盧冬焱，楊波，劉會(huì)毅，寇程新，呂玉明，王簕，劉松

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院骨科，廣東 廣州510150）

骨質(zhì)疏松癥患者隨著我國(guó)人口老齡化不斷逐年增多，骨質(zhì)疏松癥的防與治已經(jīng)成為我國(guó)社會(huì)急需面對(duì)的嚴(yán)峻問(wèn)題。2018 年中國(guó)首次居民骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：我國(guó)老年女性骨質(zhì)疏松癥的患病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于老年男性，年齡超過(guò)65 歲以上的女性骨松發(fā)病率超過(guò)一半。并且我國(guó)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患病率顯著高于歐美國(guó)家。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，全球平均每3 秒即發(fā)生一起骨質(zhì)疏松性骨折，全球范圍內(nèi)影響2 億患者［1］，50 歲以上人群中約1/3 的女性和1/5 的男性將會(huì)發(fā)生一次骨質(zhì)疏松性骨折［2］，在骨質(zhì)疏松性骨折中，以椎體壓縮性骨折發(fā)病率最高［3］。相關(guān)研究資料顯示我國(guó)骨質(zhì)疏松性骨折的醫(yī)療支出逐年增加［4］，給我國(guó)醫(yī)療行業(yè)以及患者家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。并且，我國(guó)現(xiàn)階段骨質(zhì)疏松的現(xiàn)狀不容樂(lè)觀，因此明確骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折 (osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF)的診斷及規(guī)范治療具有重要意義。OVCF 是骨質(zhì)疏松癥中最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，常因劇烈胸腰背部疼痛、活動(dòng)功能受限、脊柱后凸畸形、神經(jīng)脊髓功能障礙等一系列癥狀極大地困擾患者日常生活，極大地降低患者的生存質(zhì)量。

本研究旨在通過(guò)回顧性分析研究雙側(cè)經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)與雙側(cè)經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)治療這兩種治療方案進(jìn)行對(duì)比研究，找出安全性、有效性、更經(jīng)濟(jì)同時(shí)兼具術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少的干預(yù)方式。

1 材料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)繼發(fā)于低能量損傷出現(xiàn)胸背部或者腰背部疼痛癥狀明顯，X 光片示椎體壓縮性骨折，磁共振檢查(MRI)提示為T(mén)2加權(quán)像顯示骨髓水腫即新鮮椎體壓縮性骨折，同時(shí)雙能X 線骨密度儀(DEXA)T 值≤－2.5；(2)CT 檢查提示傷椎后緣及椎弓根壁完整，對(duì)應(yīng)脊髓節(jié)段、硬膜囊水平及神經(jīng)根無(wú)明顯受壓；(3)急性單節(jié)段傷椎骨折，骨折時(shí)間＜2 w；(4)初次行雙側(cè)PVP 或者PKP 手術(shù)者；(5)單節(jié)段新發(fā)性椎體壓縮性骨折，椎體骨折壓縮大于或等于1/3 但不超過(guò)椎體高度的1/2；(6)獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)雙能X 線骨密度儀檢測(cè)(DEXA)T 值＞－2.5；(2)磁共振檢查(MRI)提示為陳舊性骨折或無(wú)癥狀穩(wěn)定性椎體壓縮性骨折；(3)傷椎壓縮骨折超過(guò)椎體高度的1/2 者或者CT 檢查示傷椎椎體后壁骨質(zhì)破壞及椎弓根壁不完整，無(wú)安全穿刺入路者，以及相應(yīng)脊髓節(jié)段、硬膜囊水平或神經(jīng)根明顯受壓者；(4)傷椎節(jié)段≥2個(gè)；(5)非首次行PVP/PKP 或者行單側(cè)PVP/PKP 治療的患者；(6)患者基礎(chǔ)條件不允許手術(shù)治療者，如合并嚴(yán)重心、肺、腦、血液等嚴(yán)重系統(tǒng)疾病以及患有精神系統(tǒng)疾病以及認(rèn)知功能不健全者。(7)其他病理性骨折患者：如癥狀性脊柱血管瘤、多發(fā)性骨髓瘤、脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤等；(8)術(shù)后失訪等臨床資料不全者。

1.2 一般資料

按上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選出2018 年8 月至2020 年12 月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院骨科采用雙側(cè)PVP/PKP 治療的81例(81個(gè)椎體)單節(jié)段OVCF 患者，其中，男性患者17例(21.00%)，女性患者64例(79.00%)，年齡跨度為60 至96 歲，平均年齡(76.92±7.24)歲，所有患者主要診斷明確，均確診為單節(jié)段骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折。按微創(chuàng)手術(shù)方式不同分為：試驗(yàn)組(雙側(cè)PKP組，n1＝36)及對(duì)照組(雙側(cè)PVP組，n2＝45)，其中試驗(yàn)組36例共36個(gè)椎體，男9例，女27例，平均年齡(77.00±8.67)歲，均有明確的跌倒外傷史，病程1～14 d，平均(6.60±6.71)d；傷椎分布如下：T11椎體1個(gè)，T12椎體7個(gè)，L1椎體13個(gè)，L2椎體9個(gè)，L3椎體4個(gè)，L4椎體2個(gè)。對(duì)照組45例共45個(gè)椎體，男8例，女37例，平均年齡(76.69±9.54)歲，均有明確的跌倒外傷史，病程1～14 d，平均(5.08±4.60)d，傷椎分布如下：T10椎體2個(gè)，T11椎體8個(gè)，T12椎體12個(gè)，L1椎體9個(gè)，L2椎體7個(gè)，L3椎體4個(gè)，L4椎3個(gè)。兩組患者年齡、性別、病程、體重、骨密度等術(shù)前一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 試驗(yàn)組 患者于可透視脊柱外科手術(shù)床上取俯臥位，C 形臂X 線機(jī)透視下，予網(wǎng)格狀簡(jiǎn)易輔助體表定位器初步確定傷椎雙側(cè)椎弓根在體表投影并標(biāo)記，常規(guī)消毒、鋪巾，從雙側(cè)椎弓根外上緣予1∶1生理鹽水稀釋后的1%利多卡因逐層浸潤(rùn)麻醉直至雙側(cè)椎弓根骨膜處，用尖刀分別在傷椎雙側(cè)椎弓根穿刺點(diǎn)位置作一長(zhǎng)約5 mm 橫形小切口，置入帶芯穿刺針，在C 形臂X 線機(jī)透視輔助下穿刺針尖到達(dá)椎體中后1/3，拔出穿刺針芯，通過(guò)骨鉆制備骨隧道，將含有照影劑的球囊置入傷椎椎體內(nèi)，C 形臂X線機(jī)透視輔助下確定球囊位于傷椎椎體的前中部，并位于上下終板中間或者位于塌陷終板下面的最佳位置中，進(jìn)行球囊擴(kuò)張，當(dāng)壓力達(dá)到150～200 psi 時(shí)或傷椎椎體復(fù)位較滿意后，維持?jǐn)U張球囊2～3 min后取出球囊。將拉絲后期、團(tuán)狀期的早期的PMMA通過(guò)推桿注入傷椎，本組骨水泥注入量約為2.5～6.0 mL，平均骨水泥注入量約為(3.91±0.46) mL。待PMMA 骨水泥硬化后結(jié)束手術(shù)。

1.3.2 對(duì)照組 患者于可透視脊柱外科手術(shù)床上取俯臥位，C 形臂X 線機(jī)透視下，予網(wǎng)格狀簡(jiǎn)易輔助體表定位器初步確定傷椎雙側(cè)椎弓根在體表投影并標(biāo)記，常規(guī)消毒、鋪巾，從雙側(cè)椎弓根外上緣予1∶1生理鹽水稀釋后的局麻1%利多卡因逐層浸潤(rùn)麻醉至傷椎雙側(cè)椎弓根骨膜處，用尖刀分別在傷椎雙側(cè)椎弓根穿刺點(diǎn)位置作一長(zhǎng)約5 mm 橫形小切口，置入帶芯穿刺針，在C 形臂X 線機(jī)透視輔助下穿刺針尖到達(dá)椎體前中1/3 處。將拉絲后期、團(tuán)狀期早期的PMMA 骨水泥通過(guò)推桿，緩慢、低壓注入傷椎椎體內(nèi)，并實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)透視監(jiān)測(cè)傷椎椎體內(nèi)骨水泥彌散分布情況，防止發(fā)生骨水泥向后滲漏至椎管內(nèi)，導(dǎo)致截癱等嚴(yán)重并發(fā)癥。本組的骨水泥注入量約為2.0～5.5 mL，平均骨水泥注入量約為(3.78±0.68) mL。待PMMA 骨水泥硬化后結(jié)束手術(shù)。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，囑絕對(duì)臥床休息24 h，24 h 后佩戴腰圍保護(hù)下可下地行走鍛煉，所有患者術(shù)后囑患者按抗骨質(zhì)疏松治療根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)發(fā)布的《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2017 年)》選擇抗骨質(zhì)疏松藥物：如基礎(chǔ)藥物(鈣爾奇600 mg 口服qd)+抗骨吸收藥(阿侖膦酸鈉維D3 片70.14 mg 口服qw/唑來(lái)膦酸鈉5 mg 靜注1 年1 次(持續(xù)3 年))，規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療；鼓勵(lì)患者適度戶外運(yùn)動(dòng)，曬太陽(yáng)，腰圍保護(hù)1～3個(gè)月，堅(jiān)持功能鍛煉。術(shù)后3 d 內(nèi)復(fù)查胸腰椎X 光線片，了解骨水泥位置及彌散情況，必要時(shí)予行CT 檢查；術(shù)后3 月恢復(fù)正常生活，加強(qiáng)腰背部肌肉康復(fù)鍛煉，堅(jiān)持規(guī)范化抗骨質(zhì)疏松治療［26］。同時(shí)告知患者須按醫(yī)囑定期返院或在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)查。

1.5 相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.5.1 詳細(xì)記錄兩組患者操作時(shí)間(min)、總透視次數(shù)(次)、術(shù)中出血量(mL)、骨水泥注入量(mL)；兩組術(shù)前、術(shù)后Oswestry 功能障礙指數(shù)、術(shù)前、術(shù)后3 天、末次隨訪VAS 評(píng)分、詳細(xì)測(cè)量并記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)后傷椎前緣高度(AVBH)、中線高度(MVBH)、后緣高度(PVBH)、術(shù)前、術(shù)后傷椎椎體局部Cobb 角比較，對(duì)兩組患者術(shù)后腰背部活動(dòng)功能進(jìn)行詳細(xì)的對(duì)比研究，復(fù)查胸腰椎X 光片及胸腰椎MRI 或者CT(必要時(shí))，觀察統(tǒng)計(jì)術(shù)后骨水泥滲漏、鄰椎新發(fā)骨折等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5.2 VAS 評(píng)分即視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分［5］患者需根據(jù)自身實(shí)際情況打分，輕度疼痛(0～3分)，中度疼痛(4～6分)，重度疼痛(7～10分)，若得分越高，效果則越差。

1.5.3 Oswestry 功能障礙指數(shù)［6］Oswestry 功能障礙數(shù)問(wèn)卷表(ODI)由通常由以下疼痛強(qiáng)度；生活自理；提物；步行；坐位；站立；干擾睡眠；性生活；社會(huì)生活；旅游等10 方面的問(wèn)題組成，如果全部問(wèn)題均做了問(wèn)答，統(tǒng)計(jì)分?jǐn)?shù)的方法為：實(shí)際得分/50(最高可能得分)×100%，如果沒(méi)有作答其中一個(gè)問(wèn)題，則統(tǒng)計(jì)得分：實(shí)際得分/45(最高可能得分)×100%，如越高表明功能障礙越嚴(yán)重。

1.5.4 在本院放射科PACS 系統(tǒng)上，均在患者胸腰椎X 光矢狀位片上用相同比例尺分別統(tǒng)計(jì)測(cè)量術(shù)前、術(shù)后傷椎椎體前緣高度(AVBH)、中線高度(MVBH)、后緣高度(PVBH)。傷椎椎體局部Cobb 角按Phillips［7］等學(xué)者報(bào)道的方法測(cè)量：在胸腰椎X 光側(cè)位片上測(cè)量傷椎上終板平行線與傷椎下終板平行線的夾角，定義為傷椎椎體局部Cobb 角，本研究中所有患者的影像學(xué)數(shù)據(jù)由同一治療組醫(yī)師獨(dú)立完成，測(cè)量3 次后取平均值作為最終結(jié)果，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以()表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's 確切法或Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果以P＜0.05 表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

兩組患者共81個(gè)椎體均順利完成手術(shù)，兩組患者一般性手術(shù)指標(biāo)(操作時(shí)間、總透視次數(shù)、術(shù)中出血量、骨水泥注入量)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)(表1)，手術(shù)操作時(shí)間試驗(yàn)組為(53.92±7.38)min，對(duì)照組為(46.55±8.91)min，組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；總透視次數(shù)試驗(yàn)組平均值為(21.18±3.53)次，對(duì)照組平均值為(19.73±3.47)次，組間比較，差異具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)中出血量、骨水泥注入量?jī)山M間進(jìn)行比較，差異無(wú)顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（，n1=36，n2=45）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（，n1=36，n2=45）

2.2 兩組患者治療療效評(píng)價(jià)

兩組患者術(shù)前、術(shù)后Oswestry 功能障礙指數(shù)及術(shù)前、術(shù)后第3 天、末次隨訪VAS 評(píng)分統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)(表2)，兩組術(shù)前、術(shù)后ODI 及術(shù)前、術(shù)后第3 天、末次隨訪VAS 評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但是，兩組術(shù)后ODI 及術(shù)后第3 天、末次隨訪VAS 評(píng)分分別與術(shù)前對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組術(shù)前、兩組術(shù)前、術(shù)后Oswestry 功能障礙指數(shù)及術(shù)前、術(shù)后第3 天、末次隨訪VAS 評(píng)分比較（，n1=36，n2=45）

注：與術(shù)前數(shù)據(jù)對(duì)比，*P＜0.05，與術(shù)后第3 天VAS 評(píng)分對(duì)比，＃P＜0.05；ODI＝Oswesrty 殘疾指數(shù)；VAS＝視覺(jué)模擬評(píng)分

2.3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后傷椎椎體高度及傷椎椎體局部Cobb 角變化

兩組患者術(shù)前、術(shù)后傷椎椎體前緣高度(AVBH)、中線高度(MVBH)、后緣高度(PVBH)和傷椎椎體局部Cobb 角統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果(見(jiàn)表3)，兩組術(shù)后傷椎椎體前緣高度(AVBH)、中線高度(MVBH)分別與術(shù)前對(duì)比，差異具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組術(shù)后椎體后緣高度與術(shù)前對(duì)比，差異不具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組術(shù)后傷椎椎體前緣高度(AVBH)、中線高度(MVBH)分別進(jìn)行組間對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)且試驗(yàn)組術(shù)后椎體前緣及中線高度恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組；兩組術(shù)后椎體后緣高度組間對(duì)比，差異不具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組術(shù)后傷椎椎體局部Cobb 角分別與術(shù)前傷椎椎體局部Cobb 角對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P＜0.00)；術(shù)后傷椎椎體局部Cobb 角兩組間對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＝0.037＜0.05)，提示試驗(yàn)組術(shù)后傷椎椎體局部Cobb 角矯正效果優(yōu)于對(duì)照組。

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后傷椎椎體前緣高度（AVBH）、中線高度（MVBH）、后緣高度（PVBH）和傷椎椎體局部Cobb 角比較（，n1=36，n2=45）

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后傷椎椎體前緣高度（AVBH）、中線高度（MVBH）、后緣高度（PVBH）和傷椎椎體局部Cobb 角比較（，n1=36，n2=45）

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05；AVBH＝傷椎椎體前緣高度；MVBH＝傷椎椎體中線高度；PVBH＝傷椎椎體后緣高度

2.4 兩組患者骨水泥滲漏

兩組患者骨水泥滲漏相關(guān)情況統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果見(jiàn)(表4)，試驗(yàn)組中共有5例患者出現(xiàn)了骨水泥滲漏并發(fā)癥，總體骨水泥滲漏率為13.89%，其中按骨水泥滲漏部位分型［8-9］，5例中有2例屬于type D(通過(guò)皮質(zhì)骨缺損滲漏到椎間盤(pán))，3例屬于type E(通過(guò)椎旁靜脈滲漏)；對(duì)照組共有8例出現(xiàn)骨水泥滲漏，骨水泥滲漏率為17.78%，8例中2例屬于type C(通過(guò)穿刺針道滲漏)，有4例屬于type D(通皮質(zhì)骨缺損滲漏到椎間盤(pán))，2例屬于type E(通過(guò)椎旁靜脈滲漏) 兩組共13例患者雖出現(xiàn)骨水泥滲漏的并發(fā)癥，但滲漏的骨水泥均未進(jìn)入后方椎管內(nèi)，出現(xiàn)骨水泥滲漏的病例未出現(xiàn)明顯脊髓或神經(jīng)根損傷等嚴(yán)重癥狀及體征，均未予特殊處理，建議患者定期隨訪觀察。兩組骨水泥滲漏采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝0.224，df＝1，P＝0.636＞0.05)。

表4 兩組患者骨水泥滲漏情況比較（n1=36，n2=45）

2.5 兩組患者術(shù)后隨訪傷椎椎體再發(fā)骨折

兩組患者術(shù)后隨訪傷椎椎體再發(fā)骨折情況統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)(表5)，其中，試驗(yàn)組術(shù)后隨訪期間共出現(xiàn)7例傷椎椎體再發(fā)骨折，傷椎椎體再發(fā)骨折發(fā)生率為19.44%，對(duì)照組術(shù)后隨訪期間共5例出現(xiàn)傷椎椎體再發(fā)骨折，傷椎椎體再發(fā)骨折發(fā)生率11.11%，試驗(yàn)組傷椎椎體再骨折發(fā)生率明顯高于對(duì)照(19.44%＞11.11%)，傷椎椎體再發(fā)骨折患者予保守治療或行單/雙側(cè)PVP 治療，疼痛得到明顯緩解，兩組采用獨(dú)立二分類資料的χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，差異未見(jiàn)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝1.101，P＝0.294＞0.05)。有一典型病例(見(jiàn)圖1)：患者趙XX，男，94 歲，于2019-8-30 因“咳嗽致腰背部疼痛3 天余”收入院，患者既往因“1.腰1 椎體新鮮壓縮性骨折；2.重度骨質(zhì)疏松”于2018-10-22 在我院行雙側(cè)經(jīng)皮穿刺腰1 椎體成形術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療?；颊呷朐汉?，VAS 評(píng)分8分，予行腰椎X 光片檢查(A、B)：腰1 椎體高度較前壓縮，骨水泥填充，未見(jiàn)明顯骨水泥滲漏，余椎體未見(jiàn)明顯骨折征象。腰椎MRI 提示(C)：腰1 椎體壓脂序列呈高信號(hào)，提示腰1 椎體骨髓水腫。考慮患者腰1 椎體骨折再骨折，結(jié)合患者影像檢查，于2019-9-2 行局麻下雙側(cè)經(jīng)皮穿刺腰1椎體成形術(shù)(D)，術(shù)后24h 患者腰背疼痛較前明顯減輕，VAS 評(píng)分3分，術(shù)后第3 天復(fù)查腰椎X 光片(E、F)：腰1 椎體再次PVP 術(shù)后，骨水泥較前增多、未見(jiàn)滲漏征，腰1 椎體高度較前明顯恢復(fù)。

圖1 典型病例

表5 兩組患者術(shù)后隨訪期間傷椎椎體再發(fā)骨折情況比較（n1=36，n2=45）

2.6 兩組患者術(shù)后隨訪期間鄰椎椎體新發(fā)骨折

兩組患者術(shù)后隨訪期間鄰椎椎體新發(fā)骨折情況統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)(表6)，其中試驗(yàn)組術(shù)后隨訪期間共9例出現(xiàn)鄰椎椎體新發(fā)骨折，鄰椎椎體新發(fā)骨折發(fā)生率為25.00%，對(duì)照組術(shù)后隨訪期間共11例出現(xiàn)鄰椎椎體新發(fā)骨折，鄰椎椎體新發(fā)骨折率為24.44%，鄰椎椎體新發(fā)骨折患者予行經(jīng)皮椎體強(qiáng)化術(shù)，疼痛得到明顯緩解，兩組采用獨(dú)立二分類資料的χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，χ2＝0.003，df＝1，P＝0.954＞0.05)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有一典型病例(見(jiàn)圖2)：患者鄒XX，女，86 歲，2020-02-24 因“跌倒致胸背部疼痛2 天余”收入院，平素身體情況一般，入院后?？撇轶w：患者脊柱生理曲度存在，未見(jiàn)明顯側(cè)凸畸形，胸腰段棘突及雙側(cè)椎旁肌明顯壓痛叩痛，余四肢肌力及肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出，VAS 評(píng)分8分。予行脊柱X 光線檢查提示(圖2A、B)：胸11 椎體壓縮性骨折，胸腰椎MRI 檢查提示(圖2C)：胸11 椎體新鮮壓縮性骨折；骨密度檢查提示(L1-L3)T＜－2.5，診斷：1.胸11 椎體新鮮壓縮性骨折；2.重度骨質(zhì)疏松。診斷明確，各項(xiàng)檢查未見(jiàn)明顯手術(shù)禁忌癥，于2020-02-25 在介入手術(shù)中心行局麻下雙側(cè)經(jīng)皮穿刺胸11 椎體成形術(shù)(圖2D)，術(shù)后48 h患者胸腰段背部疼痛明顯減輕，VAS 評(píng)分為4分，術(shù)后按抗骨質(zhì)疏松治療根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)發(fā)布的《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2017 年)》選擇抗骨質(zhì)疏松藥物：基礎(chǔ)藥物(鈣爾奇600 mg 口服qd)+抗骨吸收藥(阿侖膦酸鈉維D3片70.14 mg 口服qw)，規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療；術(shù)后第3 天復(fù)查脊柱X 光片示(圖2E、F)：胸11 椎體高度較前恢復(fù)，骨水泥彌散良好，未見(jiàn)明顯骨水泥滲漏。術(shù)后第5 天順利出院?；颊哂?020-04-01 因“咳嗽致胸背部疼痛5 天余”再次入院治療，查體：脊柱生理曲度存在，未見(jiàn)明顯側(cè)凸畸形，胸腰段棘突及雙側(cè)椎旁肌明顯壓痛叩痛，余四肢肌力及肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出，VAS 評(píng)分8分。予行脊柱X 光線檢查提示(圖2G、H)：胸10 椎體壓縮性骨折，胸腰椎MRI 檢查提示(圖2I)：胸10椎體新鮮壓縮性骨折；診斷：1.胸10 椎體新鮮壓縮性骨折；2.重度骨質(zhì)疏松。診斷明確，各項(xiàng)檢查未見(jiàn)明顯手術(shù)禁忌癥，于2020-4-2 在介入手術(shù)中心行局麻下雙側(cè)經(jīng)皮穿刺胸10 椎體成形術(shù)(圖2J)，術(shù)后3天復(fù)查脊柱X 光片(圖2K，L)：胸10 椎體高度較前恢復(fù)，椎體內(nèi)骨水泥彌散良好，未見(jiàn)明顯骨水泥滲漏。術(shù)后48h 患者胸背部疼痛明顯減輕，VAS 評(píng)分2分，術(shù)后繼續(xù)予原方案規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療。

圖2 典型病例

表6 兩組患者術(shù)后隨訪期間鄰椎椎體新發(fā)骨折情況比較（n1=36，n2=45）

3 討論

3.1 PKP/PVP 治療OVCF 的機(jī)制

微創(chuàng)技術(shù)PVP/PKP 注入PMMA 骨水泥可修復(fù)椎體微骨折，同時(shí)恢復(fù)傷椎椎體高度及后凸Cobb角，并提高傷椎椎體的剛度及強(qiáng)度，減少機(jī)械應(yīng)力，從而減輕神經(jīng)受到的壓迫及刺激，解除或緩解疼痛，從而達(dá)到治療的目的，其主要機(jī)制為［10-14］：1.注入的PMMA 骨水泥可以降低椎體內(nèi)骨折微動(dòng)，增加傷椎的穩(wěn)定性和強(qiáng)度，并防止傷椎壓縮程度進(jìn)一步進(jìn)展，可改善脊柱的生物力學(xué)特性，具有明顯機(jī)械穩(wěn)定性；2.傷椎周?chē)慕M織和神經(jīng)末梢被注入PMMA 骨水泥 固化時(shí)產(chǎn)生的熱量完全破壞；3.傷椎內(nèi)神經(jīng)滋養(yǎng)血管被PMMA 骨水泥阻斷，使傷椎內(nèi)的神經(jīng)末梢發(fā)生缺血性壞死；4.PMMA 骨水泥具有神經(jīng)細(xì)胞化學(xué)毒性作用，PMMA 骨水泥通過(guò)上述機(jī)制減輕了傷椎內(nèi)神經(jīng)末梢的刺激，明顯緩解患者腰背部疼痛，提高患者生活質(zhì)量［15-16］。本研究中，兩組患者術(shù)后Oswestry 功能障礙指數(shù)、術(shù)后3 天、末次隨訪VAS 評(píng)分均優(yōu)于術(shù)前，但組間比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，說(shuō)明兩種術(shù)式均可經(jīng)注射骨水泥實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定傷椎目的，增加傷椎的強(qiáng)度并快速減輕腰背部疼痛癥狀，盡早恢復(fù)患者活動(dòng)功能，與其他學(xué)者研究結(jié)果也相符合［17］。

3.2 PKP/PVP 治療OVCF 的放射影響

PKP 及PVP 微創(chuàng)手術(shù)治療過(guò)程中傷椎定位清晰準(zhǔn)確、雙側(cè)椎弓根體表位置的標(biāo)記、穿刺過(guò)程中監(jiān)測(cè)、注入聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥監(jiān)測(cè)等關(guān)鍵步驟均需C 形臂X 線機(jī)實(shí)時(shí)透視監(jiān)測(cè)下保駕護(hù)航，手術(shù)操作時(shí)間及總透視次數(shù)與醫(yī)患雙方遭受的放射暴露劑量成正相關(guān)［18］。同時(shí)醫(yī)護(hù)人員因工作特殊，需長(zhǎng)期暴露在放射線下工作，身體健康更容易受到不良影響［19］。本研究顯示，對(duì)照組手術(shù)操作時(shí)間、總透視次數(shù)較試驗(yàn)組顯著減少，意味著對(duì)照組術(shù)中醫(yī)患雙方的放射暴露劑量較試驗(yàn)組低以及術(shù)中患者俯臥位等手術(shù)體位的維持時(shí)間更短，可以降低患者圍手術(shù)期間的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也可提升患者就醫(yī)體驗(yàn)感。對(duì)比分析兩種術(shù)式后，關(guān)鍵原因可能是試驗(yàn)組增加了球囊擴(kuò)張這一重要操作步驟，相較對(duì)照組操作要多一些。因此，如果只從手術(shù)操作時(shí)間以及術(shù)中總透視次數(shù)方面考慮，對(duì)照組優(yōu)勢(shì)更明顯。隨著脊柱微創(chuàng)治療方向數(shù)字化、智能化技術(shù)不斷進(jìn)展，術(shù)中可應(yīng)用脊柱智能微創(chuàng)手術(shù)定位器輔助精準(zhǔn)定位穿刺、手術(shù)智能導(dǎo)航系統(tǒng)可視化監(jiān)測(cè)，使治療更微創(chuàng)，使患者受益最大化［20］。

3.3 PKP/PVP 治療OVCF 后傷椎高度變化

本研究中兩組術(shù)后傷椎椎體前緣高度(AVBH)、中線高度(MVBH)分別與術(shù)前對(duì)比，差異具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組術(shù)后傷椎椎體前緣高度(AVBH)、中線高度(MVBH)分別進(jìn)行組間對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)且試驗(yàn)組術(shù)后椎體前緣及中線高度恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組；兩組術(shù)后傷椎椎體局部Cobb 角分別與術(shù)前傷椎椎體局部Cobb 角對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組間對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＝0.037＜0.05)，提示試驗(yàn)組術(shù)后椎體高度恢復(fù)情況、術(shù)后傷椎局部Cobb 角矯正效果均優(yōu)于對(duì)照組。說(shuō)明雙側(cè)PKP 術(shù)式在恢復(fù)傷椎局部Cobb 角方面是有效的，可改善患者的脊柱矢狀面畸形情況［21］。對(duì)比分析兩組手術(shù)術(shù)式可發(fā)現(xiàn)，對(duì)于單節(jié)段新鮮OVCF，按Denis 三柱理論［22］分區(qū)，大多數(shù)OVCF，大部分累及椎體前柱，傷椎椎體前柱應(yīng)力能力受限，傷椎椎體高度的丟失，導(dǎo)致脊柱后凸畸形。由于傷椎局部Cobb 角增大，脊柱生物力學(xué)改變，傷椎力線的改變，傷椎椎體后柱結(jié)構(gòu)受力減少，進(jìn)一步加重傷椎椎體前柱生物力學(xué)負(fù)荷，造成病情進(jìn)一步發(fā)展，更容易導(dǎo)致脊柱后凸畸形加重及傷椎椎體再骨折及鄰近節(jié)段椎體新發(fā)壓縮性骨折。試驗(yàn)組術(shù)中傷椎椎體經(jīng)雙側(cè)球囊擴(kuò)張有效地抬高塌陷終板，同時(shí)壓緊傷椎椎體內(nèi)周?chē)墓切×汗牵畲罂赡艿鼗謴?fù)傷椎椎體高度，同時(shí)注入PMMA骨水泥填充空腔，固化后有效維持傷椎椎體高度，進(jìn)而最大可能地糾正脊柱矢狀面失衡狀態(tài)［23］，使脊柱生物力學(xué)得以盡可能維持正常力線，盡可能降低椎體再骨折及鄰近椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)［24］。

3.4 PKP/PVP 治療OVCF 并發(fā)骨水泥滲漏

PVP/PKP 的最常見(jiàn)并發(fā)癥是骨水泥滲漏［25］。本研究中兩組共13例患者雖出現(xiàn)骨水泥滲漏并發(fā)癥，但骨水泥均未滲漏至后方椎管內(nèi)，均未出現(xiàn)脊髓、神經(jīng)根損傷等嚴(yán)重癥狀及體征，均未予特殊處理，建議患者定期隨訪觀察。兩組骨水泥滲漏率采用獨(dú)立二分類資料的卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析(χ2＝0.224，df＝1，P＝0.636＞0.05)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。最大可能原因?yàn)楸敬窝芯考{入樣本量小，屬于單中心研究，隨訪時(shí)間較短相關(guān)。本研究中試驗(yàn)組骨水泥滲漏率(13.89%)低于對(duì)照組骨水泥滲漏率(17.78%)，與國(guó)內(nèi)外其他學(xué)者相關(guān)研究結(jié)果相符合［26］，主要原理機(jī)制為行PKP 術(shù)時(shí)，擴(kuò)張的球囊使傷椎椎體內(nèi)形成一個(gè)空腔，降低了骨水泥推注壓力，使骨水泥灌注過(guò)程保持低壓，緩慢，有利于降低骨水泥滲漏發(fā)生概率。結(jié)合本次研究結(jié)果，分析骨水泥滲漏的原因?yàn)椋?7］：1.客觀原因：(1)嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，骨水泥從椎體上的滋養(yǎng)孔漏出，容易造成硬膜外漏；(2)椎基底靜脈走行變異；(3)傷椎椎體后壁形態(tài)各異。主觀原因：(1)手術(shù)醫(yī)師手術(shù)熟練度欠缺，穿刺針?lè)胖梦恢貌焕硐耄ㄎ徊粶?zhǔn)確，多次反復(fù)穿刺，造成傷椎終版損傷以及椎弓根內(nèi)壁破裂；(2)對(duì)受傷椎體的情況了解不夠徹底；術(shù)前未仔細(xì)研究患者脊柱X線、MRI、CT 片，對(duì)傷椎骨折線走行不了解；(3)過(guò)度追求骨水泥在傷椎椎體內(nèi)彌散效果，導(dǎo)致骨水泥推注時(shí)間過(guò)早或者過(guò)多推注骨水泥注入量；(4)術(shù)后拔出工作通道過(guò)早可造成椎旁軟組織漏；(5)術(shù)中未充分運(yùn)用C 形臂X 線機(jī)進(jìn)行實(shí)時(shí)透視；(6) 椎體壓縮程度較大，球囊擴(kuò)張不明顯，不能形成有效的空腔，未能壓緊周?chē)切×?，?dǎo)致需較大壓力推注骨水泥，椎體骨折裂隙過(guò)大，易出現(xiàn)骨水泥滲漏。骨水泥滲漏防治措施［28-29］：(1)術(shù)前完善相關(guān)X 線、CT、3D-CT、MRI 等相關(guān)影像學(xué)檢查，術(shù)者實(shí)施手術(shù)前因仔細(xì)閱片，熟悉傷椎椎體解剖情況及骨折線走行，根據(jù)傷椎情況合理選擇術(shù)式；(2)術(shù)中爭(zhēng)取一次穿刺成功，避免多次穿刺；盡量穿向椎體中部；(3)行PKP 術(shù)式，傷椎椎體的前中部是球囊擴(kuò)張的較安全的位置，擴(kuò)張球囊盡量放置在傷椎塌陷的終板下方或者上下終板的中間的位置；(4)把握好骨水泥灌注時(shí)機(jī)，選擇拉絲后期或團(tuán)狀早期灌注骨水泥，可防止推注時(shí)間過(guò)早導(dǎo)致骨水泥過(guò)稀在椎體內(nèi)彌散過(guò)快出現(xiàn)不同類型的骨水泥滲漏；同時(shí)可預(yù)注射封堵骨折裂縫處，可采取分次注射原則；(5)術(shù)中合理應(yīng)用C 形臂X 線機(jī)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)骨水泥彌散情況。

3.5 PKP/PVP 治療OVCF 后傷椎再骨折

本研究中，81例患者在隨訪期間，共12例患者出現(xiàn)傷椎椎體再骨折，其中試驗(yàn)組出現(xiàn)7例傷椎椎體再骨折，試驗(yàn)組傷椎再骨折發(fā)生率為19.44%；對(duì)照組出現(xiàn)5例傷椎椎體再骨折，對(duì)照組傷椎椎體再骨折發(fā)生率11.11%，試驗(yàn)組傷椎再骨折發(fā)生率高于對(duì)照組(19.44%＞11.11%)。分析兩組術(shù)后傷椎再骨折原因?yàn)樵囼?yàn)組實(shí)施雙側(cè)PKP，傷椎椎體經(jīng)球囊擴(kuò)張，椎體內(nèi)骨小梁重新再分布，椎體內(nèi)骨質(zhì)不一，椎體內(nèi)經(jīng)球囊擴(kuò)張形成空腔，注入的高黏度PMMA骨水泥后，骨水泥在椎體內(nèi)聚集，彌散程度不高，骨水泥與周?chē)琴|(zhì)密度不一，硬度及剛度不等，椎體應(yīng)力分布不均勻，脊柱生物力學(xué)改變，容易在低能量損傷時(shí)發(fā)生傷椎再骨折；對(duì)照組實(shí)行雙側(cè)PVP，灌注的高黏度骨水泥在低壓連貫的注入傷椎椎體內(nèi)，骨水泥在傷椎椎體內(nèi)彌散分布較均勻，與周?chē)切×航Y(jié)合緊密，為骨小梁再生創(chuàng)造良好條件，促進(jìn)傷椎骨折愈合，恢復(fù)傷椎椎體高度及后凸Cobb 角，提高傷椎的剛度及強(qiáng)度，從而達(dá)到傷椎椎體骨折愈合治療效果［30］。

3.6 PKP/PVP 治療OVCF 后鄰椎骨折

本研究結(jié)果提示試驗(yàn)組術(shù)后隨訪期間共出現(xiàn)9例鄰椎椎體新發(fā)骨折，鄰椎椎體新發(fā)骨折發(fā)生率為25.00%，對(duì)照組術(shù)后隨訪期間共11例出現(xiàn)鄰椎椎體新發(fā)骨折，鄰椎椎體新發(fā)骨折率為24.44%，試驗(yàn)組鄰椎椎體新發(fā)骨折率高于對(duì)照組，與國(guó)內(nèi)外其他學(xué)者研究結(jié)果相符［31］，本研究?jī)山M鄰椎椎體新發(fā)骨折率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝1.101，df＝1，P＝0.294＞0.05)的原因與納入研究的樣本量不足、術(shù)后隨訪時(shí)間較短，屬單中心性研究相關(guān)。結(jié)合本研究結(jié)果，分析兩組術(shù)后出現(xiàn)鄰近椎體新發(fā)骨折原因有［32］：(1)患者術(shù)前術(shù)后未規(guī)范、長(zhǎng)期抗骨質(zhì)疏松治療，疾病不斷進(jìn)展的結(jié)果；(2)改變了脊柱生物力學(xué)機(jī)制。試驗(yàn)組實(shí)施雙側(cè)PKP 術(shù)后，傷椎椎體經(jīng)球囊擴(kuò)張后，椎體內(nèi)形成空腔，注入的骨水泥大部分聚集于椎體空腔內(nèi)，更容易造成傷椎與相鄰椎體的剛度與硬度差異更大，脊柱生物力學(xué)失衡，相較于對(duì)照組的雙側(cè)PVP 術(shù)，更容易造成上下鄰近椎體新發(fā)骨折，Liu等［33］研究表明當(dāng)注入椎體的骨水泥彌散程度不夠，分布不均勻時(shí)即聚集在椎體下部或靠近終板側(cè)，由于脊柱生物力學(xué)失衡，增加鄰近椎體新發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)；(3)同時(shí)相關(guān)研究表明，椎間隙或椎間盤(pán)骨水泥滲漏，將導(dǎo)致明顯增加鄰近椎間盤(pán)的壓力及鄰近椎體的上終板或下終板的壓力，使鄰近椎體間力學(xué)分布失衡，增加鄰近椎體新發(fā)的骨折的風(fēng)險(xiǎn)［34］。

PKP/PVP 治療只是強(qiáng)化了傷椎椎體硬度及剛度，而并未改變患者全身骨質(zhì)疏松的狀況。因此根據(jù)患者骨密度和骨代謝指標(biāo)選擇合適的抗骨質(zhì)疏松藥物進(jìn)行規(guī)范的、長(zhǎng)期的抗骨質(zhì)疏松癥治療方案才是治療的關(guān)鍵。