劉新艷 于文寧 何美燕 張玉凈 王秀民 郝霖潔

（1.河北省石家莊市中醫(yī)院，河北 石家莊 050051；2.云南省西雙版納傣族自治州人民醫(yī)院，云南 景洪 666100）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是呼吸系統(tǒng)常見的慢性疾病，以不完全可逆的氣流受限為特征［1］，以慢性咳、痰、喘為主要臨床表現(xiàn)。如果患者短期內(nèi)出現(xiàn)癥狀加重，伴有或不伴有發(fā)熱，即為慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD），其急性加重期是病情逐漸進(jìn)展的主要原因［2］，隨著病情加重，缺氧程度也慢慢進(jìn)展，其病因病機(jī)尚有待明確［3］。但研究發(fā)現(xiàn)，肺部慢性炎癥與此有相關(guān)性，機(jī)體的炎性細(xì)胞激活并釋放多種炎性介質(zhì)，使肺組織正常結(jié)構(gòu)遭到破壞，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)一系列病理生理改變［4］。臨床上由于抗感染治療過程中大量、頻繁使用抗生素，降低了細(xì)菌對(duì)抗生素的敏感性，增加了耐藥性，發(fā)生二重感染的概率也呈上升之勢(shì)［5-6］，所以我們?cè)谂R床治療過程中，面臨著新的挑戰(zhàn)，需要思考新思路新治療辦法。筆者應(yīng)用痰熱清注射液治療AECOPD患者，觀察治療前后炎性因子、血?dú)夥治鲋笜?biāo)及臨床癥狀的變化，進(jìn)一步討論其作用機(jī)制。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷根據(jù)患者臨床表現(xiàn)（咯痰喘）及輔助檢查、環(huán)境情況及吸煙史等綜合分析；肺功能檢查示存在不完全可逆性氣流受限，即用支氣管舒張劑后第1秒用力呼氣容積（FEV1）/肺活量（FVC）＜70%，并排除其他引起咳嗽、咯痰、喘息的疾病。急性加重期是指患者短期內(nèi)出現(xiàn)咳嗽程度加重、咳痰量增多、喘息癥狀加重伴或不伴有發(fā)熱。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》中肺脹的診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證為痰熱壅肺證。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中醫(yī)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者自愿參加并知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；年齡40～79歲，病程6～21年。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他呼吸系統(tǒng)疾病如支氣管哮喘、肺間質(zhì)性疾病、支氣管擴(kuò)張；嚴(yán)重肝、腎功能異常者；精神病患者及妊娠哺乳期患者；對(duì)本研究藥物已知成分過敏者。

1.2 臨床資料 選取2020年7月至2021年10月河北省石家莊市中醫(yī)院肺病科就診的AECOPD（痰熱壅肺證）患者80例，隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各40例。治療組男性21例，女性19例；年齡40～79歲，平均（54.00±4.68）歲；病程6～20年，平均（10.50±5.70）年；急性期病程1～10 d，平均（4.71±0.75）d。對(duì)照組男性20例，女性20例；年齡41～75歲，平均（54.10±3.22）歲；病程7～21年，平均（10.30±5.50）年；急性期病程 1～10 d，平均（4.68±0.55）d。兩組年齡、性別、病程等資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組給予多索茶堿解痙平喘，氨溴索化痰，低流量氧氣吸入（2 L/min）及其他對(duì)癥治療。治療組在此基礎(chǔ)上給予20 mL痰熱清注射液（上海凱寶藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20030054）加入250 mL 0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液中靜脈滴注，滴速＜60滴/min，每天1次，靜滴痰熱清注射液前后用生理鹽水沖管，避免藥物相互作用。兩組療程均為10 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）中醫(yī)癥狀評(píng)分：按照咳、痰、喘、胸部脹滿等主癥的有無及輕重記0、2、4、6分；按照發(fā)熱、口渴、大便干等有無及輕重記0、1、2、3分；記錄主癥評(píng)分和總癥評(píng)分。2）血?dú)夥治觯簯?yīng)用血?dú)夥治鰞x測(cè)定，在治療前后分別抽取患者的橈動(dòng)脈（或股動(dòng)脈）血液檢測(cè)酸堿度（pH）、動(dòng)脈血氧分壓（PO2）、動(dòng)脈二氧化碳分壓（PCO2）。3）血清炎癥細(xì)胞因子：治療前后抽取患者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下的靜脈血（肘靜脈），檢測(cè)白細(xì)胞介素-8（IL-8）、超敏 C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、血清降鈣素原（PCT）、血清淀粉樣蛋白A（SAA）的水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)/（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后炎癥因子水平比較 見表1。兩組治療前各炎癥因子水平比較，差別均不大（均P＞0.05）。兩組治療后PCT、IL-8、hs-CRP、SAA水平與治療前比較均降低，且觀察組各指標(biāo)均低于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表1 兩組治療前后炎性因子水平比較（±s）

表1 兩組治療前后炎性因子水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組 別 時(shí) 間PCT（ng/mL）IL-8（ng/L）hs-CRP（mg/L）SAA（mg/L）治療組（n=40）對(duì)照組（n=40）治療前治療后治療前治療后1.26±0.53 0.26±0.14*△1.29±0.43 0.43±0.26*36.35±4.85 26.20±4.10*△34.85±5.52 30.22±4.85*68.57±3.74 10.01±3.72*△65.33±2.55 11.02±3.22*57.78±2.53 9.81±3.27*△54.25±2.11 9.92±3.15*

2.2 兩組治療前后血?dú)夥治鏊奖容^ 見表2。兩組治療前PO2、PCO2、pH值比較，差別均不大（均P＞0.05）。兩組治療后PO2值均較治療前上升（P＜0.05），且治療組高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組治療后PCO2值較治療前下降（P＜0.05），且治療組低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后血?dú)夥治鏊奖容^（±s）

表2 兩組治療前后血?dú)夥治鏊奖容^（±s）

注：1 mmHg≈0.133 kPa。

組別時(shí)間PO2（mmHg）PCO2（mmHg）pH值治療前治療后治療前治療后治療組（n=40）對(duì)照組（n=40）65.71±9.67 78.71±6.01*△64.89±8.19 73.62±7.21*57.73±8.10 48.29±7.19*△56.12±8.18 49.11±6.42*7.36±0.32 7.38±0.22*△7.35±0.12 7.36±0.38*

2.3 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 見表3。兩組治療前各中醫(yī)癥狀積分比較，差別均不大（均P＞0.05）。兩組治療后中醫(yī)癥狀積分均較治療前改善，且治療組均低于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表3 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（分，±s）

組別治療組（n=40）對(duì)照組（n=40）時(shí)間治療前治療后治療前治療后咳嗽5.51±0.28 2.41±0.71*△5.48±0.81 3.56±0.38*咯痰5.29±0.81 2.01±0.11*△5.27±0.88 3.85±1.12*喘息4.51±0.74 0.93±0.70*△4.61±0.78 1.05±0.71*腹部脹滿4.11±1.10 1.85±1.21*△4.10±1.35 2.35±0.31*總積分27.58±5.42 13.55±3.28*△27.60±4.34 15.12±4.55*

3 討 論

雖然目前對(duì)于COPD的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，但眾多研究表明氣道炎癥的參與是其急性發(fā)作的最密切因素之一［7-8］。COPD患者在發(fā)病過程中，炎癥細(xì)胞可釋放炎癥介質(zhì)例如IL-8、TNF-α、IL-6、SAA、PCT、hs-CRP等，在某些具有信號(hào)傳導(dǎo)的物質(zhì)的作用下，可以激活更多炎癥細(xì)胞，從而形成炎癥介質(zhì)網(wǎng)絡(luò)，加快炎癥反應(yīng)［9］。所以，評(píng)判感染是否發(fā)生及感染的嚴(yán)重程度可以通過檢測(cè)PCT、IL-8、SAA等炎性因子。本研究結(jié)果示與常規(guī)治療組做對(duì)比，痰熱清注射液治療組治療后炎癥指標(biāo)如SAA、PCT、hs-CRP、IL-8數(shù)值下降更明顯，與馮濤［10］研究發(fā)現(xiàn)痰熱清注射液通過有效抑制炎癥滲出，減輕氣道的炎性損傷，對(duì)AECOPD患者發(fā)揮抗感染作用相一致，故痰熱清注射液可推廣在肺炎、支氣管炎、上呼吸道感染等疾病的抗感染治療中。

另有研究結(jié)果表明，痰熱清注射液可通過降低氣道阻力，減少氧耗量和自主呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞程度，緩解AECOPD患者缺氧程度，從而改善并提高肺功能［11-12］。本課題分析表明：痰熱清注射液治療組PaO2升高程度和PaCO2下降幅度比常規(guī)治療更明顯，可見通過痰熱清注射液治療后，患者的缺氧和二氧化碳潴留均得到了改善，這與付海衛(wèi)等［13］研究結(jié)果一致。

C0PD在中醫(yī)學(xué)上可歸屬為“肺脹”“咳嗽”“喘證”等范疇，臨床上患者以咳嗽、咯痰、喘息、胸悶、氣短等為主要表現(xiàn)。隨著對(duì)其病因病機(jī)的研究與認(rèn)識(shí)，發(fā)現(xiàn)“痰熱壅肺”為本病的一個(gè)重要證型。喘證患者肺主呼吸、司宣發(fā)的功能減弱，導(dǎo)致痰濁潴留于胸中，一旦機(jī)體感受外邪入侵，入里化熱，則可與伏痰相結(jié)合，引起痰熱壅肺、肺之清肅失司，又致肺氣上逆而發(fā)為喘［14］。根據(jù)以上病機(jī)，治療當(dāng)以清泄痰熱、宣肺平喘為要。痰熱清注射液主要成分有黃芪、山羊角、熊膽粉、金銀花、連翹。其中具有清熱解毒、燥濕清熱之功效的黃芩為君藥；山羊角以及熊膽粉清熱解毒、平肝息風(fēng)、化痰解痙；佐藥金銀花歸屬肺、胃經(jīng)，宣肺解表、抗炎抗毒、可以使炎癥細(xì)胞的吞噬力量更強(qiáng)；使藥連翹入心、肝、膽經(jīng)，具有疏風(fēng)散結(jié)、清熱解毒之功［15-17］，對(duì)抑制呼吸道病原菌感染也有積極作用。既往有研究發(fā)現(xiàn)其對(duì)于肺部感染患者具有清熱解毒、宣肺止咳等功效［18］。本方君、臣、佐、使合理搭配，其清熱解毒、化痰解痙之功效更強(qiáng)，治療痰濁壅肺型AECOPD患者療效明顯。

本研究結(jié)果表明，AECOPD（痰熱壅肺證）患者經(jīng)痰熱清注射液治療，與常規(guī)治療組相比，可更大程度地降低其體內(nèi)炎性因子如SAA、PCT、hs-CRP、IL-8的水平，并且各主癥評(píng)分及總評(píng)分明顯下降，說明痰熱清注射液有減低炎性反應(yīng)及改善臨床癥狀的作用。與常規(guī)治療相比，痰熱清注射液組治療后PO2均較治療前明顯升高，PCO2明顯降低，說明痰熱清注射液在改善肺功能方面亦有積極治療作用。鑒于此，筆者認(rèn)為在治療AECOPD（痰熱壅肺證）時(shí)聯(lián)合使用痰熱清注射液，在改善患者臨床癥狀、減低炎性因子水平、保護(hù)肺功能具有積極的影響。另外，還可加快患者的恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，減輕患者身心痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。