鄒浩然范醫(yī)東呂仁廣

1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院泌尿外科，山東濟南 250012；2.濟南市第七人民醫(yī)院泌尿外科，山東濟南 251409

前列腺癌是泌尿生殖系統(tǒng)最常見的腫瘤之一，在全球男性惡性腫瘤中，其發(fā)病率高居第二位，死亡率居第五位［1-2］；在歐美等發(fā)達國家，其在男性惡性腫瘤中的發(fā)病率高居榜首，死亡率居第二位［3］。隨著經(jīng)濟社會發(fā)展，我國前列腺癌發(fā)病率亦呈上升趨勢，已成為我國男性泌尿生殖系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤［4-6］。因此前列腺癌的早期診斷已成為臨床醫(yī)生的關(guān)注重點。前列腺穿刺活檢是診斷前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)，最早的穿刺方法是經(jīng)直腸途徑6針穿刺法，但是漏診率將近40%［7-8］，因此逐漸發(fā)展出8 針、10 針、13 針等方法。目前前列腺穿刺活檢主要采用經(jīng)直腸和經(jīng)會陰兩種途徑［9］，我國早期多采用經(jīng)直腸途徑，但隨著近年來會陰區(qū)局部麻醉技術(shù)的成熟，采用經(jīng)會陰途徑穿刺的醫(yī)院越來越多。本院亦于2020年開展經(jīng)會陰途徑前列腺穿刺活檢，同時保留經(jīng)直腸途徑穿刺。本研究旨在通過對比經(jīng)直腸途徑與經(jīng)會陰途徑前列腺穿刺活檢的有效性及安全性，為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性選取2020年1月至2021年12月就診于山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，因前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）水平升高或影像學(xué)異常等因素，需行前列腺穿刺活檢患者的病歷資料。納入及排除標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)我國2019 年前列腺癌診斷治療指南。納入標(biāo)準(zhǔn)：①直腸指檢可觸及前列腺結(jié)節(jié)；②超聲或MRI提示存在異常；③總PSA ＞10 ng/mL；④總PSA 4 ~ 10 ng/mL，游離PSA 值和/或PSA 密度高于正常［10］；符合上述任意一項則入組。排除標(biāo)準(zhǔn)：①體溫異?；蚧加懈腥拘约膊。虎诩韧哐獕何Ｏ蟛∈?，穿刺可能誘發(fā)者；③心肺功能不全，難以耐受穿刺；④有嚴重出血傾向；⑤合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病并控制不良；⑥患有嚴重的肛周或直腸病變，或合并內(nèi)、外痔而不宜經(jīng)直腸途徑穿刺者。本研究共納入378 例患者，采用隨機數(shù)字表法分為經(jīng)會陰組和經(jīng)直腸組，各189例，分別采用經(jīng)會陰途徑和經(jīng)直腸途徑穿刺活檢。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)[KYLL-2022（ZM）-709]，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者均在術(shù)前完善血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血生化、心電圖等檢查，服用抗凝或抗血小板等藥物者需停藥1 周。兩組均采用PHILIPS IU22 高端彩色超聲波診斷儀，使用經(jīng)直腸端掃式變頻探頭，頻率為6~10 MHz；采用巴德18G自動活檢穿刺針，射程22 mm。兩組患者均系統(tǒng)穿刺12針，均由同一治療小組成員完成，穿刺手法、習(xí)慣相同。

經(jīng)直腸組自穿刺前3 d開始使用喹諾酮類抗生素，術(shù)前1 d 口服瀉藥并術(shù)日清晨灌腸。術(shù)中患者取膝胸臥位，常規(guī)消毒鋪巾，直腸內(nèi)部局部浸潤麻醉成功后，在超聲引導(dǎo)下系統(tǒng)穿刺前列腺，穿刺滿意后，直腸壓迫止血，同時將所取穿刺組織迅速置于裝有10%甲醛的瓶內(nèi)固定。術(shù)畢用碘伏棉球填塞肛門壓迫止血，同時叮囑患者棉球可隨大便排出，矚其注意觀察。術(shù)后當(dāng)日穿刺組織送病理檢查，叮囑患者注意事項，并靜滴抗生素以預(yù)防感染。

經(jīng)會陰組穿刺前根據(jù)指南不使用抗生素，且無需腸道準(zhǔn)備。術(shù)中患者取截石位，會陰區(qū)消毒鋪巾，會陰區(qū)皮內(nèi)浸潤麻醉成功后，在超聲引導(dǎo)下系統(tǒng)穿刺前列腺，穿刺滿意后，會陰區(qū)壓迫止血，同時將所取穿刺組織迅速置于裝有10%甲醛的瓶內(nèi)固定。術(shù)后當(dāng)日穿刺組織送病理檢查，并叮囑患者注意事項。

1.3 觀察內(nèi)容

記錄兩組患者的PSA水平、穿刺活檢陽性率和并發(fā)癥發(fā)生率。以＜10 ng/mL、10~30 ng/mL、＞30 ng/mL為標(biāo)準(zhǔn)將患者的PSA水平分為3個層次。穿刺活檢結(jié)果中前列腺增生、前列腺增生伴慢性炎、前列腺增生伴急慢性炎、非特異性肉芽腫性前列腺炎等歸為陰性結(jié)果；前列腺腺癌、小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌等歸為陽性結(jié)果。并發(fā)癥包括發(fā)熱、尿路刺激征、血尿、血便、尿潴留、敗血癥等［11］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料

經(jīng)會陰組患者年齡37 ~ 92 歲，平均（69.04 ±7.99）歲，PSA 為13.69（7.75~34.90）ng/mL；經(jīng)直腸組年齡43~90歲，平均（68.32±8.15）歲，PSA為14.80（7.83 ~ 37.75）ng/mL。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者穿刺結(jié)果分析

活檢陽性結(jié)果包括前列腺腺癌185 例（經(jīng)會陰組97例，經(jīng)直腸組88例）、小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例（經(jīng)會陰組1 例）、前列腺腺癌合并小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌1 例（經(jīng)會陰組1 例）；活檢陰性結(jié)果包括前列腺增生123 例（經(jīng)會陰組54 例，經(jīng)直腸組69 例）、前列腺增生伴慢性炎48例（經(jīng)會陰組27例，經(jīng)直腸組21 例）、前列腺增生伴急慢性炎19 例（經(jīng)會陰組8例，經(jīng)直腸組11例）、非特異性肉芽腫性前列腺炎1例（經(jīng)會陰組1例）。

2.3 兩組患者的PSA水平及陽性率比較

兩組間的PSA 水平及前列腺穿刺活檢陽性率對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。不同層次PSA水平的患者，兩種穿刺途徑的活檢陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 經(jīng)會陰組和經(jīng)直腸組的PSA水平及活檢陽性率差異

表2 不同PSA水平亞組中經(jīng)會陰組和經(jīng)直腸組的活檢陽性率比較

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩種穿刺途徑的并發(fā)癥主要有發(fā)熱、尿路刺激征、血尿、直腸出血、尿潴留、敗血癥等。研究顯示，兩組均未發(fā)生敗血癥，且兩組尿路刺激征、血尿、尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但經(jīng)直腸組的發(fā)熱及直腸出血率高于會陰組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 經(jīng)會陰組和經(jīng)直腸組的穿刺并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

3 討 論

因前列腺癌與年齡呈高度相關(guān)性，因此隨著社會老齡化的進展及技術(shù)的進步，其發(fā)病率及檢出率不斷提高。血清PSA 的檢查是早期篩查老年男性前列腺癌的常用方法之一，但血清PSA值會受到患者年齡、前列腺體積、前列腺結(jié)石、前列腺急慢性炎癥、經(jīng)尿道的檢查操作、經(jīng)直腸的檢查操作、性行為等影響，單純依靠PSA 值很難判斷患者實際病情。因此超聲引導(dǎo)下的經(jīng)直腸或經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢仍是臨床上診斷前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)。早在1922年，Baringer等就摸索并完成了直腸指檢引導(dǎo)下經(jīng)會陰途徑活檢。Astraldi等于1937年報道了直腸指檢引導(dǎo)下的經(jīng)直腸途徑活檢。自1989 年Hodge 等報道的超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸6針法前列腺穿刺活檢問世并不斷完善以來，經(jīng)直腸途徑超聲引導(dǎo)下活檢成為主流，應(yīng)用更為廣泛［12］。然而，隨著近年來經(jīng)直腸途徑應(yīng)用越來越多，一些弊端也逐漸暴露出來，譬如可能導(dǎo)致發(fā)熱、直腸出血、血尿、血便等并發(fā)癥；穿刺過程中可能導(dǎo)致部分直腸細菌入血，引起感染，甚至敗血癥、感染性休克等嚴重并發(fā)癥［13-16］；抑或刺破直腸血管，引起大出血或失血性休克等并發(fā)癥而危及生命。雖然上述嚴重并發(fā)癥發(fā)生率較低，但若發(fā)現(xiàn)或處理不及時，將引發(fā)嚴重后果。經(jīng)會陰途徑穿刺時，因穿刺進針方向與直腸平行且通過前列腺尖部，此處是經(jīng)直腸途徑的盲區(qū)［17-18］，所以經(jīng)會陰途徑穿刺獲取的組織更多，特別是在檢測前列腺前部或頂端的結(jié)節(jié)時，由于這些部位恰恰屬于前列腺癌的好發(fā)部位，所以穿刺陽性率相對更高，漏檢可能性大大降低。并且經(jīng)會陰途徑屬于無菌操作，術(shù)中不損傷直腸，不會出現(xiàn)與直腸相關(guān)且危及生命的感染性并發(fā)癥［19］。

總體來看，經(jīng)會陰途徑前列腺穿刺感染發(fā)生率低于經(jīng)直腸途徑，術(shù)前準(zhǔn)備也相對簡單，無需腸道準(zhǔn)備和預(yù)防性使用抗生素；并可通過矢狀面來確定穿刺針的針道位置及穿刺深度，目的性更強，精準(zhǔn)度更高；但因穿刺針道較長，不可避免地增加了會陰部及尿道出血的概率，可能會導(dǎo)致會陰區(qū)腫脹或疼痛；且亦存在一定的盲區(qū)，主要與前列腺體積大小有關(guān)，包括前列腺的腹側(cè)面、底部、兩翼以及緊靠尿道的鄰近區(qū)域等。而經(jīng)直腸途徑操作相對簡單，但術(shù)前準(zhǔn)備繁雜，需術(shù)前停用雙抗藥物，預(yù)防性使用抗生素及做好腸道準(zhǔn)備［20］，術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)感染、直腸出血及嚴重并發(fā)癥的風(fēng)險更高，同時容易漏診前列腺尖部腫瘤，而近20%的前列腺癌全切標(biāo)本在尖部發(fā)現(xiàn)腫瘤。

經(jīng)會陰穿刺和經(jīng)直腸前列腺穿刺診斷前列腺癌的陽性率一直被業(yè)界所關(guān)注，國內(nèi)不少學(xué)者曾針對其開展過大樣本研究。張培新等［21］對780例采用經(jīng)會陰途徑和經(jīng)直腸途徑進行前列腺穿刺的患者做了回顧分析，結(jié)果表明兩種穿刺途徑活檢陽性率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。Xue等［22］對4 280例患者的分析和Xiang等［23］對3 278例患者的分析亦得出兩者活檢陽性率相近的結(jié)論。在蘆志華等［24］對780 例前列腺穿刺活檢患者并發(fā)癥的比較及彭毓璐等［25］對609 例患者的研究和翟振興等［26］對319例患者的回顧分析中，均得出經(jīng)會陰途徑前列腺穿刺并發(fā)癥發(fā)生率低于經(jīng)直腸途徑，相對更安全的結(jié)論。

本研究發(fā)現(xiàn)在前列腺癌的陽性檢出率上，經(jīng)會陰途徑與經(jīng)直腸途徑相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），這表明超聲介導(dǎo)下經(jīng)會陰和經(jīng)直腸兩種前列腺穿刺活檢方法對前列腺癌的檢出率相當(dāng)，這也與上述研究結(jié)果相符。同時，在穿刺并發(fā)癥方面，本研究中經(jīng)會陰組的尿路刺激征、血尿等并發(fā)癥雖然相對較少，但差異并無統(tǒng)計學(xué)意義；而發(fā)熱及直腸出血的發(fā)生率，經(jīng)會陰組要低于經(jīng)直腸組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下經(jīng)會陰和經(jīng)直腸途徑前列腺穿刺活檢對前列腺癌的檢出率相當(dāng)，均能有效檢測出前列腺癌，且兩者尿路刺激征、血尿、尿潴留發(fā)生率亦相近，但經(jīng)會陰途徑前列腺穿刺活檢的發(fā)熱及直腸出血風(fēng)險更低，相對更安全。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突。