動受限，并影響正常生活，時間超過12個月。

1.3 手術(shù)方法

常規(guī)消毒鋪巾后，患肢放于外展臺上，于尺骨中下段背側(cè)切開皮膚，尺側(cè)腕伸肌腱和尺側(cè)腕屈肌肌腱之間進入，術(shù)口延伸至尺骨頭處，暴露TFCC，探查損傷情況。清理增生的滑膜，修復(fù)TFCC 損傷，部分難以修復(fù)的TFCC 予以清理切除；暴露尺骨，保護尺神經(jīng)腕背支；先于尺骨縱向做一標記線，根據(jù)術(shù)前測量情況，標記截骨的位置及長度，予以橫形截骨，根據(jù)縱向標記線復(fù)位尺骨，克氏針臨時固定，行C 臂透視，見下尺橈關(guān)節(jié)復(fù)位良好，用LCP-DCP 鋼板加壓固定尺骨，再次行C 臂透視，并檢查腕關(guān)節(jié)的活動情況良好，逐層縫合傷口，無菌敷料包扎，石膏托固定腕關(guān)節(jié)。

1.4 術(shù)后處理

石膏固定4 周，石膏固定期間指導(dǎo)手指主動活動鍛煉，術(shù)后4 周拆石膏，行X 線檢查，截骨端有原始骨痂生成，行前臂旋前、旋后，腕關(guān)節(jié)背伸、屈曲等主動訓練。逐步增加活動幅度。術(shù)后1、2、3個月復(fù)查X 線片了解截骨端愈合情況。

1.5 療效評價指標

術(shù)前、術(shù)后均采用視覺模擬評分(VAS)標準、改良的Mayo 腕關(guān)節(jié)評分標準、握力測量、尺骨變異值評定手術(shù)效果。

視覺模擬評分(VAS)標準，是主觀評定疼痛程度的一種方法，讓患者自我感覺評定，其中0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

改良的Mayo 腕關(guān)節(jié)評分是一種常用的評定腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況的評分方法，評分從疼痛(25分)、主動屈伸活動度占對側(cè)的百分比(25分)、握力占對側(cè)的百分比(25分)等方面進行評價，總分為100分，其中90～100分為優(yōu)，80～90分為良，60～80分為可，＜60分為差。

握力是指肩部和前臂處于中立位時，采用Jamar測力計記錄無痛情況下的最大手部肌肉力量，以千克為單位，測量時需要雙腳自然分開，直立，雙臂自然下垂，一手握力全力握緊，握力計顯示數(shù)字即為握力值，測量三次，取平均值。

尺骨變異值是橈骨遠端乙狀切跡于尺骨頭最遠端切跡之間的長度差。在腕關(guān)節(jié)正位X 線片上橈骨遠端乙狀切跡尺側(cè)繪制一條垂直橈骨縱軸的線，并測量該線于尺骨頭遠端切線的垂直距離，該垂直距離即為尺骨變異值。

1.6 統(tǒng)計學分析

使用SPSS23.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。測量數(shù)據(jù)表示成s，采用計量資料首先判斷數(shù)據(jù)是否為正態(tài)分布，對符合正態(tài)分布的計量資料(VAS 評分、改良Mayo 評分、握力、尺骨變異)采用s 表示，其中VAS 評分、Mayo 評分、握力的術(shù)前、術(shù)后12個月采用采用配對樣本t 檢驗，檢驗水準a ＝0.05；尺骨變異值術(shù)前和術(shù)后采用配對采用配對樣本t 檢驗，檢驗水準a ＝0.05。

2 結(jié)果

探查19例三角纖維軟骨復(fù)合體(TFCC)損傷情況，根據(jù)Palmer＇s分型，其中ⅠA 型5例、ⅠB 型6例、ⅠC 型4例、ⅠD 型4例。19例患者均獲得隨訪，隨訪時間(48±18.1)周(范圍，24～81 周)；所有患者截骨部位均獲得骨性愈合，愈合時間(17.2±4.2)周(范圍，12～24 周)。術(shù)前尺骨變異值為(2.8±0.8)mm，術(shù)后降至(-1.5±0.5)mm。術(shù)前VAS 評分為(8.8±0.5)分，末次隨訪時降至(2.1±0.8)分；改良的Mayo 腕關(guān)節(jié)評分由術(shù)前的(62.8±13.8)分提高至末次隨訪時的(86.0±10.2)分，其中優(yōu)15例，良3例，可1例，優(yōu)良率為94.7%(18/19)；握力由術(shù)前的(5.3±1.8)kg 提高至末次隨訪時的(13.3±1.5)kg。術(shù)后無一例發(fā)生感染及骨延遲愈合或不愈合。見表1、圖1～圖5。

表1 19例患者術(shù)前、術(shù)后12個月隨訪時VAS 評分、改良Mayo 腕關(guān)節(jié)評分及握力比較（SD）

圖1 病例1，男，23 歲，橈骨遠端骨折畸形愈合后，尺骨正向變異。12個月后骨折愈合

圖2 病例2，男，39 歲，橈骨遠端畸形愈合，尺骨正向變異

圖3 病例3，女，25 歲，橈骨遠端畸形愈合，尺骨正向變異

圖4 病例4，女，25 歲，先天性尺骨正向變異，外傷后致TFCC 損傷

圖5 病例5，男，28 歲，先天性尺骨正向變異，外傷后致TFCC 損傷

3 討論

三角纖維軟骨復(fù)合體(Triangular Fibrocartilage Complex，TFCC)是腕關(guān)節(jié)的重要的組成部分，在腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性方面起著重要的作用。是腕關(guān)節(jié)力學的重要組成部分，在腕部尺側(cè)負荷傳導(dǎo)中，大約20%負荷由尺側(cè)TFCC 傳導(dǎo)［2］。TFCC 損傷分急性損傷和退行性TFCC 損傷，急性損傷常見于腕關(guān)節(jié)突然暴力旋轉(zhuǎn)，在腕關(guān)節(jié)旋前或者旋后位極度背伸情況下最容易損傷TFCC，慢性退變型TFCC 損傷，通常是由于慢性反復(fù)作用的壓力負荷引起的，尤其在腕關(guān)節(jié)尺偏和旋前時。

尺骨變異［3］是指：通過橈骨關(guān)節(jié)面尺側(cè)緣做橈骨中軸的垂線，尺骨遠端關(guān)節(jié)面至此線的最小距離。尺骨遠端長于橈骨遠端為正變異，反之為負變異，等長則為中性變異。引起的原因有很多，有先天性的尺骨正向變異，有因為創(chuàng)傷引起橈骨短縮造成的尺骨正向變異。

腕關(guān)節(jié)4/5 的負荷通過橈腕關(guān)節(jié)傳導(dǎo)，1/5 的負荷由尺腕關(guān)節(jié)傳導(dǎo)，然而，當尺骨變異從中性增加到2.5 cm 正值時，尺腕關(guān)節(jié)負荷增加20%，相反，當尺骨變異減小2.5 cm 負值時，尺腕關(guān)節(jié)負荷降低至5%［4］。尺骨正變異患者的TFCC 更薄，更易發(fā)生損傷，而且難以愈合，是造成TFCC 損傷的重要危險因素［2］。

TFCC 損傷容易造成腕關(guān)節(jié)尺側(cè)疼痛、腕關(guān)節(jié)活動受限及握力下降等功能損害［5］。三角纖維軟骨復(fù)合體損傷最常用的分型是Palmer＇s分型。該分型分為創(chuàng)傷性(Ⅰ型)及退變性(II 型)損傷，對治療有指導(dǎo)意義，

Ⅰ型：急性、創(chuàng)傷性損傷根據(jù)其損傷部位不同分為四個亞型。ⅠA 型損傷是指中央無血供區(qū)損傷，通常不能直接修復(fù)；ⅠB 型(尺側(cè)撕脫)是指TFCC自尺側(cè)附著點的撕脫，有時會合并尺骨莖突骨折；ⅠC 型(尺側(cè)遠端)是指損傷累及TFCC 掌側(cè)附著部位或尺腕關(guān)節(jié)遠側(cè)韌帶，可以被修復(fù)；ⅠD 型(橈側(cè)撕脫)的損傷位置在TFCC 橈側(cè)附著點，可合并或不合并橈骨乙狀切跡骨折。

II 型：退化性TFCC 損傷均累及中央部分，并依據(jù)有無TFCC 穿孔、月骨及尺骨軟骨軟化、月三角韌帶損傷及退化性橈腕關(guān)節(jié)炎的存在分為A 到E 五期。這些病理變化多繼發(fā)于尺骨撞擊，一般來講，Ⅱ型損傷不能通過外科手術(shù)修復(fù)。

但是TFCC 損傷不一定造成臨床癥狀，不需要治療［6］，對于急性創(chuàng)傷性TFCC 損傷，采用制動措施，一般石膏固定或者支具固定。外用或者內(nèi)服活血化瘀藥物促進恢復(fù)。制動4 周后，癥狀仍未緩解，給予行X 線及MRI 檢查，進一步明確損傷原因及損傷程度。

手術(shù)治療方式多樣，目前最常見的關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)和尺骨截骨短縮術(shù)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)包括關(guān)節(jié)鏡下TFCC 清創(chuàng)術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下TFCC 縫合修復(fù)術(shù)，尺骨截骨短縮，不同的截骨方式：橫形、斜形、V 形、梯形截骨。各有優(yōu)缺點，我們采用的是尺骨短縮術(shù)治療，采用橫形截骨術(shù)。優(yōu)勢在于臨床應(yīng)用方便，橫行截骨利于控制截骨的長度，防止尺骨旋轉(zhuǎn)，采用線鋸較擺鋸更能促進截骨端愈合，清理修復(fù)TFCC 損傷，能較好的穩(wěn)定腕關(guān)節(jié)，效果肯定。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)對器械及技術(shù)要求較高，難以在基層醫(yī)院推廣使用。

本組患者病程周期都較長，尺骨正向變異的診斷明確，癥狀均大于1 年以上，并多次反復(fù)求醫(yī)，采用多種方式治療，部分患者已行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療后，癥狀仍未緩解，并影響到正常生活，遷延不愈?；颊咝g(shù)后12 月的VAS 評分、改良Mayo 評分、握力評分于術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學意義，術(shù)后癥狀較術(shù)前明顯改善。所有患者隨訪時間均大于12個月，遠期效果穩(wěn)定。當然本回顧性研究，病例數(shù)較少，缺乏隨機對照研究。以后要逐步增加研究的病例。

綜上所述，尺骨截骨短縮術(shù)治療尺骨正變異患者的創(chuàng)傷性腕三角纖維軟骨復(fù)合體損傷，能明顯減輕腕關(guān)節(jié)疼痛，改善腕關(guān)節(jié)功能及手的握力，臨床效果肯定。