常燕 馮怡

摘要：1例IABP聯(lián)合ECMO救治三支嚴(yán)重病變患者的護(hù)理，包括ECMO護(hù)理，IABP護(hù)理，PCI術(shù)后護(hù)理。

關(guān)鍵詞：三支嚴(yán)重病變;IABP;ECMO.

冠心病是一種臨床常見的心血管疾病，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起血管狹窄和閉塞進(jìn)而導(dǎo)致心肌缺血缺氧是其發(fā)病的基礎(chǔ)，其中冠狀動(dòng)脈三支病變死亡的風(fēng)險(xiǎn)約為單支病變患者的2倍。

1.1?？谱o(hù)理：采取護(hù)理小組輪換進(jìn)行床邊護(hù)理。

1.2心功能及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：IABP聯(lián)合ECMO輔助治療，既可以增加冠狀動(dòng)脈的血流，又可以減輕左心室后負(fù)荷，積極推薦聯(lián)合使用[2]。

1.3出入量管理：每天多時(shí)段進(jìn)行出入量管理及分析，盡量保持出入平衡，并再此基礎(chǔ)上負(fù)平衡，若處于正平衡狀態(tài)，綜合分析報(bào)告醫(yī)生后，必要時(shí)行床邊血液透析治療。嚴(yán)格控制出入水量，避免心肌再次收到打擊。

1.4管路管理：有創(chuàng)呼吸機(jī)管道，有創(chuàng)氣管插管管道，IABP管路，有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)管路，胃管，尿管，輸液管路及各種輸液泵及靜脈泵裝置擺放位置及管路固定極為重要。應(yīng)有序擺放，避免打折及纏繞，避免蜘蛛網(wǎng)行走形式以及多管路給患者帶來的管道壓瘡。采用欣皮固及其他膠布行高舉平臺(tái)固定法妥善有效有序固定管路。

1.5流量管理：ECMO血流量管理成人血流量為50-70ml/kg/min;兒童為70-100ml/kg/min。根據(jù)醫(yī)囑及患者心肺功能恢復(fù)情況及全身代謝情況及時(shí)調(diào)整流量，使流量達(dá)標(biāo)。需觀察管路顏色觀察氧合情況，聽管路是否有雜音，泵頭是否有血栓形成，接口有無松動(dòng)，有無漏液，以此分析血流量是否合理配置。ECMO氣體流量管理初始?xì)饬髁繛?-4l/min，60%-100%;血流量為1：1，初始?xì)饬髁靠缮源?，根?jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整，維持正常的氧分壓及二氧化碳分壓值。

1.6抗凝監(jiān)測(cè)及血?dú)夥治觯篍CMO及IABP管道需肝素化加上血運(yùn)過程中血液與異物表面接觸，血小板活性物質(zhì)釋放及凝血因子被消耗，易發(fā)生出血及血栓形成?；颊弑O(jiān)測(cè)ACT 每2h一次;監(jiān)測(cè)血?dú)夥治雒?h一次;APTT每4h一次;若不能自主進(jìn)食，則需要監(jiān)測(cè)血糖每4h一次。對(duì)病情發(fā)生變化時(shí)及數(shù)值異常者，隨時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)及指標(biāo)復(fù)查。在抗栓與血栓之間找到一個(gè)平衡點(diǎn)，無活動(dòng)性出血時(shí)，維持ACT在160-220s之間，有活動(dòng)性出血時(shí)，ACT維持在130-160S之間。床邊行肝素泵治療，遵醫(yī)囑常規(guī)配置，一般為（0.9%生理鹽水50ml+1支肝素），根據(jù)ACT值微調(diào)。IABP壓力包一般采取0.9%生理鹽水500ml+（0.4ML-0.6ML肝素液）配置，每1h沖洗管路，每次沖洗時(shí)間大于15S（肝素鹽水約3-5ML），維持壓力袋的有效壓力300mmhg（綠標(biāo)處），以免形成血栓。

1.7并發(fā)癥護(hù)理：此類患者需鎮(zhèn)靜治療度過危險(xiǎn)期，溫度稍低可減低組織代謝，利于糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，必要時(shí)行低溫腦保護(hù)策略，注意重要部位防止低溫凍傷;對(duì)感染引起的發(fā)熱，應(yīng)積極做好擦洗護(hù)理，用藥護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行抗感染藥物的使用頻率及使用時(shí)間。ECMO治療期間，患者醫(yī)院感染發(fā)生率為9%～65%，主要原因有疾病嚴(yán)重、腸道菌群移位、導(dǎo)管存在微生物定植和ECMO引起的免疫系統(tǒng)損傷[1]。對(duì)管道插入口觀察局部有無紅腫熱痛，局部有無管路相關(guān)感染，ECMO穿刺處和IABP穿刺處敷料紗布覆蓋管路并予以膠布固定，一般每2天更換一次，有出血及分泌物或者松脫時(shí)隨時(shí)更換，護(hù)士應(yīng)每班密切觀察患者傷口有無異常及病人主訴;全身抗凝常見的并發(fā)癥是穿刺點(diǎn)出血、消化道出血、泌尿道出血、氣道及黏膜出血，最嚴(yán)重的是腦出血[2]。積極觀察患者有無出血癥狀及體征，對(duì)鎮(zhèn)靜患者需每班觀察瞳孔大小，觀察全身皮膚有無散在出血點(diǎn);觀察足部有無皮膚壓紅，及早干預(yù)以防下肢循環(huán)差導(dǎo)致的血運(yùn)障礙及皮膚問題。

1.8 PCI術(shù)后飲食護(hù)理

根據(jù)患者病情結(jié)合其飲食習(xí)慣，為其制訂個(gè)性化飲食計(jì)劃，囑患者低鹽低脂飲食。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，遵循少食多餐的原則，避免暴飲暴食造成胃腸功能紊亂[3]。

1.9院外心臟康復(fù)護(hù)理

此類患者出院后在病情穩(wěn)定情況下可以行心臟康復(fù)治療。第一步：準(zhǔn)備活動(dòng)。熱身，低水平有氧運(yùn)動(dòng)和靜力拉伸，5-10min第二步：訓(xùn)練階段。包含有氧運(yùn)動(dòng)、阻抗運(yùn)動(dòng)、柔韌性運(yùn)動(dòng)等，總時(shí)30-60min。有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)基礎(chǔ)，阻抗運(yùn)動(dòng)和柔韌性運(yùn)動(dòng)時(shí)補(bǔ)充。出院1個(gè)月內(nèi)建議以步行為主。

討論：運(yùn)用IABP和ECMO支持治療康復(fù)出院的案例報(bào)道很少，救治過程牽涉到多部門合作除了科學(xué)規(guī)范診療，護(hù)理團(tuán)隊(duì)通過安全轉(zhuǎn)運(yùn)，以及各種用藥、儀器設(shè)備的精準(zhǔn)護(hù)理，合理選擇氧療方式，幫助患者順利渡過了危險(xiǎn)期[4]?，F(xiàn)今冠心病發(fā)病年齡日趨年輕化，如何有效護(hù)理對(duì)我們來說十分重要。對(duì)于心內(nèi)科臨床護(hù)士來說，如何有效的護(hù)理危重患者，對(duì)挽救患者生命具有重要意義。

參考文獻(xiàn)：

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[3]周姝，卜法芹，常巧玉，等.Tollip在左前降支結(jié)扎的心肌梗死小鼠模型心肌細(xì)胞凋亡中的作用及其機(jī)制[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2019，39（10）：201-205

[4]岳敬敬，王雯潔.IABP聯(lián)合ECMO救治左主干閉塞所致急性心肌梗死護(hù)理1例[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2020，17（22）： 154-155.