張先進 劉 敏 許建強 趙 馥 寧怡樂 林新鋒

（廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405）

新冠肺炎（COVID-19）疫情給全球的政治、經(jīng)濟和社會生活等各方面都帶來深遠的影響，也對教育行業(yè)帶來極大的沖擊，而作為醫(yī)學的根基、醫(yī)務(wù)人員來源的醫(yī)學教育行業(yè)，更是面臨著疫情的“大考”。廣東省各級政府部門迅速調(diào)整部署相關(guān)工作，為阻斷疫情向校園蔓延，教育部門要求學校停課，但同時也提出“停課不停教，停課不停學”的要求［1］。為響應(yīng)上級部門的政策，并借鑒之前疫情防控的經(jīng)驗，學校指示要打破既往的教學模式，借助當前一些優(yōu)秀的遠程網(wǎng)絡(luò)平臺開展在線教學，在保證完成教學任務(wù)的同時也要兼顧教學效果［2］。

重癥醫(yī)學科（ICU）培訓(xùn)基地是培養(yǎng)和輸送重癥人才的搖籃，學員通過在ICU接受醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，學習危重病相關(guān)的基礎(chǔ)和臨床知識，可使受訓(xùn)者具備一定的危重癥意識，熟悉ICU常見病、多發(fā)病的診治，掌握一些基本的搶救技能，最終能收獲一些臨床中管理重癥患者的經(jīng)驗和能力［3］。但是，由于危重疾病往往涉及基礎(chǔ)醫(yī)學、內(nèi)科、外科及麻醉等多學科知識，錯綜復(fù)雜且實踐性強，對于輪訓(xùn)人員來說有較大的學習難度，大部分學員進入ICU后會顯得無所適從［4］，“昏昏然，不知所以然”，所以如何建立規(guī)范化的教學方式來提高學員的理論及實操能力一直是我們教學改革的方向。我院ICU作為醫(yī)院的危重癥培訓(xùn)站點，常年承擔著我院大量的規(guī)培及進修醫(yī)生等的教學和實踐的任務(wù)，目前已打造出了一支從助教到教授共20余名師資的教學梯隊。多年來教學組在帶教方法上不斷探索并完善，逐步形成了清單式（checklist）教學管理方法［5］，此方法應(yīng)用于科室的帶教和考核中，收效顯著。疫情期間，由于無法進行面對面的線下授課，各臨床科室需利用計算機設(shè)備、互聯(lián)網(wǎng)、通信系統(tǒng)和多媒體技術(shù)等開展線上教學［6］。如何在這種情況下保質(zhì)保量地完成ICU的帶教工作是困擾我們的問題。我科首次嘗試將已運作成熟的清單式管理教學法與線上教學相融合，取得了良好的實踐反饋，茲報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2021年3至5月在廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科輪科的50名規(guī)培學員作為對照組，本組學歷構(gòu)成：本科生8名，碩士生32名，博士生10名，其中男生22人，女生28人；平均年齡（24.8±2.7）歲；該組學員接受了傳統(tǒng)面授式教學實習。另選取2021年5至7月在我科規(guī)培輪訓(xùn)的50名學員作為觀察組，本組學歷構(gòu)成：本科生7名，碩士生34名，博士生9名，其中男生20人，女生30人；平均年齡（24.1±2.4）歲；該組規(guī)培學員因受新冠肺炎疫情影響，接受了在線的清單式教學。兩組學員的基本資料經(jīng)分析差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

1.2 教學方法

前期先由科室醫(yī)療組成員依據(jù)重癥醫(yī)學教學大綱和近期國內(nèi)外指南制定一系列ICU checklist，主要涉及膿毒癥與感染性休克、深靜脈血栓的防治、重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征與機械通氣、鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜管理、血液凈化以及重癥患者營養(yǎng)支持等危重癥領(lǐng)域的知識內(nèi)容，通過使用checklist來確定不同階段具體的教學內(nèi)容和目標，科室按照各位老師擅長的專業(yè)給教學組各成員分配好教學任務(wù)。在學員入科時checklist分別發(fā)給帶教老師和學員人手一份，老師根據(jù)checklist安排教學工作，學員則通過checklist知悉要學習內(nèi)容，針對性地開展預(yù)習和復(fù)習，同時亦可檢查自己所學成效［7］。1.2.1 對照組 按照常規(guī)的面授式教學模式進行帶教，帶教過程中使用清單式教學法。

1.2.2 觀察組 采用優(yōu)化的在線教學模式進行教學，暨借助“雨課堂”“釘釘”及“微信視頻”等多種傳播平臺進行線上教學的同時，要求各帶教老師將在線教學與清單式教學方法相結(jié)合，給在線學習的學員每人一份電子版的 checklist，“教”與“學”都按照checklist上的內(nèi)容來進行。具體步驟如下：1）前期準備階段，按照科室統(tǒng)一安排，教學組成員提前準備好相關(guān)教學內(nèi)容，設(shè)計好教學教案、幻燈片及checklist；對于實操性強的內(nèi)容，需提前錄制好示教視頻；另籌備一些臨床病例供課堂討論時用；準備一些可用于在線課堂演示的教具。此外，授課老師需提前熟悉教學應(yīng)用軟件，清楚各軟件的使用過程，并能熟練應(yīng)對網(wǎng)絡(luò)平臺中的突發(fā)狀況，以保障教學順利進行。2）上課前，教師通過微信、雨課堂等在線方式，提前把教學checklist、課件及教案等資料分享到學生群讓他們先行預(yù)習課程內(nèi)容。3）授課時，按照checklist的內(nèi)容開展授課。老師在授課時開啟視頻直播，基于在線教學的實時互動性，啟用彈幕與學生交流和互動，鼓勵學員使用彈幕討論交流，促使他們更好地融入課堂氛圍中。授課過程中除了闡述基本理論外，中間穿插一些臨床問題及真實的病例，以調(diào)動學員的興趣，啟發(fā)學生的思維。課程中，提到一些重點知識點時，可以出一些題目供大家隨堂討論，在監(jiān)督學員聽課的同時也能促進學員思考。4）課后，老師分析課堂教學數(shù)據(jù)，針對學生的薄弱項有針對性地進行指導(dǎo)。此外，還需給學員布置一些課后任務(wù)，學員將作業(yè)以答卷或記錄感言的形成通過郵箱反饋給教師，并由指導(dǎo)老師逐一檢查學生的學習成果，總結(jié)易錯的共性問題，集中點評。涉及實操性的任務(wù)，則交代學員錄制操作視頻再反饋給老師，由各授課教師檢查并糾正錯誤或不規(guī)范的操作。同時，教師還要總結(jié)和反思教學方案，及時調(diào)整后續(xù)授課策略［8］。

1.3 觀察指標

通過學員的理論考核成績，病例分析成績，技能考核成績以及學員對教學效果的評價4個方面比較兩種教學形式的應(yīng)用效果。

1.3.1 理論考核 試題均從我院重癥醫(yī)學科試題庫中隨機抽取，試題范圍均是教學所涉及的內(nèi)容，進行在線考試，系統(tǒng)自動閱卷評分，滿分為100分。

1.3.2 病例分析考試 由科室教學組提前設(shè)計一個綜合性臨床病案，在月底交由每位同學完成，通過郵箱提交答案，滿分100分，該項不僅考查學生對基礎(chǔ)理論的掌握情況，更考查學生的臨床思維、綜合分析能力等。

1.3.3 臨床技能操作 考核范圍包括心肺復(fù)蘇、深靜脈置管、動脈穿刺、床邊超聲操作、氣管插管、纖維支氣管鏡等，從中隨機抽取一項內(nèi)容進行考核，學員均采用口述的方式回答操作流程及注意事項，觀察組在線視頻考核，對照組則當面答題。

1.3.4 教學效果評價 為了解學員對兩種教學方法的滿意度，采用“問卷星”以無記名方式填寫調(diào)查問卷，主要評價內(nèi)容包括兩種不同的教學方法對學生學習興趣的激發(fā)、理論知識的掌握、臨床能力的提高及總體滿意度等方面，每項內(nèi)容分為非常滿意、滿意、一般及不滿意4個等次［9］。共收到兩組學員反饋的問卷100份，有效率100%。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組學生考試成績分析

見表1。兩組學生在學習完成后進行理論考核、病案分析和技能考核，其中，觀察組學員的理論考核和病案分析優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；但在臨床技能得分上，對照組高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表1 兩組學生考試成績分析（分，±s）

表1 兩組學生考試成績分析（分，±s）

注：與對照組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同。

組別觀察組對照組臨床技能考核63.07±5.21△△68.28±5.97 n 50 50理論成績88.08±6.75△△76.25±5.37病案分析成績79.58±5.38△△71.49±4.37

2.2 兩組學員對教學滿意度的調(diào)查分析

見表2。結(jié)果顯示，對于教師的授課思路、課前告知學習任務(wù)及重難點以及對教學總體滿意度3個方面，觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05或P＜0.01）。但在課后布置任務(wù)并檢查、提供學習資料方面，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組學員對教學滿意度的調(diào)查分析［n（%）］

3 討 論

住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)是促進醫(yī)學生成長和發(fā)展的重要渠道，關(guān)乎國家醫(yī)療體系的未來。不斷地鉆研和改進臨床教學方法，幫助規(guī)培醫(yī)生更好地成長進步，讓他們不僅具備扎實的理論，更具有較高的臨床綜合診治能力，未來能很好地服務(wù)大眾、回饋社會，是醫(yī)療教學單位所必須承擔的責任和義務(wù)。在各臨床學科中，重癥醫(yī)學是一門覆蓋面廣、實操性強、綜合性高的學科，重癥醫(yī)學的教學目標不只局限于授予學生基礎(chǔ)理論知識，更重要的是提高學員的綜合技能，特別是危重病的處理能力，因此對帶教老師的綜合素質(zhì)要求較高，教學亦頗具難度。我科在長期的線下帶教中，逐步淘汰以往相對混亂無序的教學方法，結(jié)合當今流行的教學理念，總結(jié)出了適合我科的清單式教學法，綜合重癥教材和最新的國內(nèi)外指南制定一系列checklist，一方面讓帶教老師通過checklist明確要授課的章節(jié)和內(nèi)容，倒逼老師們不斷反思、提高自己的業(yè)務(wù)能力；更重要的是，幫助學員們規(guī)劃學習內(nèi)容和步驟，培養(yǎng)學生有條理、嚴謹?shù)膶W習思維，激發(fā)學員的興趣和積極性，明顯提升了ICU規(guī)培教育的質(zhì)量［10］。

但是，隨著社會的進步，信息化時代的到來，單純的線下醫(yī)學教育已不能完全滿足如今社會的需要，特別是不利于遠程教育。早些年，隨著虛擬現(xiàn)實技術(shù)的進步和多媒體工具的推廣，線上醫(yī)學教學已初具雛形。新冠肺炎疫情的來襲，迫使醫(yī)療教育行業(yè)也進行變革，在線醫(yī)學教育也在此背景下進一步發(fā)展壯大，這既是適應(yīng)疫情防控的需要，更是順應(yīng)時勢的改變［11］。在線教學模式使教學的雙方做到足不出戶就可參與到課堂，既能打破傳統(tǒng)教學受時空的限制，又可實現(xiàn)高質(zhì)量的教學資源快速共享，彌補了傳統(tǒng)教學在應(yīng)對突發(fā)狀況時的不足，真正實現(xiàn)“停課不停教、不停學”。重癥在線課堂不應(yīng)只在網(wǎng)絡(luò)上枯燥地照本宣科，更強調(diào)師生在平臺上的互動，以及將重癥臨床實踐通過虛擬現(xiàn)實生動地再現(xiàn)于網(wǎng)絡(luò)上，通過引用臨床上真實的病案，引發(fā)學生的思考共鳴，并將醫(yī)學人文教育貫穿始終，讓學員在學習理論知識的同時又有切身參與感，感受到臨床搶救各種危重患者時的那種爭分奪秒、與“死神”賽跑的緊張感，體會到身處一線的醫(yī)務(wù)人員所應(yīng)當承擔的責任與使命，學會敬畏生命，引導(dǎo)他們樹立正確的生死觀、人生觀和價值觀［12］。此外，師生都從線上教學中獲益匪淺，教師學會了操作網(wǎng)絡(luò)平臺的技術(shù)、掌握了線上教學的方法，對教學理念、教學技術(shù)都有很好的提升［13］。而學員則從這種模式中明白，要珍惜來之不易的學習機會，端正學習態(tài)度，充分利用各種優(yōu)質(zhì)的線上資源，按照checklist量表規(guī)劃、核查自己所學內(nèi)容，夯實理論基礎(chǔ)，鍛煉臨床思維，積極主動地投入到教學中，這就充分調(diào)動了學員的主觀能動性，讓他們真正地成為教學的主體［14］。本研究中，觀察組學生的理論考核和病案分析成績高于對照組，證明了學員從中的獲益，肯定了線上結(jié)合清單式教學的價值。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，高達92.00%的學員喜歡這種在線學習形式，對在線課程總體表示滿意，總體學習效果符合我們的預(yù)期，能取得這樣的教學效果是與checklist的合理使用、線上良好的互動、高質(zhì)量的教學資源以及教學評價正反饋效應(yīng)所分不開的。

盡管在線教學有各種優(yōu)勢，但也暴露中其存在的不足，比如依賴于網(wǎng)絡(luò)和各類教學軟件才得以實施，一旦這些媒介出現(xiàn)問題，就會影響在線教學效果，比如直播過程中曾出現(xiàn)斷網(wǎng)、信號不佳而卡頓等突發(fā)狀況，因此需要良好的網(wǎng)絡(luò)支持才能保障教學的順利進行。此外，在線教學無法實現(xiàn)師生面對面互動，教師看不到學生學習狀態(tài)，即使采用簽到、點名等方式，也無法保證全體成員全程高效學習，對于少數(shù)自律性較差的學員可能存在效率低下的情況，故需要采取更多手段來督促他們［15］。此外，由于重癥醫(yī)學包含大量臨床實踐內(nèi)容，盡管各授課教師通過各種辦法努力營造貼近現(xiàn)實的氛圍，但終究難完全還原ICU的環(huán)境，需要在恢復(fù)線下教學后讓學員進ICU補實習，以體驗真實的重癥氛圍，鍛煉實操能力。

當前，新冠疫情仍在反復(fù)，留給醫(yī)學教育的思考也未曾停止，在線教學對于當下的教育行業(yè)既是機遇，也是挑戰(zhàn)，它為現(xiàn)代教育改革開創(chuàng)了新路徑、奠定了新基礎(chǔ)，鞭策我們行業(yè)積極探索教學方式改革創(chuàng)新，不斷推進在線教學技術(shù)與現(xiàn)代醫(yī)學教育之間深度融合，既能發(fā)揮傳統(tǒng)教學在師生互動和臨床實踐方面的優(yōu)勢，又能利用在線教學的便捷、靈活性和優(yōu)質(zhì)的教學資源，取長補短顯現(xiàn)出最佳的教學效果［16］。全方位地培養(yǎng)學生的綜合素質(zhì)，為社會輸送更多優(yōu)質(zhì)的人才，為我國醫(yī)療衛(wèi)生與健康事業(yè)發(fā)展做出應(yīng)有的貢獻。