李 靜，劉 睿，周 婷，朱才豐，楊 婭，陳幸生，賈澤坤，王儲(chǔ)蓄

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061)

腦卒中是一種高死亡率和高致殘率的全球性疾病[1]，超過(guò)2/3的腦卒中患者出現(xiàn)腦卒中后遺癥，包括運(yùn)動(dòng)功能、平衡、步態(tài)和日常生活活動(dòng)受損。美國(guó)的腦卒中發(fā)病率為2.5%[2]。運(yùn)動(dòng)障礙、失去平衡、步態(tài)不穩(wěn)是影響腦卒中患者協(xié)調(diào)功能和日?；顒?dòng)的主要因素，高達(dá)50%的腦卒中幸存者患有慢性殘疾，運(yùn)動(dòng)障礙是腦卒中后常見(jiàn)的損傷，存在于85%的急性腦卒中患者中。據(jù)估計(jì)，全球每年新增約1 368萬(wàn)腦卒中患者，50%～60%的患者經(jīng)歷不同程度的腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙。55%～75%的腦卒中后患者出現(xiàn)不同程度的下肢和上肢(尤其是手部)運(yùn)動(dòng)功能障礙[3]。臨床以缺血性腦卒中多見(jiàn)，約占85%。由于活動(dòng)性降低，運(yùn)動(dòng)缺陷導(dǎo)致患者隨意肌肉控制的喪失，最終出現(xiàn)活動(dòng)受限，并導(dǎo)致麻痹、痙攣或肌肉收縮紊亂，進(jìn)而出現(xiàn)肌肉萎縮，伴有或不伴攣縮，從而增加跌倒的可能性。

肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙是缺血性腦卒中患者的主要功能障礙之一。腦卒中早期階段，患者高級(jí)中樞失去對(duì)低級(jí)中樞的控制，未受到物理?yè)p傷的脊髓中樞出現(xiàn)休克，導(dǎo)致弛緩性偏癱。腦卒中后期痙攣性偏癱是腦卒中后常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)功能障礙，通常表現(xiàn)為上肢屈曲痙攣、髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、膝關(guān)節(jié)伸展和踝關(guān)節(jié)跖屈，影響肢體運(yùn)動(dòng)功能及步態(tài)恢復(fù)。因此運(yùn)動(dòng)功能的重建對(duì)于缺血性腦卒中患者重新融入社會(huì)至關(guān)重要。但偏癱持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，預(yù)后越差，肢體殘疾率越高[4]。因此，重返工作崗位和社交活動(dòng)是腦卒中幸存者的首要任務(wù)，故而對(duì)缺血性腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙的治療非常重要，刻不容緩。對(duì)腦卒中患者恢復(fù)期的治療主要包括常規(guī)抗血小板聚集治療、他汀類(lèi)藥物應(yīng)用，還包括中藥、針灸等療法，以促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)[5]。目前尚未有批準(zhǔn)用于改善腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案。筆者采用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減結(jié)合針刺治療缺血性腦卒中后肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙氣虛血瘀證患者，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①參考《中國(guó)腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診治指南(2017)》[6]缺血性腦卒中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)由CT、MRI檢查確認(rèn)；②病程≥14 d；③年齡≥45歲；④單側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，Brunnstrom分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；⑤可以配合完成各量表的評(píng)估。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有認(rèn)知障礙不能完成量表調(diào)查；②病程>3個(gè)月；③年齡>80歲；④?chē)?yán)重慢性炎癥性疾病或腫瘤相關(guān)疾病；⑤未簽署知情同意書(shū)。

1.3 一般資料 將2020年1月至2022年1月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦病科收治的住院患者64例，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組32例。試驗(yàn)過(guò)程中因病情變化每組均脫落2例，每組最終完成病例數(shù)均為30例。治療組男13例，女17例；平均年齡(64.60±9.07)歲；平均病程(20.53±4.08)d；癱瘓側(cè)左側(cè)14例，右側(cè)16例。對(duì)照組男20例，女10例；平均年齡(65.70±9.90)歲；平均病程(21.60±4.79)d；癱瘓側(cè)左側(cè)13例，右側(cè)17例。兩組患者性別、年齡、病程、癱瘓類(lèi)型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(性別：χ2=0.600，P=0.439；年齡：t=-0.449，P=0.655；病程：t=-0.928，P=0.357；偏癱類(lèi)型：χ2=0.600，P=0.439)。

2 方法

2.1 治療方法 西醫(yī)基礎(chǔ)藥物(抗血小板聚集藥物、他汀類(lèi)藥物、降血壓藥物、降血糖藥物等)治療。

2.1.1 對(duì)照組 針刺法，取穴百會(huì)、四神聰、神庭、風(fēng)池、風(fēng)府、大椎、至陽(yáng)。根據(jù)偏癱部位，上肢穴位肩髃、曲池、合谷；下肢穴位選擇三陰交、環(huán)跳、委中。方法：常規(guī)無(wú)菌操作后，取天協(xié)牌一次性無(wú)菌針灸針(0.25 mm×25 mm、0.30 mm×40 mm)快速插入，針刺百會(huì)、四神聰、神庭穴時(shí)針尖平刺0.5～1寸，針刺風(fēng)池穴時(shí)向鼻尖方向斜刺0.5～1.2寸，針刺風(fēng)府穴時(shí)向下頜骨方向斜刺0.5～1寸，針刺大椎穴時(shí)針尖向上斜刺0.5～1寸，針刺至陽(yáng)穴時(shí)斜刺0.5～1寸，針刺肩髃、曲池、合谷、委中、三陰交時(shí)直刺0.8～1.5寸，針刺環(huán)跳穴時(shí)直刺1.5～3寸。平補(bǔ)平瀉法捻轉(zhuǎn)行針1 min，留針30 min，每日1次，每周6次。

2.1.2 治療組 針刺法聯(lián)合內(nèi)服補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減，藥物組成：黃芪30 g，赤芍15 g，桃仁、當(dāng)歸、地龍各10 g，紅花5 g，全蝎、蟲(chóng)各3 g，蜈蚣2條。由安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院中藥房統(tǒng)一采購(gòu)，煎藥機(jī)煎煮2次，真空包裝，每袋100 mL，早晚各溫服1次。療程與對(duì)照組相同。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 中醫(yī)證候積分 參考《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[7]，依據(jù)癥狀輕重依次計(jì)分，主癥包括上肢癱(0～6分)、指癱(0～5分)、下肢癱(0～6分)、趾癱(0～5分)及其他癥狀，總分為52分。

2.2.2 Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表(Fugl-Meyer motor function assessment，F(xiàn)MA)評(píng)分 包括33個(gè)上肢運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目共計(jì)66分，17個(gè)下肢運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目共計(jì)34分，各項(xiàng)目不能完成到全部完成(0～2分)，總分100分，得分越低表明運(yùn)動(dòng)功能障礙程度越重[8]。

2.2.3 Berg平衡量表(Berg balance scale，BBS)評(píng)分 BBS包含14項(xiàng)用來(lái)測(cè)試動(dòng)態(tài)和靜態(tài)平衡的條目[9]。各項(xiàng)目根據(jù)癥狀輕重依次計(jì)分(0～4分)，總分為56分，得分與平衡能力成正比。

2.2.4 改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index，MBI)評(píng)分 MBI是一個(gè)五級(jí)評(píng)定量表，包括對(duì)洗澡、梳洗、喂食、穿衣、排便、膀胱控制、如廁、上下樓梯、椅子/床轉(zhuǎn)移和步行能力的評(píng)價(jià)[10]?？偡譃?00分，分?jǐn)?shù)越高代表日常生活獨(dú)立性越好。

2.3 臨床療效評(píng)價(jià) 參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》制定。痊愈：中醫(yī)證候積分減少率≥81%；顯效：56%≤中醫(yī)證候積分減少率<81%；有效：11%≤中醫(yī)證候積分減少率<56%；無(wú)效：中醫(yī)證候積分減少率<11%。中醫(yī)證候積分減少率=(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)/治療前評(píng)分×100%。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 與治療前比較，兩組患者治療后中醫(yī)證候積分顯著降低(P<0.05)，治療組中醫(yī)證候積分降低程度顯著大于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較

3.2 兩組患者FMA評(píng)分、BBS評(píng)分、MBI評(píng)分比較 與治療前比較，兩組患者治療后FMA評(píng)分、BBS評(píng)分、MBI評(píng)分均顯著升高(P<0.05)，且治療組FMA評(píng)分、BBS評(píng)分、MBI評(píng)分升高程度更顯著(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后FMA評(píng)分、BBS評(píng)分、MBI評(píng)分比較

3.3 兩組基于中醫(yī)證候積分的療效比較 兩組患者臨床療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床療效比較

4 討論

缺血性腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙在古籍中又名“偏癱”“偏枯”。今之腦卒中者，精氣乏于中，氣血虧于內(nèi)，忽受七情、飲食、六淫之?dāng)_，致氣血逆亂，痰瘀互結(jié)，內(nèi)擾清竅，忽不識(shí)人，半身偏枯。《靈樞·刺節(jié)真邪》曰：“虛邪偏客于身半，其入深，內(nèi)居榮衛(wèi)，榮衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨(dú)留，發(fā)為偏枯。”丁元慶提出腦卒中病因、病機(jī)多元化，腦脈痹阻、氣逆血亂、風(fēng)火上擾、痰濁瘀阻腦脈為缺血性腦卒中病機(jī)[11]。安慧妍[12]基于數(shù)據(jù)系統(tǒng)聚類(lèi)分析研究發(fā)現(xiàn)，治療缺血性腦卒中的高頻穴位為肩髃、合谷、三陰交等。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)基因CYP2C19與腦卒中分型相關(guān)性的研究[13]發(fā)現(xiàn)，氣虛血瘀型為腦卒中的主要證型。腦卒中偏癱主要是氣虛血瘀、痰瘀互結(jié)、肢體失養(yǎng)導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)瘀阻，部分肢體不能靈活運(yùn)動(dòng)的一種癥狀，因此可以通過(guò)疏通經(jīng)絡(luò)的方法來(lái)調(diào)理腦卒中偏癱。本研究指標(biāo)選用國(guó)際認(rèn)可的FMA、BBS及MBI量表，臨床多用于評(píng)價(jià)患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能受限及恢復(fù)狀況。腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能障礙的治療多采用康復(fù)手段，包括約束誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)療法、機(jī)器人技術(shù)、肌電生物反饋、心理與運(yùn)動(dòng)意象相結(jié)合療法等[14]。然而，這些方法存在治療成本較高，療效尚不確定等弊端。一項(xiàng)研究[15]建議對(duì)不同腦卒中恢復(fù)期的患者進(jìn)行針灸。針灸治療腦卒中后偏癱已有2 000多年的歷史，可以提高殘留神經(jīng)細(xì)胞的興奮性，促進(jìn)受損區(qū)域的神經(jīng)可塑性，降低肌肉張力。針灸已被廣泛用于治療腦卒中引起的偏癱。當(dāng)腦卒中患者處于偏癱狀態(tài)時(shí)，針灸能促進(jìn)肌力和肌肉張力的康復(fù)，改善肢體運(yùn)動(dòng)功能，有效預(yù)防各種并發(fā)癥[16]。目前，針灸治療腦卒中的研究呈現(xiàn)多樣化，對(duì)針灸改善四肢運(yùn)動(dòng)功能的機(jī)制研究主要集中在痙攣期和恢復(fù)期。針灸治療腦卒中后弛緩期的研究尚不充分[17]。

補(bǔ)陽(yáng)還五湯可用于預(yù)防腦卒中和改善腦卒中后的運(yùn)動(dòng)功能障礙。有研究[18]表明，通過(guò)改善突觸的可塑性可以促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)，緩解腦缺血/再灌注損傷大鼠神經(jīng)細(xì)胞的損傷。腦卒中氣虛血瘀者，常出現(xiàn)手足弛縱、言語(yǔ)謇澀、肢體麻木、筋脈拘緊、手指屈曲、食少神疲、少氣懶言、倦怠乏力、易出虛汗，或伴肢體疼痛、舌淡暗，或舌下絡(luò)脈曲張、脈沉澀，多用補(bǔ)陽(yáng)還五湯治之。本方為益氣活血之代表方，方中重用黃芪，臨床可用到60～120 g，峻補(bǔ)氣分，紅花、桃仁、赤芍活血化瘀，當(dāng)歸行血補(bǔ)血，地龍活血通絡(luò)。全方重在益氣活血，其通絡(luò)之力僅有地龍一味藥物。腦卒中“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，隨著病情的發(fā)展，病邪由經(jīng)入絡(luò)，由氣及血。遵葉天士“久病入絡(luò)當(dāng)以蟲(chóng)蟻疏通逐邪”的治療理念[19]，筆者在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，在補(bǔ)陽(yáng)還五湯中加入全蝎、蜈蚣、蟲(chóng)等蟲(chóng)類(lèi)藥以活血通絡(luò)，治療缺血性腦卒中所致的運(yùn)動(dòng)障礙，療效較好。原因有三：①腦卒中既有內(nèi)風(fēng)，又有外風(fēng)，而蟲(chóng)類(lèi)藥善入絡(luò)搜風(fēng)剔毒，逐邪外出；②腦卒中多為絡(luò)病，運(yùn)用蟲(chóng)類(lèi)藥物可活血通絡(luò)：③蟲(chóng)類(lèi)藥多可引經(jīng)直達(dá)病所，從而更好地發(fā)揮藥物治療作用。由于蟲(chóng)類(lèi)藥通絡(luò)化瘀，搜風(fēng)剔毒，久用耗損正氣，故重用黃芪，除益氣活血外，尚可顧護(hù)正氣。此外全蝎、蜈蚣性多溫燥，宜佐以滋陰養(yǎng)血柔肝之品赤芍；蟲(chóng)性多咸寒，配伍溫經(jīng)養(yǎng)血之品當(dāng)歸，在發(fā)揮藥物療效的同時(shí)亦可避免其不良反應(yīng)。諸藥合用，使氣足、血運(yùn)、瘀祛、絡(luò)通。本方以大劑黃芪為君藥，其主要成分黃芪多糖具有抗炎和抗氧化應(yīng)激作用[20]，對(duì)促進(jìn)缺血性腦卒中的恢復(fù)具有重要作用。當(dāng)歸及其成分阿魏酸可改善腦缺血引起的神經(jīng)損傷并促進(jìn)血管生成[21]。全蝎具有鎮(zhèn)痛、抗血栓形成、促進(jìn)纖維蛋白原降解、調(diào)節(jié)免疫等功效，可抗炎、抗氧化應(yīng)激和抑制細(xì)胞凋亡，并改善血液循環(huán)[22]。多肽是蜈蚣的強(qiáng)效活性成分，具有良好的神經(jīng)保護(hù)活性[23]。蟲(chóng)及其成分活性肽對(duì)消化、神經(jīng)、免疫等多系統(tǒng)均有作用，具有鎮(zhèn)靜、提高免疫力、降血脂等功效[24]。

總之，采用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減聯(lián)合針刺治療缺血性腦卒中后肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，較單純針刺治療，可顯著改善患者中醫(yī)證候及其運(yùn)動(dòng)功能，提高患者日常生活質(zhì)量，無(wú)明顯不良反應(yīng)，可為臨床治療腦卒中后偏癱患者提供參考。