徐亞萍 章如山 鄒劍飛 應筱雯 張 旭 王 瑞 唐根富

安徽醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院，安徽合肥 230032

高血壓是一個日益嚴重的公共衛(wèi)生問題和醫(yī)療問題，數(shù)據(jù)顯示我國高血壓患者已超過3億［1］，且人群高血壓患病率隨著年齡的增加而顯著增高，我國約半數(shù)以上的老年人患有高血壓，農(nóng)村地區(qū)的患病率（標化率23.4%）超越了城市地區(qū)（標化率23.1%）［2-4］。服用藥物是治療高血壓的重要措施之一，藥物服藥依從程度與降低血壓、降低致殘率有很大關系，同時，高血壓還與心血管疾病發(fā)病率有關［5-6］?；颊叻幰缽男圆患褞淼尼t(yī)療負擔問題日益嚴重，用于治療慢性疾病的醫(yī)療費用也與日俱增。服藥依從性指患者服用藥物的行為與醫(yī)囑相符的程度，包含了治療方案開始和維持過程中服從醫(yī)生關于服藥時間、劑量、次數(shù)方面的建議［7］。服藥依從的程度對于老年高血壓患者有著重大意義，我國老年人高血壓患病率高，治療率低，多采用居家服藥的方式進行降壓治療。隨著近年來國家對衛(wèi)生健康領域以及慢性疾病預防的逐漸重視，高血壓患者的治療依從性受到了更多的關注，我國高血壓患者的知曉率、治療率、控制率（粗率）近年來有明顯提高。政府加大了對醫(yī)藥的投入，擴大了醫(yī)療保險范圍和報銷比例，社會支持力量以及經(jīng)濟激勵也發(fā)揮了重要作用。安慶地處大別山區(qū)，農(nóng)村人口總量大，經(jīng)濟水平較低，教育欠發(fā)達，文化素質(zhì)偏低。本次研究旨在調(diào)查安慶農(nóng)村老年高血壓患者在實施高血壓規(guī)范化管理項目后服藥依從性現(xiàn)狀及影響因素，為更好地了解農(nóng)村地區(qū)老年高血壓患者的用藥依從程度及提升高血壓規(guī)范化管理能力，降低醫(yī)療負擔提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

通過二階段抽樣方法，于2020 年6 月至9 月在安慶市岳西縣隨機抽取8個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（菖蒲、響腸、蓮云、來榜、河圖、天堂、溫泉、毛尖山），再從8個鄉(xiāng)鎮(zhèn)中隨機抽取≥60周歲符合納入標準的高血壓患者，通過與縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村衛(wèi)生院合作，結合當?shù)鼐用耋w檢安排時間，納入60周歲及以上符合標準的部分高血壓居民作為調(diào)查對象開展橫斷面調(diào)查，采用自行設計的調(diào)查問卷及體格檢查等項目進行一對一調(diào)查和測量。納入標準：（1）符合《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》中的高血壓診斷標準；（2）有當?shù)貞艨诘某Ｗ【用?，調(diào)查開始前經(jīng)醫(yī)務人員診斷已患高血壓或自述正在服用降壓藥；（3）簽署知情同意書。剔除標準：（1）有嚴重精神障礙及言語表達不清者；（2）不配合調(diào)查者。

1.2 方法

本次調(diào)查研究問卷主要分為兩部分，第一部分使用自行編制的調(diào)查問卷，內(nèi)容包括一般人口學資料、高血壓患病狀況。由經(jīng)過培訓的調(diào)查人員采用標準的方法進行身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍等體格檢查，采用統(tǒng)一配備的電子血壓計測量血壓。第二部分為國內(nèi)外通用的Morisky 依從性量表［8-9］，該量表包含4個條目：（1）是否有忘記服藥的經(jīng)歷；（2）是否有時不注意服藥；（3）當自覺癥狀改善時是否曾停藥；（4）當自覺癥狀更壞時是否曾停藥。該量表4個問題的答案均為“否”，即為依從性好；其中只要有1個及以上的回答為“是”即為依從性差。對符合條件的調(diào)查對象采用一對一、面對面的訪談，由調(diào)查員如實填寫調(diào)查表內(nèi)容。

1.3 判斷標準

1.3.1 服藥標準 在判斷患者是否服藥時，明確定義為近兩周內(nèi)是否連續(xù)服用降壓藥物的患者，否則視為未服藥患者。

1.3.2 血壓測量標準 受試者當天不服用降壓藥物，測血壓前，受試者應至少坐位安靜休息5 min。取坐位，雙足平放在地面上，裸露右上臂，上臂與心臟同一水平，間隔1～2 min 重復測量，連續(xù)測量3 次，并取3 次血壓的平均值記錄。血壓分級［按《中國高血壓防治指南（2018 年修訂版）》進行］：收縮壓＜140 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）和（或）舒張壓＜90 mmHg 為正常；一級高血壓（輕度）為140 mmHg ≤收縮壓≤159 mmHg 和/或90 mmHg ≤舒張壓≤99 mmHg；二級高血壓（中度）為160 mmHg ≤收縮壓≤179 mmHg 和/或100 mmHg ≤舒張壓≤109 mmHg；三級高血壓（重度）為收縮壓≥180 mmHg和/或舒張壓≥110 mmHg。

1.3.3 肥胖程度 體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）＜18.5 kg/m2為 低 體 重，18.5 kg/m2≤BMI ＜24 kg/m2為體重正常，24 kg/m2≤BMI ＜28 kg/m2為超重，BMI ≥28 kg/m2為肥胖。腰圍標準根據(jù)中國高血壓防治指南定義：男性腰圍≥90 cm為異常，女性腰圍≥85 cm為異常。

1.4 統(tǒng)計學分析

使用Epi Data 3.1軟件進行數(shù)據(jù)的雙錄入并檢錯，采用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理。計數(shù)資料采用頻數(shù)和率（%）表示，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。采用多因素logistic回歸模型分析篩選用藥依從性的獨立危險因素。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 患者基本情況描述

本次調(diào)查共納入老年高血壓患者2 821例，其中有2 014例高血壓患者服用降壓藥，未服藥的樣本未納入。男性1 034例（51.3%），女性980例（48.7%），60～64 歲249 例（12.36%），65～69 歲894 例（44.39%），70～74 歲396 例（19.66%），75 歲及以上475例（23.58%），服藥依從性整體良好。

2.2 不同特征研究對象服藥依從性的比較

年齡、職業(yè)、月收入、教育程度、家族史、患病年限、并發(fā)癥、患者肥胖程度、居民醫(yī)保類型、購藥花費時間與患者服藥依從性的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。高血壓分級、藥物不良反應、性別、婚姻狀況對老年高血壓患者服藥依從性的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 不同特征老年高血壓患者服藥依從性的比較

續(xù)表

2.3 影響服藥依從性的多因素分析

將單因素分析中有意義的變量（年齡、職業(yè)、教育程度、肥胖程度、家族史、患病年限、月收入、并發(fā)癥、居民醫(yī)療保險類型、購藥花費時間）作為自變量納入到多因素分析，以服藥依從性的好、差作為因變量，在α= 0.05 的水平上采用Enter 法進行多因素logistic 回歸分析（表3）。變量賦值情況見表2。

表2 服藥依從性的logistic回歸自變量賦值表

表3 調(diào)查對象服藥依從性的多因素logistic回歸分析

3 討 論

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)安慶市農(nóng)村老年高血壓患者近兩周內(nèi)服藥依從性良好所占比例為82.52%，顯著高于田雪瑩等［10-13］學者的調(diào)查結果，也顯著高于我國農(nóng)村地區(qū)高血壓患者的服藥依從率平均水平38.9%［14］。這一結果可能與我們選擇的依從性測量方法不同有關，另一個重要的原因可能是調(diào)查對象之間的差異所導致。實施慢性病健康管理能夠預防疾病進一步發(fā)展，幫助患者養(yǎng)成良好的行為生活習慣，有效控制高血壓患者的血壓水平，提高治療依從性，減輕經(jīng)濟負擔，提高生活質(zhì)量［15-17］。岳西縣作為貧困地區(qū)，多年來由政府牽頭建立慢性病健康管理檔案，組織醫(yī)務人員定期集中進行宣教和體檢，并給予免費或一定優(yōu)惠力度的高血壓藥物，安排專門人員進行隨訪。此次調(diào)查結果也證明了安慶市農(nóng)村地區(qū)在高血壓患者中開展的慢病管理和用藥指導已初步取得成果。

結果顯示，年齡、并發(fā)癥、居民醫(yī)保、患病年限、購藥花費時間是影響安慶市農(nóng)村老年高血壓患者服藥依從性的重要因素。與60 ～64 歲年齡組相比，65 ～69 歲年齡組高血壓患者的依從性水平要高，服藥依從性差異有統(tǒng)計學意義（P=0.016）。而70 ～74 歲、≥75 歲年齡組與60 ～64 歲年齡組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。這一結果可能是因為本次調(diào)查對象的年齡多集中在65 ～69 歲，且由于本次調(diào)查對象都是能自主行動的患者前去體檢，可能部分高齡患者受自身行動限制沒有前往，因此對結果有一定影響。

2003 年，中國啟動了完善的醫(yī)療保險制度，其中新農(nóng)合提供的福利包括住院醫(yī)療服務和慢性病門診醫(yī)療服務［18］。本研究顯示，醫(yī)療保險類型對安慶市農(nóng)村老年高血壓患者的服藥依從性差異有統(tǒng)計學意義（P=0.001）。職工醫(yī)療保險比普通居民醫(yī)保的依從性要好，可能因為職工醫(yī)保每月有單位固定的補貼資金，且每年安排職工體檢，調(diào)動了服藥的積極性。既往研究表明，有高血壓相關并發(fā)癥或高血壓病程較長的患者更有可能接受定期護理，這一人群了解堅持治療的重要性，并且養(yǎng)成了良好的服用降壓藥的習慣［19-20］?；疾?0 年以上與患病小于5 年的患者相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。病程較長的患者其并發(fā)癥的發(fā)生風險也越高，相較于病程較短的患者掌握更多的疾病知識，且更有可能享受門診特殊慢病政策，減輕經(jīng)濟負擔，提高患者服藥的依從性［21］。購藥花費時間在10～30 min 和高于30 min 的患者服藥依從性與低于10 min 的患者相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），這一結果可能與就診的便利性、患者自我保健意識或者病情嚴重程度等相關。

綜上所述，與國內(nèi)其他農(nóng)村地區(qū)高血壓患者相比，安慶市農(nóng)村老年高血壓患者近兩周內(nèi)服藥依從性整體較好，且影響因素較多。證實了安慶市農(nóng)村地區(qū)高血壓規(guī)范化管理項目行之有效，值得國內(nèi)一些農(nóng)村地區(qū)在慢性病管理方面借鑒學習。鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療機構是實施慢病管理的核心部門，針對年齡較大，患病年限較長，購藥不便的村落，建議加強基層醫(yī)務人員上門送藥服務，同時政府應對貧困地區(qū)加強藥物報銷的優(yōu)惠力度，繼續(xù)加強農(nóng)村基層衛(wèi)生人員的培訓，提高綜合干預效果。

研究尚存不足之處：（1）采用橫斷面調(diào)查，集中在安慶農(nóng)村地區(qū)，未涉及其他區(qū)域。（2）研究地區(qū)在2018年實行了高血壓規(guī)范化管理項目，與國內(nèi)外部分地區(qū)服藥依從性數(shù)據(jù)相比較高。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突