蔡曉雯梁 英蔣東洋張 瓊葛亞龍

1.山東第一醫(yī)科大學(xué)（山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院），山東泰安271016； 2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，山東濟(jì)南250013； 3.濰坊醫(yī)學(xué)院，山東濰坊261053

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支動(dòng)脈為病因的一組疾病或臨床綜合征的總稱［1］。PE的臨床表現(xiàn)多樣，有時(shí)難以與肺炎區(qū)別，缺乏特異性，需有詳細(xì)的病史才能確定PE的初步診斷。PE是一種致死率非常高的呼吸內(nèi)科疾病，因其誤診率極高，在全球范圍內(nèi)，PE是僅次于腦卒中和心血管疾病的第三大常見死亡原因［2］。現(xiàn)報(bào)告山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥學(xué)科收治的1例表現(xiàn)為肺炎的肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）病例。

1 病例資料

患者，男，20歲，主訴“發(fā)熱、咳嗽、咳痰5 d”，于2020年11月8日入院?；颊? d前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，體溫最高38.6 ℃，自服“退燒藥”（具體不詳）后體溫最低可降至37.2 ℃左右，偶有痰中帶血絲，伴鼻塞、咽痛，伴有右側(cè)胸部隱痛、肩膀及后背痛，吸氣時(shí)明顯，休息后未緩解，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部CT提示“雙肺炎癥”（未見報(bào)告及影像），收入院治療。既往有“咽炎”病史，對(duì)“青霉素”過敏，余無特殊；吸煙半年，每天2支左右；婚育史、家族史未見異常。否認(rèn)結(jié)核患者密切接觸史。入院查體：體溫：36.5 ℃，脈搏：102次/分，呼吸：20次/分，血壓：142/89 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），體質(zhì)量：86 kg，身高：188 cm。神志清，精神可，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大?？诖綗o紫紺，無頸靜脈充盈，雙側(cè)球結(jié)膜無充血水腫。頸動(dòng)脈未見異常搏動(dòng)，肝頸靜脈回流征陰性。雙肺呼吸音粗糙，雙下肺可聞及干、濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心前區(qū)無異常隆起及凹陷，心界無擴(kuò)大，心率102次/分，節(jié)律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，質(zhì)軟，無壓痛，無反跳痛。雙下肢無水腫。雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。輔助檢查：血常規(guī)：單核細(xì)胞計(jì)數(shù)0.69×109/L；肝腎功：γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶69.00 U/L，白蛋白38.20 g/L；葡萄糖3.31 mmol/L；心肌酶：肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）：57.17 U/L，CK-MB∶CK 為0.85；肺癌系列：神經(jīng)元特異性烯醇化酶35.40 ng/mL；C反應(yīng)蛋白48 mg/L；肺炎支原體抗體1∶80陽性；凝血常規(guī)：纖維蛋白原4.75 g/L，D-二聚體16.18 mg/L，纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物41.62 mg/L；感染標(biāo)志物10項(xiàng)、血沉、降鈣素原未見明顯異常。常規(guī)心電圖示竇性心動(dòng)過速。胸部CT示雙肺下葉炎癥，雙側(cè)胸腔積液，少量心包積液（圖1）。入院后給予抗感染、止咳祛痰、清熱解毒對(duì)癥治療后，患者鼻塞、咳嗽、咳痰較前緩解，右側(cè)胸部、肩部及后背仍疼痛；行肺動(dòng)脈CTA示：右肺上葉、中葉、下葉及左肺上葉、下葉肺動(dòng)脈，左肺動(dòng)脈干末端多發(fā)低密度充盈缺損，符合雙側(cè)肺動(dòng)脈多發(fā)血栓栓塞CTA表現(xiàn)（圖2）?；颊叽_診為PTE，急查心梗三聯(lián)、腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）未見明顯異常，行床旁心臟彩超示：①心臟大小正常；②室間隔運(yùn)動(dòng)低平，余室壁動(dòng)度正常，左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）59%；③三尖瓣少許返流，估測肺動(dòng)脈收縮壓（pulmonary arterial systolic pressure，PASP）34 mmHg；④心包積液（少量）：左室厚6 mm。根據(jù)患者血壓平穩(wěn)，心功能正常，肺動(dòng)脈栓塞（低危）診斷明確，患者體質(zhì)量為86 kg，結(jié)合患者咳血致出血風(fēng)險(xiǎn)較高，暫給予低分子肝素5 000 u、q12 h 皮下注射治療6 d，患者咳嗽、胸痛、咳血較前緩解，給予橋接華法林口服，調(diào)整國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）至2.0～3.0 之間。求因?qū)τ诖_定PE 的治療策略和療程至關(guān)重要，患者抗β2 糖蛋白1 抗體31.6 RU/mL，請(qǐng)免疫病學(xué)科會(huì)診，追問患者既往反復(fù)口腔潰瘍多年，每年發(fā)作大于3 次，無外陰潰瘍，暫考慮診斷為抗磷脂綜合征，為排除白塞病、大動(dòng)脈炎的診斷，轉(zhuǎn)至免疫病學(xué)科治療。完善相關(guān)檢查，抗中性粒細(xì)胞胞 質(zhì) 抗 體（anti-neutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA）、風(fēng)濕免疫系列、雙側(cè)頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、四肢動(dòng)脈、雙下肢深淺靜脈超聲均未見明顯異常，可排除血管炎的診斷；外送人類白細(xì)胞抗原-B51（human leukocyte antigen-B51，HLA-B51）、針刺試驗(yàn)均為陰性，可排除白塞??；完善易栓四項(xiàng)檢查：蛋白S 35.80%，追問病史有家族血栓病史，其母親已行易栓四項(xiàng)檢查，結(jié)果顯示蛋白S 40.80%，考慮遺傳性蛋白S 缺乏的可能，建議患者外送基因譜以明確診斷，患者基因譜顯示基因變異，最后診斷為遺傳性蛋白S 缺乏癥?；颊?.5 mg/d 華法林橋接抗凝共3 d 后停用低分子肝素，復(fù)查INR 為1.9，仍不在目標(biāo)范圍，應(yīng)患者及家屬要求出院，囑患者出院1 周復(fù)查1 次凝血常規(guī)，根據(jù)INR 值調(diào)整華法林用量?；颊叱鲈喊肽旰笞≡簭?fù)查，血漿D-二聚體0.46 mg/L，蛋白S 47.30%；CTA 未見明顯異常（圖3）。

A為胸部CT肺窗；B為胸部CT縱隔窗

A為肺動(dòng)脈CTA橫斷面掃描；B為肺動(dòng)脈CTA冠狀面成像

A為肺動(dòng)脈CTA橫斷面掃描；B為肺動(dòng)脈CTA冠狀面成像

2 討 論

任何阻塞肺動(dòng)脈或其分支的物質(zhì)（血栓、腫瘤、脂肪或空氣）都可導(dǎo)致肺栓塞，其中PTE 為肺栓塞的最常見類型。下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是導(dǎo)致PTE 形成的主要原因，PTE和DVT 合稱為靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE），兩者具有相同的易患因素，是VTE 在不同部位、不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式［1］。PE臨床表現(xiàn)不典型，病死率高，如能對(duì)PE進(jìn)行早期診斷、合理治療，可降低病死率。肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的感染性炎癥，主要由致病微生物感染引起，是呼吸系統(tǒng)常見病。二者臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)表現(xiàn)很相似，臨床上較多PE患者早期表現(xiàn)類似肺炎樣癥狀而被誤診為肺炎，且部分患者可同時(shí)合并兩種疾病，故臨床上易將PE誤診為肺炎而延誤診治，造成漏診、誤診甚至患者死亡。

該研究病例以發(fā)熱、咳嗽、咳痰起病，結(jié)合院外胸部CT檢查結(jié)果，曾診斷“肺炎”，經(jīng)常規(guī)抗感染治療效果不理想。入院后化驗(yàn)D-二聚體升高，不能用“肺炎”解釋，后患者出現(xiàn)病情變化，具有呼吸困難、胸痛、痰中帶血等典型癥狀，經(jīng)進(jìn)一步檢查，診斷為PTE。繼而完善相關(guān)輔助檢查以確定PTE 的病因，經(jīng)免疫病學(xué)科會(huì)診及基因譜檢查，確診患者為遺傳性蛋白S 缺乏癥繼發(fā)的PTE。以肺栓塞、肺炎為關(guān)鍵詞在萬方數(shù)據(jù)庫中檢索2016-2021 年收錄的文獻(xiàn)，命中25 篇［3-27］，由此總結(jié)誤診原因：（1）肺炎和PE 有許多共同的危險(xiǎn)因素，如腫瘤、心肺疾病等。PE的危險(xiǎn)因素分為遺傳性和獲得性兩類：遺傳性危險(xiǎn)因素包括抗凝血酶、V因子、蛋白C、蛋白S等缺乏等；獲得性危險(xiǎn)因素包括手術(shù)、創(chuàng)傷、急性內(nèi)科疾病、長期制動(dòng)、下肢骨折、既往靜脈血栓栓塞史、惡性腫瘤等；一般危險(xiǎn)因素包括高齡、吸煙、高血壓、糖尿病等［1］。肺炎危險(xiǎn)因素包括經(jīng)常熬夜、酗酒、暴飲暴食、慢性疾病、高齡、免疫低下等［28］。在對(duì)病情進(jìn)行診斷時(shí)，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)詢問病史，需結(jié)合患者的危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面的體格檢查。（2）PE缺乏特異的臨床表現(xiàn)，典型的胸痛、咳血、呼吸困難比較少見。PE和肺炎的臨床表現(xiàn)有很大的相似性，均可表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、胸痛，單一從臨床表現(xiàn)上很難鑒別二者。（3）疑診的相關(guān)輔助檢查特異性差。①降鈣素原（procalcitonin，PCT）檢測。PCT 升高是機(jī)體對(duì)感染做出的反應(yīng)，PE 和肺炎患者PCT 均會(huì)升高。PE 患者PCT 升高最可能的原因是肺部梗死后繼發(fā)炎癥細(xì)胞釋放PCT。Ate? 等［29］的研究顯示，與PE 相比，肺炎患者的PCT水平更高，而且一般經(jīng)抗感染治療后肺炎患者的PCT 會(huì)下降，因此，對(duì)于高度懷疑PE的患者可以動(dòng)態(tài)監(jiān)測PCT 的變化。②D-二聚體檢測。D-二聚體是血凝塊分解時(shí)釋放到循環(huán)中的蛋白質(zhì)片段。感染、手術(shù)、腫瘤、外傷、妊娠、外周血管疾病、高齡等都可以導(dǎo)致D-二聚體水平升高，PE和肺炎患者D-二聚體均會(huì)升高，而臨床醫(yī)生初步將患者診斷為肺炎后，常將D-二聚體升高解釋為感染所致，而很少深究，這是導(dǎo)致誤診的重要原因。有研究認(rèn)為PE 的D-二聚體升高程度比肺炎高［30］，可以借此對(duì)二者進(jìn)行鑒別。也有研究報(bào)道簡化Wells評(píng)分聯(lián)合血漿D-二聚體對(duì)PE 有較高的預(yù)測價(jià)值［31］。③C 反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）檢測。CRP是應(yīng)用最廣泛的炎癥指標(biāo)，根據(jù)CRP 升高，醫(yī)生容易做出肺炎的診斷，而忽略了肺炎和PE 患者CRP都會(huì)升高，Ates 等［29］研究表明，PE 患者CRP 升高的水平和肺炎患者相似，因此通過CRP的升高程度鑒別兩者仍有很大爭議。④影像學(xué)檢查。PE 的X 線胸片上常表現(xiàn)為肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失，肺野透亮度增加、局部浸潤性陰影、胸腔積液、膈肌抬高，偶可見尖端指向肺門的楔形陰影。肺炎典型X線胸片為片狀浸潤陰影或?qū)嵶冇?、肺紋理增粗，可合并胸腔積液，因此僅憑PE和肺炎在X線胸片上的表現(xiàn)很難區(qū)分二者。PE在胸部平掃CT上可表現(xiàn)為直接征象，如肺動(dòng)脈內(nèi)有不透光的血流，或完全的充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影；或間接征象，如肺葉楔形密度增高影，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分支減少或消失［32］，但上述部分征象肺炎也常見，因此對(duì)于PE臨床醫(yī)生很容易漏診或誤診。（4）部分臨床醫(yī)生對(duì)PE的認(rèn)識(shí)不足，對(duì)于發(fā)病年齡小、PE易患因素少且臨床癥狀不典型的患者，未能及時(shí)進(jìn)行可鑒別PE的輔助檢查。

PE 是一種常見的急癥，是繼腦卒中和心血管疾病之后全球第三大常見死亡原因，具有發(fā)病急、死亡率高的特點(diǎn)［33］，因此及早診斷PE 對(duì)治療及預(yù)后有著很重要的意義。急性PE 的臨床表現(xiàn)多樣化，缺乏特異性，容易導(dǎo)致誤診或漏診，作為臨床一線醫(yī)務(wù)人員尤其是基層全科醫(yī)師更應(yīng)該進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)PE 的認(rèn)識(shí)，對(duì)患者的危險(xiǎn)因素、臨床癥狀及體征、輔助檢查等進(jìn)行綜合分析，必要時(shí)進(jìn)一步完善肺動(dòng)脈CTA 檢查。作為一名全科醫(yī)師，在工作中需要重視疾病的鑒別診斷，養(yǎng)成良好的診療思路；加強(qiáng)臨床基本功的訓(xùn)練，注重詳細(xì)詢問病史及全面體格檢查；提高對(duì)急危重癥的警惕性，加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)；加強(qiáng)宣教，提高對(duì)急危重癥疾病易發(fā)因素的認(rèn)識(shí)；這樣才能盡早明確診斷，及時(shí)治療，減少誤診誤治，降低死亡率，改善患者的預(yù)后。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突