徐紅霞，卜夢夢，周仲秀，何維杰，段宇飛，王曉龍，黃一丹，董 良，游志堅

（柳州市人民醫(yī)院，廣西 柳州 545006）

隨著社會發(fā)展、科學(xué)進(jìn)步，人民對于美好生活的需要日益增長，同時患者對診療過程中的舒適度也提出了更高要求?；颊呒仍馐茏陨砑膊∷碌牟贿m，又要經(jīng)歷侵入性檢查及手術(shù)的痛苦，舒適化醫(yī)療成為其主要訴求與社會發(fā)展重點(diǎn)。近年來，麻醉學(xué)科的飛速發(fā)展，已逐步成為舒適化醫(yī)療的主導(dǎo)學(xué)科。全身麻醉因為鎮(zhèn)痛充分、安全性高、可控性強(qiáng)、為手術(shù)創(chuàng)造良好條件，逐漸成為實現(xiàn)舒適化醫(yī)療的重要手段與臨床麻醉中的首選方式。全身麻醉中的氣道管理至關(guān)重要，氣管插管是氣道管理的重要步驟。氣管插管可以建立人工氣道，為機(jī)械通氣及呼吸治療提供條件，但氣管插管不可避免地導(dǎo)致一系列氣道并發(fā)癥。其中由于氣管導(dǎo)管套囊壓迫引起的并發(fā)癥近年來逐步引起了重視。套囊的作用可以封閉氣道、固定導(dǎo)管、保證潮氣量的供給，同時可預(yù)防口咽分泌物進(jìn)入肺部，防止誤吸，從而減少肺部感染[1]。醫(yī)務(wù)人員通過給套囊充氣實現(xiàn)封閉氣道，如果充氣不足，既會影響潮氣量的供給，也會導(dǎo)致返流誤吸、機(jī)械通氣相關(guān)肺炎的發(fā)生[2-3]；而充氣過度則產(chǎn)生高套囊壓力，導(dǎo)致氣管黏膜損傷。除了臨床麻醉，重癥監(jiān)護(hù)病房及其它臨床科室重癥患者需要呼吸機(jī)機(jī)械通氣時，也需要行氣管插管，建立人工氣道。隨著需行氣管插管的患者越來越多，氣管導(dǎo)管套囊的使用日益頻繁，氣管導(dǎo)管留置時間越來越長，如何加強(qiáng)套囊壓力管理應(yīng)引起高度重視。本研究通過壓力敏感度培訓(xùn)，提高住院醫(yī)師對于氣管導(dǎo)管套囊的管理能力，減少高套囊內(nèi)壓導(dǎo)致的氣道損傷，提高醫(yī)療質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 研究對象

以在柳州市人民醫(yī)院進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的80名住院醫(yī)師作為氣管插管專項培訓(xùn)對象，分別來自重癥監(jiān)護(hù)病房、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、心胸外科、神經(jīng)外科、婦科、兒科、急診科等，均為醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)后1～3年。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查培訓(xùn)前套囊壓力管理狀況在培訓(xùn)開始前，參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師進(jìn)行氣管導(dǎo)管套囊管理的學(xué)習(xí)，知曉套囊內(nèi)壓需保持的最佳壓力為20～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。而后進(jìn)行受訓(xùn)前的調(diào)查，將PORTEX 7.0氣管導(dǎo)管（英國Portex公司）套囊采用手捏感受外套囊法充氣，達(dá)到其所認(rèn)為最合適的壓力狀態(tài)。采用專用的氣管導(dǎo)管套囊壓力檢測表，檢測其所充氣套囊的壓力。

1.2.2 壓力敏感度培訓(xùn)及考核第一步：選用PORTEX7.0導(dǎo)管12個，充氣使套囊內(nèi)壓分別為5、10、15、20、25、30、35、40、45、50、55、60 cmH2O，將其編號并按順序擺放，受訓(xùn)醫(yī)師通過反復(fù)觸摸其外氣囊，感受其壓力，并與實際套囊內(nèi)壓相對應(yīng)，建立數(shù)字理性認(rèn)識與手指壓力感性認(rèn)識之間的聯(lián)系，提高其對壓力的敏感度。第二步：設(shè)盲，將12個導(dǎo)管去除編號，隨機(jī)擺放，讓受訓(xùn)醫(yī)師按照壓力梯度順序排列好氣管導(dǎo)管，而后揭盲，觀察其壓力梯度排列的準(zhǔn)確性，記錄其出現(xiàn)誤差的區(qū)域，并對其進(jìn)行這一區(qū)域的加強(qiáng)訓(xùn)練。第三步：讓受訓(xùn)醫(yī)師將氣管導(dǎo)管套囊采用手捏感受外套囊法充氣，達(dá)到最佳壓力20～30 cmH2O。采用專用的氣管導(dǎo)管套囊壓力檢測表，檢測其所充氣套囊的實際壓力。分階段計算其合格率，并根據(jù)其實際結(jié)果進(jìn)行針對性訓(xùn)練。第四步：考核與結(jié)束培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)：（1）能準(zhǔn)確按照壓力梯度順序排列好氣管導(dǎo)管；（2）考核氣管插管，并檢查其套囊內(nèi)壓，如為20～30 cmH2O，則合格。如不合格則繼續(xù)培訓(xùn)直至合格。分別在培訓(xùn)后1、3、6個月時再次考核，觀察壓力敏感度培訓(xùn)遠(yuǎn)期效果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，各階段比較采用重復(fù)測量方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 接受培訓(xùn)前后套囊壓力管理狀況

接受培訓(xùn)前后套囊壓力管理狀況如圖1所示。在培訓(xùn)前進(jìn)行評估發(fā)現(xiàn)套囊內(nèi)壓為（59.3±15.3）cmH2O，遠(yuǎn)超過推薦壓力，其中不合格率達(dá)到86%，提示培訓(xùn)工作是非常必要的。在培訓(xùn)后進(jìn)行評估，全體受訓(xùn)者均在培訓(xùn)期內(nèi)達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)，其套囊內(nèi)壓為（25.0±3.5）cmH2O，與培訓(xùn)前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

圖1 住院醫(yī)師在培訓(xùn)前后套囊內(nèi)壓的變化

2.2 壓力敏感度遠(yuǎn)期效果的評估

在培訓(xùn)后1、3、6個月時再次考核，發(fā)現(xiàn)套囊內(nèi)壓隨著時間的推移而逐漸增加，提示壓力敏感度遠(yuǎn)期效果在逐步下降，與培訓(xùn)后相比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。培訓(xùn)后6個月，平均壓力達(dá)到（35.1±14.2）cmH2O，高于推薦壓力，也顯著高于培訓(xùn)后和培訓(xùn)后1個月（P＜0.01），見圖1。這一結(jié)果表明，在培訓(xùn)超過6個月后有必要再次進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)。

2.3 在不同培訓(xùn)階段套囊內(nèi)壓的分布

所有住院醫(yī)師在培訓(xùn)后都能將套囊內(nèi)壓控制在20～30 cmH2O之間，從而達(dá)到臨床標(biāo)準(zhǔn)。達(dá)標(biāo)比例隨著時間的推移而逐漸減少，在培訓(xùn)結(jié)束6個月以后，能將套囊內(nèi)壓控制在20～30 cmH2O之間的比例降為52%，再次提示經(jīng)過6個月以后進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)的必要性，見圖2。

圖2 培訓(xùn)前后住院醫(yī)師套囊內(nèi)壓管理質(zhì)量分布的人數(shù)與比例

3 討論

有研究表明，套囊壓力與氣管黏膜損傷成正比[4]。套囊壓力過高且壓迫時間過長，則黏膜可發(fā)生炎癥改變；同時影響氣管黏膜的血供，引起局部氣管黏膜及黏膜下組織缺血性損傷，甚至誘發(fā)潰瘍、出血及壞死[5]、肉芽腫、氣道狹窄、氣管破裂[6]、嚴(yán)重者可出現(xiàn)氣管食管瘺[7-9]。根據(jù)《機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南（2006）》[10]推薦，機(jī)械通氣患者維持高容低壓套囊壓力為20～30 cmH2O，既可有效封閉氣道，又不高于氣管黏膜毛細(xì)血管灌注壓，可預(yù)防氣道黏膜缺血性損傷、氣管食管瘺、拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥。合理的氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)壓是防止氣道損傷的重要手段。如何實現(xiàn)注氣時控制合理的套囊內(nèi)壓，是臨床醫(yī)務(wù)工作者面臨的一道難題。

臨床中判斷套囊壓力的方法多種，如普遍采用的手捏感受外套囊法（用手捏氣囊壓力感覺“比鼻尖軟，比口唇硬”的程度）、固定注氣法、最小容積封閉法等，但是這些方法無法準(zhǔn)確顯示氣管導(dǎo)管套囊的壓力。套囊壓力表法可以準(zhǔn)確測定套囊壓力，但是由于其在工作中常常不能保證在使用時及時得到，特別是在院外或麻醉科外插管時根本沒有辦法實行。所以在臨床工作中仍然以手捏感受外套囊法為主要方式。這種方法完全依賴臨床醫(yī)師的個人經(jīng)驗，存在諸多缺陷。研究表明臨床醫(yī)生依據(jù)經(jīng)驗對氣管導(dǎo)管套囊充氣往往使套囊壓力過高[11-12]。由此對臨床醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范的壓力敏感度培訓(xùn)具有重要意義。

本研究發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師接受培訓(xùn)前套囊壓力遠(yuǎn)超過推薦壓力，不合格率達(dá)86%，提示對年輕醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)是非常必要的。這與年輕醫(yī)生經(jīng)驗不足，過于擔(dān)心套囊內(nèi)壓不足，對于套囊長時間高壓的危害認(rèn)識不足有關(guān)。這與Lim等[11]的研究一致。在經(jīng)過培訓(xùn)后進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)全體受訓(xùn)者均在培訓(xùn)期內(nèi)達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)，說明本培訓(xùn)方式簡便易行，效果顯著。繼而在遠(yuǎn)期效果評估中發(fā)現(xiàn)套囊內(nèi)壓隨著時間的推移而逐漸增加，提示壓力敏感度的遠(yuǎn)期效果在逐步下降，特別是培訓(xùn)后6個月，平均壓力達(dá)到（35.1±14.2）cmH2O，高于推薦壓力，能將套囊內(nèi)壓控制在20～30 cmH2O之間的住院醫(yī)師比例降為52%，提示6個月后進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)的必要性。

綜上所述，進(jìn)行規(guī)范的壓力敏感培訓(xùn)可以有效提高住院醫(yī)師對氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)壓的管理能力，其遠(yuǎn)期效果會隨著時間推移而逐步下降，培訓(xùn)后6個月是重新評估與重新培訓(xùn)的合適節(jié)點(diǎn)。