蘇義冬,莫懿晗，劉莉,王秀華

(1.中南大學湘雅 護理學院，湖南 長沙 410013；2.香港中文大學 那打素護理學院,中國 香港 999077)

慢性心力衰竭(簡稱慢性心衰)是眾多心血管疾病發(fā)展至終末期的一種臨床綜合征，我國患病人數(shù)高達450萬[1]。慢性心衰患者存在自我管理難度大、癥狀控制難度大及住院治療頻繁等特點，患者心理壓力較大[2]。D型人格又稱憂傷型人格，具有負性情緒和社交抑制兩種特質(zhì)[3]。研究[4]指出，與非D型人格患者相比，具有D型人格的心血管疾病患者往往具有更大的心理壓力。應對方式是個體在面對壓力性事件時產(chǎn)生的認知與行為方式[5]。心理彈性是個體應對壓力及從壓力性事件中恢復的能力[6]。研究[7]發(fā)現(xiàn)，心理壓力與積極應對方式呈負相關，與消極應對方式呈正相關。此外，具有較高心理彈性的患者在面對壓力性事件時更從容，心理壓力水平更低[6]?，F(xiàn)有研究[8]表明，D型人格個體心理彈性水平較低，且在面對壓力性事件時更傾向于采取消極應對方式。由此，可假設慢性心衰患者D型人格可通過應對方式和心理彈性間接影響心理壓力。因此，本研究旨在探討慢性心衰患者D型人格與心理壓力的關系，以及應對方式和心理彈性在其中的中介作用，以期為臨床心理護理工作的開展提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2017年5-7月，采用便利抽樣法選擇湖南省長沙市6所三級甲等醫(yī)院的193例慢性心衰患者為研究對象。納入標準：(1)確診為慢性心衰；(2)年齡≥18歲；(3)心功能分級為Ⅱ至Ⅳ級；(4)同意參與本研究。排除標準：(1)認知功能障礙；(2)患有嚴重疾病或處于其他疾病終末期；(3)同時參與其他研究的患者。采用GPower 3.1.9.7軟件計算樣本量，本研究預測因子數(shù)為8個(D型人格2個、心理壓力1個、應對方式4個、心理彈性1個)，經(jīng)橫斷面研究設計估算方法得出樣本量為160，考慮到10～20%的丟失率，計算樣本量至少為192例。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料問卷 自行設計，包括年齡、性別、文化程度、職業(yè)、婚姻狀態(tài)、個人月收入、居住方式等人口學資料；慢性心衰持續(xù)時間、心功能分級、因心衰住院次數(shù)等臨床資料。

1.2.1.2 D型人格量表(type D scale，DS-14) 該量表由Denollet[3]編制，白俊云等[9]漢化。包括負性情緒和社交抑制2個維度，每個維度各7個條目，共14個條目。采用5級計分法，0分表示“完全不符合”，4分表示“完全符合”，2個維度總分范圍均為0～28分。當2個維度得分均>10分時，即可判定為D型人格。該量表2個維度的Cronbach’s 系數(shù)分別為0.90和0.81。

1.2.1.3 中文版知覺壓力量表(Chinese perceived stress scale，CPSS) 該量表由Cohen等[10]編制，楊廷忠等[11]漢化。包括失控感和緊張感2個維度，共14個條目。采用5級計分法，0分表示“從不”，4分表示“總是”，量表總分范圍為0～56分，得分越高表明心理壓力水平越高。該量表2個維度的Cronbach’s 系數(shù)分別為0.86和0.77。

1.2.1.4 簡化應對方式量表 該量表由Carver[12]編制，邵頔等[13]漢化。量表共28個條目，Nahlen等[14]將其劃分為4個維度，分別是社會支持(包括情感支持、工具支持、宣泄)、問題關注(積極應對、計劃)、情感關注(包括積極重建、接受、幽默和宗教)和逃避應對(包括行為脫離、否認、物質(zhì)使用)。采用4級計分法，1分表示“從不”，4分表示“經(jīng)?！?，哪個維度得分越高，表明個體越傾向于采取此種應對方式。該量表4個維度的Cronbach’s 系數(shù)分別為0.62、0.78、0.62和0.51。

1.2.1.5 心理彈性量表(resilience scale-25，RS-25) 該量表由Wagnild等[15]編制，晁粉芳[16]漢化。量表共25個條目，采用7級計分法，1分表示“完全不符合”，7分表示“完全符合”，總分范圍為28～175分，得分越高表明心理彈性水平越高。該量表的Cronbach’s 系數(shù)為0.95。

1.2.2 調(diào)查方法 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的2名研究員進行資料收集。研究員向患者介紹本研究的目的意義，并保證資料嚴格保密，在取得患者知情同意后，由患者根據(jù)自身實際情況，獨立填寫相關問卷。對于難以理解的條目，由研究員采用統(tǒng)一的指導語進行解釋。共發(fā)放問卷200份，回收有效問卷193份，有效回收率為96.50%。

1.2.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件。一般資料和各量表得分采用描述性統(tǒng)計。本研究均為計量資料，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用獨立樣本t檢驗和Pearson相關性分析；非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用Wilcoxon秩和檢驗和Spearman相關性分析。依照Preacher和Hayes推薦的Bootstrap方法進行中介分析，使用PROCESS插件，選擇模型4和5000的樣本量，置信區(qū)間為95%[17]。將D型人格及其兩個維度(負性情緒和社交抑制)分別作為預測變量，心理壓力作為結(jié)果變量，個人月收入及心功能分級作為控制變量，應對方式和心理彈性作為中介變量輸入模型。該模型能夠在不考慮中介變量的情況下，計算出 D型人格與心理壓力的關系(路徑c);同時計算出D型人格與每一個中介變量的關系(路徑a)，中介變量與心理壓力的關系(路徑b)，以及D型人格對心理壓力直接效應(路徑c’)。當95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)不包括0時，表明中介效應顯著，此時若直接效應不顯著，則為完全中介，反之則為部分中介。以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 193例慢性心衰患者中，男125例(64.77%)，女68例(35.23%)，年齡25～89歲，平均(65.07±12.91)歲；小學及以下75例(38.86%)，初中62例(32.12%)，高中37例(19.17%)，本科及以上19例(9.85%)；個人月收入<2000元101例(52.33%)，2000～4000元63例(32.46%)，>4000元29例(15.21%)；心功能分級Ⅱ級28例(14.51%)，Ⅲ級89例(46.11%)，Ⅳ級76例(39.38%)。

2.2 心理壓力、心理彈性及應對方式得分情況 慢性心衰患者心理壓力得分為(20.75±7.39)分；心理彈性得分為(118.64±11.12)分；應對方式4個維度得分：逃避應對(11.73±2.21)分，情感關注(20.34±3.30)分，問題關注16(12,16)分，社會支持19(16,23)分。

2.3 D型人格與非D型人格患者各量表得分的比較 31例(16.06%)慢性心衰患者被劃分為D型人格患者。D性人格患者積極應對方式(社會支持、問題關注及情感關注)和心理彈性得分明顯低于非D型人格患者；負性情緒、社交抑制以及消極應對方式(逃避應對)得分高于非D型人格患者(均P<0.05)，見表1。

表1 D型人格與非D型人格患者各量表得分比較分)

2.4 慢性心衰患者D型人格、心理壓力、心理彈性和應對方式的相關性 D型人格與心理壓力呈正相關(r=0.210，P<0.01)。心理壓力與心理彈性呈負相關(r=-0.492，P<0.01)，與問題關注應對方式呈負相關(r=-0.147，P<0.05)，與逃避應對方式呈正相關(r=0.156，P<0.05)。見表2。

表2 慢性心衰患者D型人格、心理壓力、心理彈性與應對方式的相關性(r)

2.5 應對方式和心理彈性在慢性心衰患者D型人格與心理壓力間的中介作用 情感關注應對方式和心理彈性在D型人格與心理壓力間起完全中介作用，情感關注應對方式的中介效應值B=-0.019，95%CI為(-1.509,-0.145)；心理彈性的中介效應值B=2.524,95%CI為(1.011,4.289)；直接效應值B=0.012(P>0.05)，見圖1。另外，心理彈性在負性情緒(D型人格維度之一)和心理壓力間起部分中介作用，心理彈性的中介效應值B=0.195，95%CI為(0.082,0.352)，直接效應值B=0.412(P<0.01)，見圖2。情感關注應對方式和心理彈性在社交抑制(D型人格維度之一)和心理壓力間起完全中介作用，情感關注應對方式的中介效應值B=0.011,95%CI為(-0.151,-0.007)；心理彈性的中介效應值B=0.204,95%CI為(0.031,0.413)；直接效應值B=-0.047(P>0.05)，見圖3。

圖1 心理彈性及應對方式在慢性心衰患者

圖2 心理彈性及應對方式在慢性心衰患者

圖3 心理彈性及應對方式在慢性心衰患者

3 討論

3.1 慢性心衰患者D型人格與心理壓力狀況 本研究中，慢性心衰患者的D型人格檢出率為16.06%，低于Cao等[18]的研究(33.07%)，但與Kupper等[19]的研究(18.18%)結(jié)果相近，可見D型人格作為一種正常的人格亞型，在不同研究中的檢出率具有較大差異，這可能與研究對象的性別比、年齡段及所處地域等有關，因此可進行多中心研究以探索慢性心衰患者的D型人格檢出率。本研究中慢性心衰患者心理壓力水平較低，這可能與醫(yī)療護理工作的改進有關[20]，醫(yī)院更加注重延續(xù)性護理，提高患者自我管理能力，降低了再住院率，進而減輕了患者心理壓力。此外，本研究中慢性心衰患者的積極應對方式得分較高，也可能是患者心理壓力水平較低的原因之一；研究對象在填寫心理壓力調(diào)查問卷時，可能顧及自身形象，不愿表露自身心理壓力，也可能造成報告偏倚。

3.2 慢性心衰患者D型人格與心理壓力呈正相關 本研究顯示，慢性心衰患者D型人格與心理壓力呈正相關，這與以往的研究結(jié)果相一致[4]?？赡苁且驗镈型人格患者往往擁有較多的負性情緒，如焦慮、抑郁等[3,21]，這些負性情緒對心理壓力有著直接的影響；此外，D型人格患者還具有很大程度的社交抑制，害怕與人溝通交往，可能無法尋求有效的社會支持來緩解自身的心理壓力。較高的心理壓力會通過潛在的病理生理機制加重心衰癥狀。因此，在臨床工作中需格外注意D型人格患者的心理護理。

3.3 應對方式在慢性心衰患者D型人格與心理壓力間具有完全中介作用 本研究中D型人格慢性心衰患者與非D型人格慢性心衰患者相比在面對壓力性事件時更傾向于采取逃避這一消極應對方式，較少采用積極應對方式。中介分析結(jié)果顯示，情感關注這一積極應對方式在慢性心衰患者D型人格與心理壓力間起完全中介作用，提示D型人格可通過減少慢性心衰患者情感關注應對方式的使用，增加患者的心理壓力。Williams等[22]在心理學本科生中探討了應對方式在D型人格與心理壓力間的中介關系，其研究結(jié)果與本研究一致，但該研究沒有分析應對方式在D型人格兩個維度(負性情緒和社交抑制)與心理壓力間的中介效應。本研究發(fā)現(xiàn)情感關注應對方式在社交抑制與心理壓力間具有完全中介作用，而在負性情緒與心理壓力間無中介作用。這說明D型人格可通過情感關注應對方式間接影響心理壓力，其中，社交抑制這一D型人格特質(zhì)在其中發(fā)揮關鍵作用。護理人員在護理D型人格慢性心衰患者時，可引導患者積極采用情感關注應對方式，如勇于接納自己的現(xiàn)狀，積極配合治療，以幽默的心態(tài)面對生活等[14]。具體方法有進行同伴健康教育、成立慢性心衰患者俱樂部等。

3.4 心理彈性在慢性心衰患者D型人格與心理壓力間具有完全中介作用 本研究結(jié)果顯示，心理彈性在慢性心衰患者D型人格與心理壓力間、在社交抑制與心理壓力間起完全中介作用，在負性情緒與心理壓力間起部分中介作用。這說明慢性心衰D型人格患者可通過削弱心理彈性，增加自身的心理壓力。研究[18]指出，具有D型人格的心衰患者自我護理信心較弱，社會支持水平較低，可能導致其心理彈性水平較低。這使患者在應對疾病等壓力性事件時，能力明顯不足，進而產(chǎn)生較大的心理壓力。心理彈性具有很強的可塑性，部分研究[23]制定的心理彈性訓練計劃也已經(jīng)顯示出很好的效果。因此，醫(yī)護人員可以根據(jù)D型人格慢性心衰患者的個人情況，選擇合適的心理彈性訓練計劃來提高其心理彈性水平。同時要鼓勵患者家屬積極參與，為患者提供有效的社會心理支持，以緩解患者心理壓力。

4 小結(jié)

慢性心衰患者D型人格與心理壓力呈正相關，D型人格可以通過應對方式和心理彈性影響心理壓力。D型人格作為一種相對穩(wěn)定的人格特征，難以通過任何干預措施加以改變，而應對方式和心理彈性具有可干預性。因此，在臨床護理工作中，可充分利用以上兩者的可干預性，改變患者不良應對方式，增強心理彈性，緩解心理壓力，促進患者心理健康。