夏德鵬 杜培學(xué) 陳培芳 高姿涵 張雪飛 陳燕軍

（山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬日照市中醫(yī)醫(yī)院，山東 日照 276800）

頸源性頭痛（CEH）的發(fā)病機(jī)制主要以頸椎或局部軟組織的病變所致，以一側(cè)或兩側(cè)頭部疼痛遷延不愈且反復(fù)發(fā)作為臨床癥狀的綜合征［1］。目前，該病呈年輕化趨勢(shì)，這與人們工作性質(zhì)的改變及生活壓力的增大，長期疲勞的生活模式息息相關(guān)。本病的發(fā)病機(jī)理西醫(yī)學(xué)可分為以下4點(diǎn)，即機(jī)械刺激學(xué)說、肌肉痙攣學(xué)說、炎性水腫學(xué)說及解剖會(huì)聚理論［2-3］。治療方面主要以微創(chuàng)神經(jīng)阻滯注射［4-6］、口服藥物、硬膜外腔注射治療［7-10］、開放性手術(shù)治療或神經(jīng)射頻熱凝術(shù)［11-13］，療效尚可但長期療效較差，有反復(fù)發(fā)作的情況。中醫(yī)治療本病雖方法多樣但如何在眾多療法中探索出更優(yōu)的治療方法是目前臨床面臨的問題之一，現(xiàn)筆者采用穴位透刺配合經(jīng)絡(luò)灸治療CEH療效顯著，現(xiàn)歸納總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2019年CASP《頸源性頭痛（英文版）》［14］制定如下標(biāo)準(zhǔn)：（1）頸部活動(dòng)是誘發(fā)偏頭痛的原因之一；（2）高位頸椎區(qū)域或枕區(qū)受壓迫時(shí)可誘發(fā)或加重偏頭痛；（3）頸椎活動(dòng)度不同程度受限；（4）患側(cè)的頸、肩或臂部多伴有非根性的疼痛癥狀。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)中的（1）或（2）中至少1條同時(shí)伴有（3）或（4）中的其中1條或2條；（2）年齡在40～60歲；（3）經(jīng)患者仔細(xì)閱讀知情同意書且自愿簽字，參與本研究者。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期婦女；1月內(nèi)未針對(duì)本病進(jìn)行治療者；局部皮損或患有皮膚病者，或患有出血性疾病者，或患有嚴(yán)重心、腦血管疾病、精神神經(jīng)等嚴(yán)重病史者；既往有出血傾向、暈針史或?qū)Π倪^敏等患者。4）剔除標(biāo)準(zhǔn)：依從性差，無法堅(jiān)持治療者；治療期間接受與本病相關(guān)的其他治療者。5）脫落標(biāo)準(zhǔn)：治療期間要求主動(dòng)退出者；不良反應(yīng)較重或引起所患有的其他疾病加重者。

1.2 臨床資料 選擇2019年12月至2020年12月就診于日照市中醫(yī)醫(yī)院針灸推拿科門診的CEH患者，從中篩選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者60例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例。治療組男性13例，女性17例；平均年齡（49.96±7.89）歲；平均病程（4.13±2.29）年。對(duì)照組男性15例，女性15例；平均年齡（50.06±8.12）歲；平均病程（4.02±2.13）年。兩組年齡、性別、病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）治療組：予經(jīng)絡(luò)灸聯(lián)合穴位透刺。（1）經(jīng)絡(luò)灸治療：采用中號(hào)火龍罐，罐內(nèi)點(diǎn)燃艾條后沿頭頸部的足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)循行部位刮動(dòng)施灸。急性期：施灸時(shí)應(yīng)逆經(jīng)絡(luò)方向重刮輕灸行瀉法。緩解期：施灸時(shí)應(yīng)順經(jīng)絡(luò)方向輕刮重灸行補(bǔ)法。每日1次，以局部皮膚溫?zé)?、紅潤為度，連續(xù)治療7 d為1療程，共治療2療程。（2）穴位透刺：選取患側(cè)玉枕、風(fēng)池、率谷、太陽。患者取坐位或俯臥坐位，所選穴位處皮膚常規(guī)消毒，用0.3 mm×50 mm的華佗牌針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司），行玉枕透風(fēng)池、率谷透太陽，得氣后施以捻轉(zhuǎn)瀉法，以滯針為度，并留針30 min。每日1次，連續(xù)治療7 d為1療程，共治療2療程。以上治療，先透刺成功后留針時(shí)，同時(shí)行經(jīng)絡(luò)灸治療。2）對(duì)照組：參照2019年CASP專家共識(shí)臨床指南［14］予塞來昔布膠囊（瑞輝制藥有限公司，注冊(cè)證號(hào)H20140106，規(guī)格：0.2 g/粒），每日2次，每次1粒。鹽酸替扎尼定片（四川科瑞德制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20060644，規(guī)格：2 mg/片）每日2次，每次1片。聯(lián)合用藥連續(xù)治療7 d為1療程，共治療2個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) 1）采用疼痛數(shù)字評(píng)分法VAS記錄治療前后兩組患者疼痛的情況。分為0～10分，10分為疼痛最重的癥狀。2）頸椎活動(dòng)度采用ROM評(píng)分法，活動(dòng)正常，生活無影響記1分；活動(dòng)受限，日常生活影響較小記2分；頸椎活動(dòng)僵硬且費(fèi)力，日常生活影響較大記3分；頸部基本無法活動(dòng)的記4分［9］。3）癥狀、體征評(píng)分：由癥狀、工作生活、體征組成，囑患者在治療前后分別填表，按照正常到重依次計(jì)分3分、2分、1分、0分。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 現(xiàn)根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［15］制定。痊愈：患者頭痛及與本病相關(guān)的合并癥消失且頸部恢復(fù)到正?；顒?dòng)范圍。顯效：患者頭痛及與本病相關(guān)的合并癥基本消失，頭痛發(fā)作時(shí)所持續(xù)的時(shí)間及頻次明顯減少且頸部恢復(fù)到正常活動(dòng)范圍。有效：患者頭痛及與本病相關(guān)的合并癥明顯好轉(zhuǎn)，頭痛發(fā)作時(shí)所持續(xù)的時(shí)間及頻次明顯減少且頸部活動(dòng)范圍明顯好轉(zhuǎn)。無效：患者頭痛及與合并癥無明顯改善。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間計(jì)量資料的比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，兩組內(nèi)計(jì)量資料的比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后VAS、ROM及癥狀體征評(píng)分比較 見表2。治療前兩組VAS、ROM及癥狀體征客觀評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組VAS、ROM及癥狀體征客觀評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后VAS及ROM評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后VAS及ROM評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別治療組（n=30）對(duì)照組（n=30）時(shí)間治療前治療后治療前治療后VAS評(píng)分6.52±1.37 2.26±0.05*△6.21±1.45 1.27±0.21*ROM評(píng)分3.07±0.06 2.26±0.28*△3.23±0.19 1.29±0.36*癥狀體征評(píng)分9.31±2.58 11.06±1.70*△8.59±3.96 9.38±2.33*

3 討 論

研究顯示，誘發(fā)CEH的解剖基礎(chǔ)是C1～C3神經(jīng)根或其支配的組織結(jié)構(gòu)［16-17］，從解剖結(jié)構(gòu)來看，枕大神經(jīng)與枕小神經(jīng)來自第二或第三頸神經(jīng)，沿頭半棘肌與斜方肌外側(cè)以及胸鎖乳突肌后緣上升，支配耳郭后上部、乳突部和枕部外側(cè)區(qū)域。玉枕穴淺層布有枕大神經(jīng)和枕動(dòng)、靜脈，風(fēng)池穴位于胸鎖乳突肌與斜方肌之間。另外，玉枕透風(fēng)池穴可刺激頭枕肌群的肌肉附著點(diǎn)以緩解肌群緊張度，減輕對(duì)枕大神經(jīng)及枕小神經(jīng)的卡壓。太陽穴的深面有腦膜中動(dòng)脈及其分支經(jīng)過，率谷透刺太陽可調(diào)節(jié)腦血管的收縮功能，并可獲得長期鎮(zhèn)痛的效果。

從經(jīng)絡(luò)循行上看，CEH主要與足太陽、手足少陽經(jīng)有關(guān)，《靈樞·經(jīng)筋》“足太陽之筋……上斜脊上項(xiàng)，其直者，結(jié)于枕骨……足少陽之筋，起于小指次指……直上者出腋，貫缺盆，出太陽之前，循耳后，上額角，交巔上”?！鹅`樞·經(jīng)脈》中載“膽足少陽之脈，起于目內(nèi)眥，上抵頭角，下耳后……其支者，從耳后入耳中……是動(dòng)則病……是主骨所生病者，頭痛，頷痛，目銳眥痛……三焦手少陽之脈……其支者……上項(xiàng)，系耳后，直上出耳上角”。《針灸大成》中風(fēng)池穴可主“偏正頭痛，頸項(xiàng)如拔，痛不得回頸”等。選用足少陽膽經(jīng)風(fēng)池與率谷可疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)少陽經(jīng)氣。宋代王執(zhí)中《針灸資生經(jīng)》曰“玉枕，治腦風(fēng)，疼不可忍”。又選擇頭痛要穴——太陽穴，共起通絡(luò)消腫止痛之效。另外，在本研究人群中CEH患者多有外感風(fēng)寒史、局部畏寒的情況，《醫(yī)學(xué)心悟》中記載“頭為諸陽之會(huì)，清陽不升，則邪氣乘之，致令頭痛。然有內(nèi)外傷感之異，外感傷寒者宜散之……寒氣上逼者宜溫之”?？梢?，經(jīng)絡(luò)灸可溫經(jīng)散寒，疏通和改善頭頸部氣血運(yùn)行。

本研究借助解剖學(xué)理論，點(diǎn)按患側(cè)枕大神經(jīng)和枕小神經(jīng)的體表投影區(qū)域從而探尋出最具治療意義的阿是穴即敏感穴，再采用刺法灸法學(xué)中的透刺療法行玉枕透風(fēng)池穴。針刺時(shí)以平刺進(jìn)針阻力感較輕且在患者能耐受的疼痛范圍內(nèi)為度，透刺到位后行單方向捻轉(zhuǎn)行針至有較大阻力感無法再捻轉(zhuǎn)且在患者能耐受的疼痛范圍內(nèi)為度，率谷透太陽操作方法同上。相對(duì)于常規(guī)針刺，本方法優(yōu)勢(shì)明顯，常規(guī)針刺取穴較多對(duì)于懼怕針刺疼痛的患者難以接受，不能準(zhǔn)確地定位阿是穴且刺激量無法達(dá)到透刺的治療效果。另外，針對(duì)CEH患者治療后復(fù)發(fā)率高的臨床現(xiàn)象，建議患者無泄皮膚、形勞不倦，保持適量的工作強(qiáng)度和積極樂觀的生活態(tài)度。本研究選用透刺聯(lián)合經(jīng)絡(luò)灸療法，具有取穴少、患者接受度與安全性較好，值得進(jìn)一步研究。