解鴻宇，袁愛紅，潘 賓，王玉影，石 杰，劉 振，查必祥

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸康復(fù)二科，安徽 合肥 230031)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthriti,KOA)是一種以關(guān)節(jié)軟骨退變?yōu)椴±硖卣鞯墓顷P(guān)節(jié)疾病，其主要臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，甚則關(guān)節(jié)腔形態(tài)發(fā)生變化。流行病學(xué)調(diào)查顯示：全球約有2.5億KOA患者，中國KOA的發(fā)病率約為8.1%[1]，本病發(fā)病率與年齡相關(guān)，65歲以上者發(fā)病率為60%～70%[2]。KOA有較高的致殘率，最終致殘率高達(dá)53%[3]。西醫(yī)治療KOA常予以非甾體抗炎藥、氨基葡萄糖等藥物口服，或關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉，嚴(yán)重者行人工關(guān)節(jié)置換，但其費(fèi)用較高，且多數(shù)患者懼怕手術(shù)。中醫(yī)治療本病具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，且治療方法多樣，針灸治療KOA療效顯著。

楊駿教授在熟讀中醫(yī)經(jīng)典著作的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身40年臨床經(jīng)驗(yàn)，逐漸形成了獨(dú)特的KOA診治思路，并強(qiáng)調(diào)對(duì)癥治療對(duì)本病至關(guān)重要?，F(xiàn)將其治療KOA經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 重視“三審”——審病因、審病位、審癥狀

依據(jù)臨床表現(xiàn)及病因特點(diǎn)，KOA可歸屬于中醫(yī)“骨痹”“鶴膝風(fēng)”“膝痹”范疇，如《素問·骨空論》：“膝痛不可屈伸”；《圣濟(jì)總錄·腎痹》：“骨痹不已，……，故其下攣急，其上蜷屈，所以言代踵代頭也。”KOA病因復(fù)雜，與其復(fù)雜的生理結(jié)構(gòu)有關(guān)，發(fā)病癥狀不一。楊駿在診治KOA時(shí)重在審病因、審病位、審癥狀。

1.1 審病因 楊駿指出，膝痹為本虛標(biāo)實(shí)之證，以肝腎虧虛為本。《素問·六節(jié)藏象論》記載：“肝者，……，其充在筋。”《諸病源候論·腰腳疼痛候》：“腎氣不足，受風(fēng)邪之所為也，……，故腰腳痛?！币燥L(fēng)、寒、濕、瘀、外傷為標(biāo)?！端貑枴け哉撈费裕骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。”《素問·宣明五氣》曰：“五勞所傷……久立傷骨，久行傷筋?！敝我俗萄a(bǔ)肝腎、溫經(jīng)活血、宣痹止痛。楊駿強(qiáng)調(diào)治病切不可未經(jīng)辨別病因而急于用針，如《靈樞·壽夭剛?cè)帷匪裕骸暗貌∷?，刺之有理。?/p>

1.2 審病位 審病位之意有二：一為中醫(yī)病癥的病位，二為西醫(yī)解剖結(jié)構(gòu)的定位。中醫(yī)的病位無外乎筋、脈、肉、皮、骨，如《靈樞·壽夭剛?cè)帷吩唬骸爸?jǐn)度病端，與時(shí)相應(yīng)，內(nèi)合于五臟六腑，外合于筋骨皮膚”。從中醫(yī)學(xué)角度來看，本病既為“骨病”，亦為“筋病”，病久則損及皮肉，故本病的病位在“筋”、在“骨”、在“肉”。《普濟(jì)方·痹癥·腰腳冷痹》記載：“夫痹之為病，生于骨而發(fā)于皮，故寒在內(nèi)則不仁，在筋則屈而不伸，在脈則血凝而不流?！庇跋駥W(xué)檢查結(jié)果是判斷KOA發(fā)生情況以及了解關(guān)節(jié)內(nèi)病變嚴(yán)重程度的重要依據(jù)[4]。MRI掃描檢查能夠清晰觀察到KOA患者半月板撕裂情況及嚴(yán)重程度[5]。影像學(xué)具有結(jié)構(gòu)成像和功能顯像的特點(diǎn)，結(jié)合了現(xiàn)代科技與醫(yī)學(xué)，可為辨證論治提供客觀的依據(jù)。楊駿認(rèn)為針灸治病，雖可通過“以痛為腧”來定位，但古人早已在解剖學(xué)認(rèn)知下確定病位所在，如今更可借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)，做到精準(zhǔn)定位，針至病所。

1.3 審癥狀 KOA癥狀復(fù)雜多樣，如疼痛、腫脹、僵硬、活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)變形、肌肉萎縮、膝冷或酸、關(guān)節(jié)麻木。楊駿在診治KOA時(shí)提出“癥因相關(guān)”的觀點(diǎn)，治病當(dāng)先“審癥求因”。臨證時(shí)必仔細(xì)問診、認(rèn)真查體，檢查膝關(guān)節(jié)的屈伸度、壓痛點(diǎn)、腫脹情況，詢問癥狀的發(fā)病時(shí)間及先后，用問診及查體為“癥”找到對(duì)應(yīng)的“因”，方能“糾偏”。此處“糾偏”含義有二：其一，若影像學(xué)提示膝關(guān)節(jié)形態(tài)發(fā)生變化，需要“糾偏”；其二，對(duì)引起癥狀的不當(dāng)姿勢(shì)或習(xí)慣，也要“糾偏”。楊駿依此強(qiáng)調(diào)治病需依癥施治，法從癥轉(zhuǎn)，不同的癥狀需用不用的治法，如膝蓋怕冷需溫針灸，肌肉萎縮針刺手法以補(bǔ)益為主，膝關(guān)節(jié)變形需重刺以矯正患者膝蓋形態(tài)。

2 治療思想

2.1 重“通”——微通、溫通、強(qiáng)通 楊駿在借鑒賀普仁的“賀氏三通法”基礎(chǔ)上，加以延伸并靈活運(yùn)用，提出膝痹病亦需“三通”。①微通。以針刺或中藥外敷穴位，《靈樞·九針十二原》曰：“欲以微針通其經(jīng)脈，調(diào)其血?dú)狻?。該法多用于程度較輕或疾病初期。②溫通。即用溫針灸、隔物灸等加強(qiáng)針灸作用。KOA多寒凝血瘀、經(jīng)絡(luò)痹阻、氣血不暢，需借艾灸溫通之效，散寒祛瘀，如《靈樞·刺節(jié)真邪》所言：“脈中之血，凝而留止，弗之火調(diào)，弗能取之?！雹蹚?qiáng)通。即以刺血、火針、電針等刺激性較強(qiáng)的方法通其經(jīng)脈。久病者，邪氣留滯，瘀血阻絡(luò)，普通的治療方法很難奏效，楊駿多用電針、火針加強(qiáng)對(duì)穴位的刺激；對(duì)于瘀血閉阻，郁結(jié)不解，久病入絡(luò)之證，則多用刺血之法以除其惡血、疏通經(jīng)絡(luò)，如《靈樞·壽夭剛?cè)帷匪裕骸熬帽圆蝗ド碚?，視其血絡(luò)，盡出其血?！?/p>

楊駿根據(jù)患者的工作性質(zhì)、體質(zhì)類型采取不同的治療方法，如《靈樞·壽夭剛?cè)帷匪裕骸按滩家抡撸曰馃n之；刺大人者，以藥熨之?！斌w質(zhì)嬌嫩者需用微通，重體力勞動(dòng)者則需強(qiáng)通。

2.2 重“調(diào)”——調(diào)體、調(diào)壓、調(diào)經(jīng) ①調(diào)體。KOA患者多為年老者，臟腑功能減退，肝主筋，腎主骨，肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，治療重在調(diào)理肝腎，以柔筋骨。②調(diào)壓。膝關(guān)節(jié)在多種誘因的作用下，導(dǎo)致軟骨破壞、變性和增生骨化，打破原有的平衡狀態(tài)，形成新的骨力學(xué)平衡，骨本身及周圍的軟組織通過增生改變著力部位，進(jìn)而適應(yīng)和維持新的平衡[6]。楊駿治療此癥，慣用長針直刺關(guān)節(jié)腔，即內(nèi)、外膝眼，且手法較重，刺激量較大，從而建立新的平衡；若關(guān)節(jié)腔畸形變窄，壓力大，針刺后可搖大針孔，減輕關(guān)節(jié)腔壓力。③調(diào)經(jīng)?！端貑枴す强照摗吩唬骸跋ネ床豢汕?，連若折，治陽明中俞醪。若別，治巨陽少陰滎。……，治少陽之維，在外上五寸”。楊駿指出，足三陽、足三陰經(jīng)筋循行路線經(jīng)過膝關(guān)節(jié)的前、后、外及內(nèi)側(cè)，結(jié)合患者癥狀，辨筋施治，循經(jīng)針刺，方可起效。

2.3 重“養(yǎng)”——養(yǎng)筋、養(yǎng)骨、養(yǎng)肉 楊駿指出，KOA如果不能及時(shí)診治，遷延不愈，疾病將向內(nèi)傳變?！端貑枴け哉摗罚骸拔宀亟杂泻?，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也?！比鬕OA病程長者，不可盡“攻”，亦需養(yǎng)“內(nèi)”，如《素問·痹論》言：“諸痹不已，亦益內(nèi)也”。楊駿強(qiáng)調(diào)“養(yǎng)內(nèi)”宜“養(yǎng)骨”“養(yǎng)筋”“養(yǎng)肉”。①養(yǎng)筋。《素問·長刺節(jié)論》曰：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹?！?。病起筋炅病已止”；②養(yǎng)骨。《靈樞·寒熱病》曰：“骨痹，舉節(jié)不用而痛，汗注煩心。取三陰之經(jīng)補(bǔ)之”；③養(yǎng)肉。《靈樞·寒熱病》曰：“肌寒熱者，肌痛，毛發(fā)焦而唇槁臘，……補(bǔ)足太陰以出其汗?！苯?、骨、肉三者關(guān)系密切，共同維持著人體的活動(dòng)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為膝為“筋之府”，《素問·脈要精微論》曰：“膝者，筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣?！毖芯縖7]表明，膝關(guān)節(jié)是人體筋骨約束最多的關(guān)節(jié)。“筋”的概念包含肌肉、韌帶、筋膜、軟骨等組織，其附著于骨，聯(lián)系著肉，作用為連接、約束骨骼和肌肉，支配關(guān)節(jié)活動(dòng)[8]。因筋肉在骨的表面，如若受損，筋肉必然先傷，其次為骨傷。筋、骨與肉之間的協(xié)同作用十分重要，從病理生理的角度看，應(yīng)力失衡必然帶來筋、骨、肌肉的代償，當(dāng)長期代償狀態(tài)超過其承受范圍時(shí)，就會(huì)成為膝關(guān)節(jié)疼痛的反應(yīng)區(qū)。從臨床角度看，這些反應(yīng)區(qū)正是膝關(guān)節(jié)肌肉及其附屬組織[9]。因“筋束骨而利關(guān)節(jié)”，故對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍軟組織，尤其是對(duì)神經(jīng)所支配區(qū)域進(jìn)行治療，對(duì)緩解癥狀極其有利。楊駿認(rèn)為，筋骨損傷內(nèi)、外皆有因，外力傷害和慢性勞損是主要的致病因素，其發(fā)生多因年老體虛，肝腎不足，筋骨失養(yǎng)，不榮則痛。故治療膝痹病，臨床上需“養(yǎng)骨”“養(yǎng)筋”“養(yǎng)肉”，通利骨肉，柔筋除痹，發(fā)揮筋肉“束骨”“利機(jī)關(guān)”的作用。同時(shí)，注重補(bǔ)益肝腎，濡養(yǎng)筋骨，從病因著手，方可取得顯著療效。

2.4 輔治重“減”、重“養(yǎng)”、重“護(hù)” KOA為退行性疾病，除了接受治療外，自身的保養(yǎng)也極其重要，如不注意養(yǎng)護(hù)，本病極易復(fù)發(fā)。①重“減”。即減行、減勞、減重。減行：要減少運(yùn)動(dòng)，尤其是對(duì)關(guān)節(jié)負(fù)載大的運(yùn)動(dòng)；減勞：減少膝關(guān)節(jié)的負(fù)重，避免走樓梯或上下坡；減重：患者若過于肥胖，膝關(guān)節(jié)承受過大的重力，會(huì)加快關(guān)節(jié)退行性改變。②重“養(yǎng)”。即藥養(yǎng)、食養(yǎng)、心養(yǎng)。藥養(yǎng)：服用關(guān)節(jié)保護(hù)及補(bǔ)腎壯骨等藥物；食養(yǎng)：食用含鈣食品，平時(shí)可飲用牛奶，多曬太陽；心養(yǎng)：保持樂觀心態(tài)，積極配合治療。③重“護(hù)”。即護(hù)理、護(hù)體、護(hù)具。護(hù)理：秋冬季節(jié)寒冷潮濕，患者需佩戴護(hù)膝保護(hù)膝蓋，減少接觸寒風(fēng)及濕氣；護(hù)體：可適當(dāng)予以中藥泡洗、艾灸等治療；護(hù)具：配合使用輔助設(shè)施，如護(hù)膝、楔形鞋墊。

3 治療方法

選穴主要以病變部位周圍的穴位為主，尤其是阿是穴，與循經(jīng)遠(yuǎn)部取穴相配合，多以足陽明胃經(jīng)、足少陰脾經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、奇穴為主，并輔以平衡針。常選取血海、鶴頂、梁丘、內(nèi)膝眼、外膝眼、阿是穴為主穴，平衡針選曲池，再結(jié)合患者具體癥狀辨證施治，年老者加陰谷、太溪；水腫沉重者加陰陵泉；氣血不足者加足三里、三陰交；疼痛劇烈者加合陽；筋骨不強(qiáng)者加陽陵泉。

血海是脾經(jīng)氣血匯聚之處，具有運(yùn)化脾經(jīng)氣血的功能，使筋脈得養(yǎng)、宗筋復(fù)健。梁丘為足陽明胃經(jīng)郄穴，可通利局部關(guān)節(jié)。曲池(對(duì)側(cè))為平衡針選穴，取之可通過針刺機(jī)體神經(jīng)進(jìn)而調(diào)控機(jī)體系統(tǒng)自身平衡達(dá)到治療目的[10]。內(nèi)、外膝眼分別位于膝關(guān)節(jié)髕韌帶的內(nèi)外側(cè)，鶴頂位于膝部髕骨上緣正中凹陷處，聯(lián)合髕韌帶中點(diǎn)阿是穴，共奏舒筋利節(jié)、通經(jīng)活絡(luò)之功。陰谷為腎經(jīng)合穴。太溪為腎經(jīng)原穴、輸穴，用之可補(bǔ)腎強(qiáng)骨。陰陵泉為脾經(jīng)合穴，具有行氣化濕、補(bǔ)氣健脾、強(qiáng)健膝關(guān)節(jié)局部肌肉的作用。足三里為胃之合穴，可生發(fā)胃氣，刺激足三里能達(dá)到補(bǔ)益氣血的作用。三陰交為脾、肝、腎三經(jīng)相交之處，可補(bǔ)益肝腎。合陽穴可通絡(luò)止痛、強(qiáng)健腰膝。陽陵泉為膽經(jīng)之合穴、八會(huì)穴之筋會(huì)，針刺此穴具有舒筋的作用。操作手法：首次使用平衡針，針刺對(duì)側(cè)曲池后提插捻轉(zhuǎn)，獲得針感后，讓患者帶針活動(dòng)膝部，后期再用可正常取穴；髕韌帶中點(diǎn)、內(nèi)外膝眼朝關(guān)節(jié)腔方向刺入，深刺直達(dá)病所，若感覺關(guān)節(jié)腔空間狹窄者，可針刺后搖大針孔；其余穴位針刺后以膝關(guān)節(jié)感到酸脹為度。

若患者膝蓋怕冷，可在內(nèi)外膝眼行溫針灸以達(dá)溫經(jīng)散寒、溫行氣血、激發(fā)經(jīng)氣之功[11]。如《靈樞·禁服》所云：“陷下者，脈血結(jié)于中，血寒，故宜灸之?！本姆ǖ奶厥庾饔梅绞娇裳a(bǔ)針?biāo)幹患啊Ｈ艋颊卟【没蛱弁磩×艺?，?nèi)、外膝眼及血海、梁丘各接一組電針，加強(qiáng)針感。研究[12]顯示，電針刺激可抑制多種因子對(duì)骨質(zhì)的破壞，抑制關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)，從而緩解疼痛癥狀。若患者膝部疼痛劇烈，且活動(dòng)嚴(yán)重受限，可查其腘橫紋處，是否有迂曲的血管，如有可用采血針頭淺刺，再輔以拔罐，以火罐負(fù)壓將瘀血吸出。如《素問·血?dú)庑沃尽匪裕骸胺仓尾”叵热テ溲?，乃去其所苦?！庇纱丝梢?，通過拔罐放血，可直接祛除患膝停滯瘀血及經(jīng)脈中瘀滯的病邪，達(dá)到治療的目的。臨床研究[13]發(fā)現(xiàn)，刺絡(luò)拔罐結(jié)合刮痧可顯著改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者臨床癥狀，且使用刺絡(luò)拔罐有抑制膝關(guān)節(jié)炎患者血中細(xì)胞因子釋放的作用[14]。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，章某，女，72歲，2019年11月25日初診。主訴：反復(fù)左膝關(guān)節(jié)疼痛2年余，再發(fā)加重2個(gè)月。現(xiàn)病史：患者2年前出現(xiàn)左側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛，后癥狀因勞累后加重，夜間痛甚，關(guān)節(jié)晨僵，持續(xù)約30 min，活動(dòng)后可緩解，未予以特殊處理。2個(gè)月前患者上樓時(shí)癥狀再發(fā)加重，活動(dòng)受限，行走不利，休息后無緩解。查體：左膝關(guān)節(jié)腫脹，皮溫不高；左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：屈130°，伸0°；左膝內(nèi)、外膝眼壓痛，左膝浮髕試驗(yàn)(+)，左膝回旋擠壓試驗(yàn)(+)，左膝挺髕試驗(yàn)(+)，左膝交鎖征(+)，四肢肌力Ⅴ級(jí)，肌張力正常。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。2019年4月15日左膝關(guān)節(jié)MRI示：①左膝內(nèi)側(cè)半月板撕裂可能，外側(cè)半月板退化；②左側(cè)髕骨軟化，股骨下端及脛骨平臺(tái)骨損傷，脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)旁滑膜囊腫；③左膝關(guān)節(jié)退行性變，軟組織輕度腫脹。中醫(yī)診斷：膝痹病(肝腎虧虛證)；西醫(yī)診斷：膝骨關(guān)節(jié)炎。治則：補(bǔ)益肝腎、行氣活血。針灸選穴處方：血海、鶴頂、梁丘、內(nèi)膝眼、外膝眼、陰谷、太溪、三陰交、足三里、阿是穴(髕韌帶中點(diǎn))、曲池(右側(cè))。操作手法：首次治療時(shí)針刺右側(cè)曲池，獲針感后，囑患者活動(dòng)膝部，行走數(shù)步；深刺內(nèi)、外膝眼，搖大針孔，并接一組電針，余穴平補(bǔ)平瀉，留針30 min，每周3次，10次為1個(gè)療程。治療期間囑患者減少攀爬樓梯，注意膝關(guān)節(jié)的保暖，疼痛發(fā)作期臥床休息。1個(gè)療程后，患者訴疼痛癥狀減輕，上、下樓梯仍活動(dòng)不利，疼痛明顯。2個(gè)療程后，患者膝關(guān)節(jié)偶有疼痛，平地行走無異常，上、下樓梯時(shí)稍顯疼痛吃力。離院時(shí)楊駿囑患者出入時(shí)盡量使用電梯，并注意膝關(guān)節(jié)的防寒保暖，多休息，如有復(fù)發(fā)，及時(shí)就診。

按 患者以左膝疼痛為主癥，本病屬中醫(yī)“膝痹病”范疇，患者年過半百，臟腑虧虛，損及肝腎，筋骨失養(yǎng)，加之外邪或勞傷侵襲，發(fā)為膝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限，結(jié)合舌質(zhì)淡紅、苔薄白、脈弦細(xì)，四診合參，辨證屬“肝腎虧虛”。治療上主穴以局部選穴為主，配以平衡針，可行氣活血、舒經(jīng)通絡(luò)；輔以三陽經(jīng)、三陰經(jīng)以達(dá)補(bǔ)益之效。諸穴合用，共奏補(bǔ)益肝腎、益氣活血、化瘀通絡(luò)之功。

5 小結(jié)

楊駿治病注重療效，善于總結(jié)，指出KOA辨病重在審因、審位、審癥。治療應(yīng)采用微通、溫通、強(qiáng)通之法，以調(diào)體、調(diào)壓、調(diào)經(jīng)，從而養(yǎng)筋、養(yǎng)骨、養(yǎng)肉。