薛嬌美蘇 靜林萍珍

1.山東女子學院社會與法學院，山東濟南 250300；2.山東第一醫(yī)科大學（山東省醫(yī)學科學院）期刊編輯部，山東泰安 271016；3.泉州市第一醫(yī)院護理部，福建泉州 362000

抑郁癥狀常見于老年人，患病率平均為13.5%［1］。抑郁癥狀會導致老年人死亡率增加，以及身體、社會和認知功能障礙［2］。與其他年齡組相比，65 歲及以上的老年人自殺人數(shù)更多［3］。因此，開發(fā)和驗證有效的干預(yù)措施至關(guān)重要。自助心理干預(yù)是治療輕、中度抑郁癥狀的重要輔助手段［4］，此外其對臨床資源負擔小，時間限制少，易于獲取，且具有成本效益和循證依據(jù)［5］。自助心理干預(yù)基于標準化的方案，借助書面材料（如書籍）、電腦程序、音頻、視頻、網(wǎng)站等對干預(yù)對象進行干預(yù)，使個體獲得相關(guān)知識，或者解決相關(guān)問題［6］。許多隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）已經(jīng)探索了自助心理干預(yù)對老年人抑郁癥狀的有效性。然而這些干預(yù)措施產(chǎn)生的效果存在差異，需要進一步全面、定量的審查。因此，本研究對相關(guān)RCT 進行Meta 分析，以分析自助心理干預(yù)對老年人抑郁癥狀的有效性。

1 資料和方法

1.1 數(shù)據(jù)來源和檢索策略

本研究根據(jù)the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses（2015）聲明進行了文獻回顧和Meta分析［7］。系統(tǒng)檢索了中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、PubMed、Web of Science 和Cochrane Central Register of Controlled Trials數(shù)據(jù)庫，以篩選相關(guān)的RCT。對出版日期無限制。英文 檢 索 以“depression”“older adult”“randomized”“psychological intervention”為主題詞進行檢索。中文檢索以“心理干預(yù)”“老年抑郁”“隨機對照試驗”為主題詞進行檢索。且本研究對已確定文章的參考文獻進行人工檢索。

1.2 文獻選擇和數(shù)據(jù)提取

納入標準：①研究類型：比較自助干預(yù)與非積極對照干預(yù)（如常規(guī)治療）或積極對照干預(yù)（如面對面心理干預(yù)），進行至少4 周的RCT。②研究對象：入組時年齡≥60歲，存在抑郁癥狀，不限性別、種族和國籍；樣本量≥5 例。③干預(yù)：自助干預(yù)。④結(jié)果：干預(yù)后及隨訪時抑郁評分。排除標準：①缺乏對照組。②干預(yù)方式為非自助干預(yù)。③干預(yù)結(jié)果數(shù)據(jù)不完整。④樣本和結(jié)果在多個出版物中重復出現(xiàn)。兩名研究人員分別進行文獻檢索和數(shù)據(jù)提取。采用Delphi清單［8］對研究的方法學質(zhì)量進行評價。第3 位研究人員檢查質(zhì)量評價的一致性；如有分歧則協(xié)商解決。

1.3 數(shù)據(jù)分析

采用stata 14.0 軟件進行統(tǒng)計分析?；诩{入研究代表干預(yù)數(shù)據(jù)真實分布的假設(shè)，使用隨機效應(yīng)模型計算合并平均效應(yīng)值（Hedges＇g）和95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）比較自助干預(yù)和對照組之間的效果；Hedges＇g值為0.2、0.5 和0.8，分別代表影響較小、中等和較大。采用Q和I2統(tǒng)計數(shù)據(jù)評估各研究間的異質(zhì)性。Q統(tǒng)計量P＜0.10表示異質(zhì)性高；I2統(tǒng)計值為25%、50%、75%，分別表示異質(zhì)性低、中、高［9］。Meta 回歸和亞組分析用于分析文獻、干預(yù)和樣本特征是否與效應(yīng)量的系統(tǒng)差異相關(guān)聯(lián)。樣本校正元分析偏差（sample adjusted meta-analytic deviancy，SAMD）確定異常值；如果SAMD≥2.58，但碎石圖顯示SAMD值與總體分布無差異，則保留該項研究。發(fā)表偏倚通過漏斗圖、Duval 和Tweedie 的剪補法［10］和失安全系數(shù)N［11］進行評估。

1.4 研究質(zhì)量評價

采用Delphi 清單對研究的方法學質(zhì)量進行評價，其中包括9個針對RCT的標準項目。本研究根據(jù)需要刪除了其中兩個標準（即參與者的盲化和干預(yù)提供者的盲化）。每項標準為1分，最高分為7分。

2 結(jié) 果

2.1 研究特點

共檢索到2 755 篇可能符合條件的文獻，刪除重復文獻并且進行標題和摘要篩選后，最終10篇文獻符合所有納入標準［12-21］，文獻檢索流程見圖1。

圖1 文獻檢索流程圖

2.2 研究質(zhì)量和敏感性分析

納入研究的方法學質(zhì)量見表1。其中7 項研究得分超過5分，其余研究為4分，表明研究方法質(zhì)量較高。所有研究均使用隨機抽樣，并且具體說明了受試者的納入標準，提供了抑郁得分的點測量值和變異測量值，并有相似的基線抑郁得分。納入研究的基本特征見表2。

表1 納入研究的方法學質(zhì)量結(jié)果

表2 納入研究的基本特征

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 干預(yù)前和干預(yù)后抑郁癥狀的比較 所有亞組均表現(xiàn)出顯著的積極干預(yù)效果，抑郁癥狀較治療前有所改善（Hedges＇g=-2.51～-0.78）。12個自助干預(yù)亞組的合并效應(yīng)量為-1.35（95%CI：-1.60～-1.11），見圖2?？梢娮灾深A(yù)后抑郁癥狀降低，且效應(yīng)量較大。效應(yīng)量存在顯著的異質(zhì)性（χ2=28.17，P=0.003），表明存在潛在的調(diào)節(jié)因素。失安全系數(shù)N值為1 997，這大大超過了最小可接受值（70），但漏斗圖和剪補法表明無發(fā)表偏倚，見圖6（1）。

圖2 干預(yù)前和干預(yù)后抑郁癥狀的比較森林圖

2.3.2 干預(yù)后與隨訪期抑郁癥狀的比較 9個亞組的合并效應(yīng)量為0.05（95%CI：-0.09～0.18），見圖3。表明干預(yù)后和隨訪期之間的差異無統(tǒng)計學意義。效應(yīng)量的異質(zhì)性不顯著（χ2=7.75，P=0.458）。漏斗圖和剪補法未發(fā)現(xiàn)研究存在發(fā)表偏倚，見圖6（2）。

圖3 干預(yù)后與隨訪期抑郁癥狀的比較森林圖

2.3.3 干預(yù)后干預(yù)組與對照組抑郁癥狀的比較

14個亞組干預(yù)后組間效應(yīng)量為-0.86～2.05。有兩項研究報道了SAMD值超過2.58［16，20］。剔除異常值后，合并效應(yīng)量為0.53（95%CI：0.21～0.85），見圖4。表明與對照組相比，自助干預(yù)組具有更大的整體效應(yīng)，且效應(yīng)量中等。效應(yīng)量存在顯著的異質(zhì)性（χ2=49.29，P＜0.001），表明存在潛在的調(diào)節(jié)因素。在分類變量方面，不同對照組類型間，效應(yīng)量差異有統(tǒng)計學意義（P=0.003）。非積極對照組的亞組間效應(yīng)量（g= 0.60，n= 9，95%CI：0.42 ～0.79）顯著大于積極對照組（g= -0.06，n= 4，95%CI：-0.25 ～0.13）。失安全系數(shù)N值為177，這超出了最小可接受值（75）。漏斗圖不對稱，見圖6（3）。剪補法發(fā)現(xiàn)4 個缺失的研究值位于平均值的左側(cè)。校正后的整體效應(yīng)值為0.25（95%CI：-0.07 ~0.57），這表明如果納入的研究確實存在發(fā)表偏倚，它傾向于高估真實效應(yīng)量。2.3.4 隨訪期干預(yù)組和對照組抑郁癥狀的比較 6個亞組隨訪期合并的組間效應(yīng)量為0.08（95%CI：-0.21~-0.37），見圖5。表明自助干預(yù)組和對照組產(chǎn)生的總體效應(yīng)基本相等。效應(yīng)量存在顯著的異質(zhì)性（χ2=13.71，P=0.018）。漏斗圖略不對稱，見圖6（4）。剪補法表明，補上缺失的研究后，總體效應(yīng)量 沒 有 變 化（Hedges＇g= 0.002，95%CI：-0.31 ～0.31）。

圖4 干預(yù)后干預(yù)組與對照組抑郁癥狀的比較森林圖

圖5 隨訪期干預(yù)組和對照組抑郁癥狀的比較森林圖

圖6 漏斗圖

3 討 論

本研究通過文獻回顧和Meta 分析總結(jié)了自助干預(yù)對老年人抑郁癥狀的干預(yù)效果。Meta 分析顯示，自助干預(yù)對治療老年人抑郁癥狀有效。干預(yù)后自助干預(yù)組老年人抑郁評分顯著下降（Hedges＇g= -1.35），證實了自助干預(yù)的有效性。與對照組相比，自助干預(yù)對抑郁癥狀的影響更大（Hedges＇g= 0.53）。非積極對照組的組間效應(yīng)量顯著大于積極對照組。一項基于計算機的心理干預(yù)的綜述顯示，與非積極對照相比，自助干預(yù)后抑郁癥狀的平均效應(yīng)值為0.56，這與本研究結(jié)果相似［22］。根據(jù)Cuijpers［23］的觀點，有指導的自助干預(yù)和面對面干預(yù)對于抑郁癥狀具有同等效果。因此，對于老年人的抑郁癥狀，自助干預(yù)似乎比等待治療、常規(guī)治療或注意力控制等干預(yù)更有效。

本Meta 分析尚存局限性，一是總樣本量較小，因此在解釋這些結(jié)果時應(yīng)謹慎；針對該主題的研究也相對較少，因此，樣本的異質(zhì)性限制了結(jié)果推廣。二是納入研究存在發(fā)表偏倚，剪補法表明，納入的研究往往高估了干預(yù)的真實效果。

綜上所述，自助干預(yù)相比非積極對照干預(yù)更有效，在改善老年人抑郁癥狀方面與積極心理干預(yù)同樣有效。閱讀療法、自助認知行為治療等自助干預(yù)措施由于其便捷性，有可能成為治療老年抑郁癥的有效方法。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突