耿艷霞 蔣 華 呂 海 陳 棟 陳秋華 周海琪 裴穎皓 原萌謙

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

機械通氣是重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）中針對危重患者最重要的呼吸支持手段，然而機械通氣本身可引起膈肌功能障礙，稱為呼吸機相關(guān)性膈肌功能障礙（VIDD），導(dǎo)致撤機困難［1-3］。有研究報道，在機械通氣的重癥患者中，40%以上的患者會發(fā)生快速的膈肌厚度下降，約2/3的患者在第1天即出現(xiàn)明顯的膈肌功能障礙，且膈肌功能障礙患者的病死率顯著高于非膈肌功能障礙患者［4-6］。因此，早期發(fā)現(xiàn)并采取切實可行的方法對VIDD進行臨床干預(yù)，對提高機械通氣患者撤機成功率及整體生存率具有重要的臨床意義。筆者采用電針干預(yù)VIDD取得了較好的療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于18歲；接受有創(chuàng)機械通氣時間＞1 d；第1次自主呼吸試驗（SBT）失敗，且超聲符合膈肌功能障礙。超聲出現(xiàn)以下任何一項即符合膈肌功能障礙：膈肌厚度＜2 mm；膈肌厚度變化率＜20%；膈肌活動度＜10 mm；出現(xiàn)矛盾呼吸運動（麻痹的膈肌在M型超聲下被動移向患者頭方向）。SBT：所有機械通氣患者在準(zhǔn)備撤機期間逐漸停用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，接受PSV模式通氣。PSV初始支持壓力設(shè)置為15～20 cmH2O，根據(jù)情況每天至少兩次嘗試將支持水平降低2～4 cmH2O。如果壓力支持和PEEP水平分別低于10 cmH2O和6 cmH2O，且患者神志清楚，鎮(zhèn)定合作，有足夠的咳嗽，則使用T形管開始SBT，時長2 h。SBT通過標(biāo)準(zhǔn)：體溫≤38.5℃；氣道分泌物少；FIO2≤0.5 時 PaO2＞60 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）；血流動力學(xué)相對穩(wěn)定［多巴胺≤5 μg/（kg·min）或去甲腎上腺素≤0.2 μg/（kg·min）］；神志清楚或僅需小劑量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物［丙泊酚≤8.3 μg/（kg·min）或瑞芬太尼≤0.02 μg/（kg·min）］。SBT失?。夯颊呔駹顟B(tài)變化，不適或發(fā)汗，呼吸頻率＞35次/min，血流動力學(xué)不穩(wěn)定（收縮壓＞180 mmHg或＜90 mmHg，心率＞130次/min或增加20%）。當(dāng)患者第1次SBT失敗，若同時超聲符合膈肌功能障礙，則納入研究，并重新機械通氣，隨后每日進行1次SBT，直至成功撤機。撤機成功定義為不需要任何形式（無創(chuàng)或有創(chuàng)）的機械通氣支持，能夠持續(xù)自主呼吸48 h。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：膈肌麻痹，頸椎損傷或神經(jīng)肌肉疾病（如重癥肌無力、格林巴利綜合征等）者；開胸或上腹部手術(shù)后；氣胸或縱隔氣腫者；大量胸腔積液或鄰近膈肌的活動性肺部病變者；腹腔內(nèi)高壓（≥12 mmHg）者；妊娠；體質(zhì)量指數(shù)BMI≥40 kg/m2者；甲狀腺功能亢進；延遲撤機時間≥30 d；住院前使用任何類型的家庭機械通氣；穴位局部或附近皮膚感染或有瘢痕，或安裝臨時或永久起搏器，不能行電針治療。

1.2 臨床資料 收集2018年7月至2020年7月在我院ICU接受有創(chuàng)機械通氣時間＞1 d的患者共245例，選擇第1次SBT失敗，且超聲符合膈肌功能障礙的患者62例（VIDD發(fā)生率25.31%）。按照隨機數(shù)字表法分為對照組與電針組，對照組男性20例，女性11例；年齡（73.26±12.73）歲；急性生理與慢性健康狀況Ⅱ（APACHEⅡ）評分（22.81±6.07）分；原發(fā)病中重癥肺炎17例，下腹部術(shù)后/腹盆腔感染6例，急性冠脈綜合征/心衰1例，腦卒中4例，其他3例。電針組男性21例，女性10例；年齡（72.42±12.71）歲；APACHEⅡ評分（23.68±6.18）分；原發(fā)病中重癥肺炎9例，下腹部術(shù)后/腹盆腔感染7例，急性冠脈綜合征/心衰7例，腦卒中2例，其他6例。兩組患者的年齡、性別、APACHEⅡ評分及原發(fā)病差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.3 治療方法 對照組予機械通氣常規(guī)治療護理，積極治療原發(fā)病、控制感染、化痰解痙、臟器功能維護、控制血糖、營養(yǎng)支持等。每日1次SBT，早期肢體功能鍛煉。排痰機穴位振動排痰（心俞、肺俞、膈俞）20 min，每天2次。雙下肢氣壓泵治療20～30 min，每日1次。電針組在對照組常規(guī)治療護理基礎(chǔ)上加用電針治療。穴位定位參照《腧穴名稱與定位》，主穴：中府、膻中、曲池、足三里。配穴隨癥加減：發(fā)熱多汗、煩渴少痰則加魚際、太淵；神疲肢倦、便溏則加脾俞、胃俞；腿脛大肉漸脫、舌咽干燥則加肝俞、腎俞、照海、太溪；肢軟面白、心悸自汗則加膈俞、血海、氣海。以上穴位除膻中外，均為雙側(cè)取穴。操作方法：皮膚消毒，采用0.30 mm×40 mm毫針，中府、膻中、足三里進針后采用捻轉(zhuǎn)補法，曲池進針后采用小幅度平補平瀉捻轉(zhuǎn)手法，留針30 min。同側(cè)曲池及足三里進針得氣后接XS 998-B型電針治療儀，f 2模式，2 Hz固定頻率斷續(xù)波，每日電針2次。背部俞穴針刺在側(cè)臥位時實施，進針后行小角度捻轉(zhuǎn)平補平瀉手法，每穴行針6 s后起針，每日2次。針刺治療共7 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）超聲檢測膈肌功能：于納入研究第1天及第7天行SBT時，選擇3～5 MHz凸陣探頭在右肋緣與右鎖骨中線交叉處測量膈肌活動度；選擇6～10 MHz高頻線陣探頭于第八至第十肋間與腋前線的交叉處，分別測得吸氣末及呼氣末膈肌厚度，并計算膈肌厚度變化率=（吸氣末厚度-呼氣末厚度）/呼氣末厚度×100%。2）機械通氣患者撤機結(jié)果及預(yù)后。（1）開始SBT時間；（2）撤機時間：從第1次SBT到完全撤機的時間；（3）第7天撤機成功率：納入研究第7天是否撤機成功；（4）ICU住院時間；（5）住院病死率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較選用獨立樣本t檢驗；第7天撤機成功率、住院病死率等無序分類資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組第1天及第7天膈肌功能比較 見表1。兩組患者入組第1天的膈肌活動度、吸氣末厚度、呼氣末厚度和膈肌厚度變化率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者入組第7天的吸氣末厚度、呼氣末厚度及膈肌厚度變化率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但電針組第7天膈肌活動度明顯高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組第1天及第7天膈肌功能比較（±s）

表1 兩組第1天及第7天膈肌功能比較（±s）

注：與對照組第7天比較，△P＜0.05。

組別電針組（n=31）對照組（n=31）時間第1天第7天第1天第7天膈肌活動度（mm）11.38±1.71 12.61±1.66△11.04±1.87 11.42±1.75吸氣末厚度（mm）2.82±0.55 3.08±0.49 2.88±0.65 2.95±0.48呼氣末厚度（mm）2.31±0.47 2.42±0.40 2.36±0.52 2.36±0.37膈肌厚度變化率（%）22.54±5.75 27.11±5.86 22.17±4.80 25.03±4.48

2.2 兩組撤機結(jié)果及預(yù)后比較 見表2。在對照組和電針組中，每組各有1例患者死亡，各有2例患者14 d仍未能撤機，故每組分別有28例觀察到撤機。兩組患者開始SBT時間、撤機時間、第7天成功撤機率、ICU住院時間及住院病死率，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組撤機結(jié)果及預(yù)后比較（±s）

表2 兩組撤機結(jié)果及預(yù)后比較（±s）

組別電針組對照組n 開始SBT時間（d，images/BZ_7_1888_742_1909_787.png±s）撤機時間（d，images/BZ_7_1888_742_1909_787.png±s）ICU住院時間（d，images/BZ_7_1888_742_1909_787.png±s）31 31 3.81±1.85 3.81±2.15 3.18±1.89（n=28）4.14±2.89（n=28）第7天撤機［n（%）］27（87.10）24（77.42）16.87±13.97 19.35±15.15

3 討 論

傳統(tǒng)評估膈肌功能的方法包括胸部X片、膈神經(jīng)傳導(dǎo)時間、膈肌肌電圖等，或難度較大，或敏感性及特異性較低［7］，其中一些侵入性檢測還會給患者帶來較大不適。目前評估膈肌功能的金標(biāo)準(zhǔn)為顫搐性跨膈壓（Tw Pdi），也需要通過留置導(dǎo)管監(jiān)測食道壓和胃內(nèi)壓才能獲得。床旁膈肌超聲是一種具有高度敏感性與特異性的無創(chuàng)工具，方便快捷，且不同操作者間測量重復(fù)性高，準(zhǔn)確性與金標(biāo)準(zhǔn)Tw Pdi相關(guān)性良好［8-9］。所以，床旁超聲是ICU中準(zhǔn)確鑒定膈肌功能障礙的有力工具；同時，床旁超聲測得的膈肌活動度和膈肌厚度變化率還能預(yù)測撤機結(jié)果。有研究報道，機械通氣患者中，成功撤機組膈肌活動度顯著高于失敗組，膈肌厚度變化率可用來預(yù)測撤機能否成功［10-11］。在我們的研究中，進行Speraman相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，第7天膈肌活動度與第7天撤機成功率呈中等程度相關(guān)（相關(guān)系數(shù)=0.303，P=0.017），而另一重要指標(biāo)膈肌厚度變化率與撤機成功率的相關(guān)性不存在統(tǒng)計學(xué)意義（相關(guān)系數(shù)=0.242，P=0.058），其原因可能與實驗樣本量較小有關(guān)。而對照組和電針組撤機時間差別不大，其原因可能是所有患者均常規(guī)實施了早期肢體功能鍛煉，該方法見文獻［12］，也是防治呼吸肌無力的重要手段；同時還剔除了兩組中撤機時間超過14 d而無法統(tǒng)計的6例患者，有造成數(shù)據(jù)偏移的可能。

膈肌是人體最重要的呼吸肌，在通氣中起著至關(guān)重要的作用，但其功能障礙的發(fā)生及不良后果常被忽略，防治VIDD的建議及相關(guān)研究更是稀少。在VIDD的動物模型中，膈肌收縮力下降主要表現(xiàn)為肌纖維的萎縮和重塑，以及氧化應(yīng)激等［13］。目前認(rèn)為，防止VIDD最好的辦法是避免或盡量減少控制性機械通氣及神經(jīng)肌肉阻滯劑的使用。同時，治療VIDD的手段也很有限且療效不確定，包括藥物促進膈肌收縮（茶堿、左西孟旦），吸氣肌訓(xùn)練，以及膈肌起搏等［14-17］，然而這些方法的獲益及風(fēng)險尚未得到很好的測試和證明，關(guān)于機械通氣患者的臨床試驗仍在進行中。

針刺治療已廣泛應(yīng)用于腦卒中等各種運動及神經(jīng)功能的恢復(fù)，其能夠改善肌力，對神經(jīng)肌肉的恢復(fù)和再生具有很好的療效，為肌無力相關(guān)疾病提供了新思路和新方法。呼吸機相關(guān)性膈肌無力在中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)歸屬于“痿證”的范疇，痿證的主要病機有脾胃虛弱、肺熱葉焦、肝腎不足、濕熱內(nèi)蘊等。其中，脾胃虛弱是痿證發(fā)病的關(guān)鍵。如《素問·痿論篇》曰“脾主身之肌肉”及《素問·太陰陽明論篇》曰“四支皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾……今脾病不能為胃行其津液，四支不得稟水谷氣……筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉”。脾胃運化水谷，方能生化后天氣血，濡養(yǎng)臟腑；若脾胃運化失常，氣血生化乏源則致陽明經(jīng)氣血虧虛，營養(yǎng)五臟五體功能失常，肌肉不充，呈現(xiàn)痿證表現(xiàn)。另一方面，肺熱葉焦是痿證發(fā)生的重要病機?！端貑枴ゐ粽撈吩弧拔迮K因肺熱葉焦發(fā)為痿躄”。如高熱不退或熱后傷津，傷津耗氣則肺葉焦熱，津液失布，肌肉失其濡養(yǎng)則萎。五臟中，脾為土，肺為金，脾土生肺金。脾胃虛弱，脾氣受損，母病及子，反過來也會影響肺臟，影響呼吸功能。若病久耗傷肝腎之陰，則腿脛大肉脫，腎水下虧，水不制火則虛火灼津加重肺萎。而氣虛津虧，血行不暢，瘀阻脈絡(luò)則多纏綿難愈。從經(jīng)絡(luò)學(xué)說看，《靈樞·經(jīng)脈》云“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸”，表明肺之經(jīng)氣源于其母臟脾。因此，根據(jù)呼吸機相關(guān)性膈肌無力的病因及病程，VIDD以脾胃虛弱為本，肺熱或濕熱為標(biāo)，久則肝腎不足，氣虛血瘀。然觀其臨床表現(xiàn)與陽明脈病變密切相關(guān)。本研究采取針刺的治法，根據(jù)“治痿獨取陽明、培土生金”的理論選取足三里穴、曲池穴、中府穴、膻中穴。足三里穴為足陽明經(jīng)重要腧穴，為土經(jīng)之土穴，陽明經(jīng)多氣多血，具有補益氣血、濡養(yǎng)肌肉筋脈的作用。另一方面，肺熱葉焦，必會耗傷肺氣，土能生金，能補益肺氣，助其輸布精微。此外，足三里穴是陽明胃經(jīng)的根結(jié)所注之處，《靈樞·根結(jié)》曰“闔折則氣無所止息而痿疾起矣”，陽明為闔，又“足陽明根于厲兌……注于下陵（即足三里）”，故足三里穴對于治痿有重要意義。曲池穴為手陽明大腸經(jīng)合穴，經(jīng)氣最盛，且五行屬土，具有清利陽明濕熱的作用，通過瀉陽明之實以治痿。中府穴為肺經(jīng)募穴，貼近肺臟本身，是肺氣轉(zhuǎn)輸和聚集于胸部的腧穴，具有補氣定喘的作用，可治療咳嗽、氣喘、胸悶、胸痛等肺系病癥。膻中穴位居胸部，乃宗氣之會，其所在位置對應(yīng)肺臟，是治療氣病的特效穴，具有宣通肺氣、平咳喘、寬胸利膈等功效。

本研究表明，以上穴位的針刺治療可以顯著提高第7天的膈肌活動度，而第7天膈肌活動度又與第7天是否成功撤機相關(guān)，可以從一定程度證明電針可緩解VIDD，從而改善撤機困難患者的預(yù)后，這與我們前期研究中關(guān)于電針刺激減少機械通氣患者肌萎縮和肌無力的發(fā)生、提高出ICU時的握力和Barthel指數(shù)等結(jié)果是一致的［12，18］。最近更有穴位電刺激干預(yù)VIDD的研究，發(fā)現(xiàn)該種干預(yù)手段可減少呼吸機支持時間及再插管的發(fā)生［19］。以上研究都表明，電針是干預(yù)膈肌功能障礙的一種簡易便捷且有效可靠的手段，然而其可能機制還待進一步深入研究，比如干預(yù)肌纖維萎縮的細胞通路、促進肌肉蛋白合成等，以完善VIDD相關(guān)理論，降低VIDD發(fā)生率，改善機械通氣患者的整體預(yù)后。