申玉馨

摘? 要：目的? 分析星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對于食管癌根治術(shù)后患者早期氧合指數(shù)及炎癥因子的影響。方法? 選取2020年1月～2021年1月赤峰市醫(yī)院收治的食管癌根治術(shù)患者80例作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為研究組與對照組，每組40例。所有患者均予以麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持藥物，研究組麻醉誘導(dǎo)前實(shí)施星狀神經(jīng)阻滯，對照組誘導(dǎo)前不實(shí)施星狀神經(jīng)阻滯，比較兩組患者心率、平均動脈壓、免疫功能、白介素-1β、腫瘤壞死因子-α和氧合指數(shù)。結(jié)果? 兩組患者術(shù)中各時間點(diǎn)心率、平均動脈壓水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;阻滯后15 min、術(shù)畢前15 min、術(shù)畢時，研究組白介素-1β、腫瘤壞死因子-α及CD8+水平均低于對照組，氧合指數(shù)、CD4+高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 在食管癌根治術(shù)后患者中實(shí)施星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，能夠有效減輕患者炎性反應(yīng)，改善患者氧合指數(shù)和免疫功能，加速患者肺功能康復(fù)，值得臨床應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：食管癌;星狀神經(jīng)阻滯;根治術(shù);氧合指數(shù);炎性因子

中圖分類號：R735.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1009-8011（2022）-7-0-04

我國是食管癌的高發(fā)國家，目前，我國食管癌患者數(shù)和死亡人數(shù)均居世界首位。雖然近年來食管癌的診斷和治療水平不斷提高，提升了患者生存率，但是晚期食管癌患者仍然具有較高的病死率。據(jù)統(tǒng)計(jì)，晚期食管癌患者的5年存活率約6%。食管癌患者常見的臨床癥狀為吞咽困難，原因?yàn)殡S著腫瘤細(xì)胞的增殖與生長，患者會出現(xiàn)食管狹窄。食管的生理結(jié)構(gòu)獨(dú)特，食管內(nèi)部的淋巴網(wǎng)絡(luò)豐富，病灶易轉(zhuǎn)移到其他部位，尤其是縱隔淋巴結(jié)，是影響食管癌患者治療及預(yù)后的重要因素，手術(shù)是食管癌患者的首要選擇。臨床通常予以根治手術(shù)治療，但患者術(shù)后易出現(xiàn)感染等并發(fā)癥，增加患者病死率，且該疾病患者術(shù)前通常存在不同程度的免疫功能障礙，術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)和小潮氣量通氣均會抑制患者免疫功能，因此，在患者手術(shù)過程中選擇合適的麻醉方法尤為重要。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯是一種交感神經(jīng)阻滯術(shù)，有研究認(rèn)為，該麻醉方法能夠顯著改善患者腦組織供氧，減輕機(jī)體炎性反應(yīng)，促進(jìn)免疫功能改善[1]。局部麻醉可以在一定程度上減少食管癌根治術(shù)中阿片類藥物的使用，進(jìn)而減少全身麻醉劑量，有利于提高麻醉恢復(fù)質(zhì)量。基于此，本研究選取2020年1月～2021年1月赤峰市醫(yī)院收治的食管癌根治術(shù)患者80例作為研究對象，旨在分析星狀神經(jīng)節(jié)阻滯的效果，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2020年1月～2021年1月赤峰市醫(yī)院收治的食管癌根治術(shù)患者80例作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為研究組與對照組，每組40例。研究組患者中，男23例，女17例;年齡46～81歲，平均年齡（59.86±4.27）歲;病程6個月～3年，平均病程（1.52±0.35）年。對照組患者中，男21例，女19例;年齡45～80歲，平均年齡（59.83±4.29）歲;病程6個月～3年，平均病程（1.50±0.38）年。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)赤峰市醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者均知情并簽署知情同意書。

1.2? 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合食管癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[2];②均符合手術(shù)指征，擇期行食管癌根治手術(shù);③麻醉符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅲ級。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肺功能異常者;②存在神經(jīng)阻滯禁忌證者;③接受放化療和免疫治療者;④依從性低者。

1.3? 方法

兩組患者均予以麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持藥物，局麻下實(shí)施左橈動脈置管，常規(guī)開放靜脈通路后，予以心電監(jiān)護(hù)、氧飽和度等測定，并對患者麻醉深度進(jìn)行測定。在此基礎(chǔ)上研究組實(shí)施星狀神經(jīng)節(jié)阻滯：采用超聲平面內(nèi)引導(dǎo)穿刺，指導(dǎo)患者取仰臥位，將頭部居中，使用薄枕墊在患者肩下，對其實(shí)施常規(guī)消毒處理后，使用線陣探頭進(jìn)行掃描，設(shè)置探頭頻率為6～13 MHz，探頭方向與右頸部矢狀面呈30°，沿超聲探頭外側(cè)刺入穿刺針，操作時應(yīng)盡量避開頸靜脈和鄰近血管神經(jīng)，以頸長肌筋膜和頸長肌間為穿刺靶點(diǎn)，穿刺深度控制在3～4 cm，合理調(diào)整注藥針，使藥液能夠均勻擴(kuò)散，然后給患者注入5 mL的0.5%羅哌卡因（生產(chǎn)企業(yè)：廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20133181，規(guī)格：10 mL∶50 mg），以注射藥物側(cè)出現(xiàn)霍納綜合征為阻滯成功的標(biāo)志。對照組未實(shí)施神經(jīng)阻滯操作。

神經(jīng)阻滯成功后，給予患者3 min的面罩吸氧，使用TC系統(tǒng)靶控輸注丙泊酚（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123138，規(guī)格：20 mL∶0.2 g），設(shè)定血漿靶濃度為3～6 μg/mL，同時，靶控輸注瑞芬太尼（生產(chǎn)企業(yè)：國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準(zhǔn)字H20123421，規(guī)格：2 mg），設(shè)定靶濃度為3～6 μg/mL，待狀態(tài)熵（SE）降至穩(wěn)定狀態(tài)時（40～60），給予患者靜脈注射0.9 mg/kg的羅庫溴銨（生產(chǎn)企業(yè)：浙江華海藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183264，規(guī)格：5 mL∶50 mg），肌松滿意后，實(shí)施氣管插管，并給予小潮氣量通氣。麻醉維持采用0.65～0.80最低肺泡有效濃度七氟烷（生產(chǎn)企業(yè)：魯南貝特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080681，規(guī)格：100 mL）、靶濃度2～5 μg/mL的丙泊酚和靶濃度2～5 ng/mL的瑞芬太尼進(jìn)行靜吸復(fù)合麻醉，術(shù)中SE維持在40～60之間，根據(jù)患者具體情況，予以羅庫溴銨間斷靜脈注射以維持肌松。

1.4? 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者左橈動脈置管后即刻、阻滯后15 min、術(shù)畢前15 min、術(shù)畢時的血流動力學(xué)指標(biāo)，包括心率、平均動脈壓。②比較兩組患者免疫功能（CD4+、CD8+）。使用流式細(xì)胞術(shù)測定。③比較兩組患者炎性因子與氧合指數(shù)。炎性因子包括白介素-1β、腫瘤壞死因子-α水平，取患者空腹外周靜脈血4 mL，3000 r/min，處理10 min，使用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測。

1.5? 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者不同時間段血流動力學(xué)指標(biāo)比較

兩組患者不同時間段的心率、平均動脈壓比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2? 兩組患者不同時間段的免疫功能比較

兩組患者置管后即刻的免疫功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。阻滯后15 min、術(shù)畢前15 min、術(shù)畢時，研究組CD4+高于對照組，CD8+低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3? 兩組患者不同時間段炎性因子及氧合指數(shù)比較

兩組患者置管后即刻白介素-1β、腫瘤壞死因子-α水平及氧合指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;阻滯后15 min、術(shù)畢前15 min、術(shù)畢時，研究組白介素-1β、腫瘤壞死因子-α水平均低于對照組，氧合指數(shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3? 討論

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯是將局麻藥物注射到含有星狀神經(jīng)節(jié)的結(jié)締組織中，從而對患者頭面頸部、胸部和上肢交感神經(jīng)進(jìn)行阻滯。有研究報道，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可對心臟交感神經(jīng)起到調(diào)節(jié)作用，且不會影響患者血液循環(huán)，通過調(diào)節(jié)下丘腦功能，可維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，從而改善患者的自主神經(jīng)、免疫及內(nèi)分泌功能，具有較好的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)調(diào)節(jié)效果[3]。

腫瘤壞死因子、白介素-1通常被認(rèn)為是炎性反應(yīng)介質(zhì)的始動因子，有研究認(rèn)為，手術(shù)等嚴(yán)重創(chuàng)傷，可導(dǎo)致患者的腫瘤壞死因子、白介素-1等促炎因子水平提升，且通氣性肺損傷等也會導(dǎo)致炎性反應(yīng)細(xì)胞產(chǎn)生生物學(xué)損傷[4]。本研究結(jié)果顯示，阻滯后15 min、術(shù)畢前15 min、術(shù)畢時，研究組白介素-1、腫瘤壞死因子水平均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明該阻滯方式能夠顯著減輕患者的機(jī)體應(yīng)激損傷，減少相關(guān)炎性因子釋放，分析原因?yàn)?，星狀神?jīng)組織能夠?qū)ο虑鹉X血液循環(huán)進(jìn)行調(diào)節(jié)，確保機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，從而減少炎性因子釋放，有效調(diào)節(jié)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。此外，兩組患者各時間點(diǎn)的心率及平均動脈壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明加用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯并不會加重對患者血流動力學(xué)的影響。氧合指數(shù)作為評估圍術(shù)期肺部炎性反應(yīng)的重要指標(biāo)，在患者圍手術(shù)期評估中具有重要意義。本研究結(jié)果表明，阻滯后15 min、術(shù)畢前15 min、術(shù)畢時，研究組白介素-1β、腫瘤壞死因子-α及CD8+水平均低于對照組，氧合指數(shù)、CD4+均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與相關(guān)研究報道一致[5]。表明星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可有效改善患者免疫功能，減輕患者的肺損傷程度，從而有效降低患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。肺細(xì)胞氧化應(yīng)激損傷是導(dǎo)致多數(shù)患者在圍手術(shù)期出現(xiàn)損傷的重要原因。腎上腺糖皮質(zhì)激素可以調(diào)節(jié)內(nèi)分泌，是免疫活動的重要調(diào)節(jié)產(chǎn)物，而細(xì)胞因子是聯(lián)系免疫神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的橋梁，因此，通過監(jiān)測促腎上腺皮質(zhì)激素與細(xì)胞因子，可以更好地觀察患者的肺功能情況。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯能夠調(diào)節(jié)下腦丘功能，改善血液循環(huán)[6-7]。實(shí)施食管癌根治術(shù)時會對機(jī)體的免疫功能產(chǎn)生影響，其中主要以T淋巴細(xì)胞亞群變化為主。T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)一系列免疫因子的合成和釋放，免疫系統(tǒng)功能的改變在機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激和免疫反應(yīng)中發(fā)揮重要作用[8-10]。若T淋巴細(xì)胞顯著降低說明機(jī)體出現(xiàn)創(chuàng)傷，T淋巴細(xì)胞激活后，會分泌白介素和腫瘤壞死因子。T細(xì)胞分泌的γ干擾素具有抗炎的功能，在手術(shù)期間食管癌患者機(jī)體會發(fā)生氧化應(yīng)激損傷以及免疫功能抑制，當(dāng)促炎介質(zhì)和抗炎介質(zhì)維持平衡，則機(jī)體才會處在內(nèi)環(huán)境穩(wěn)固的狀態(tài)，如促炎介質(zhì)占據(jù)主導(dǎo)位置，則會加重炎性反應(yīng)[11-15]。采用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯麻醉，能夠阻止交感系統(tǒng)一直分泌兒茶酚胺，可以減少免疫細(xì)胞上的腎上腺素受體，進(jìn)而可以抑制細(xì)胞因子釋放，以改善炎性反應(yīng)。

綜上所述，在食管癌手術(shù)患者中實(shí)施星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，能夠顯著減輕患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，降低患者的炎性反應(yīng)，減少術(shù)后早期肺功能障礙發(fā)生，且不會影響患者血流動力學(xué)平穩(wěn)。

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