卜天生 李 寧 高曉娟 劉文郁

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，甘肅 白銀 730900；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000）

膝關(guān)節(jié)作為全身關(guān)節(jié)中滑膜面積最大的關(guān)節(jié)，其滑膜反應(yīng)也最明顯［1］。膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎是指膝關(guān)節(jié)在受到急性外力損傷后關(guān)節(jié)囊纖維的內(nèi)襯滑膜產(chǎn)生的非感染性炎癥反應(yīng)［2］。膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎多導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)局部的急性腫脹、疼痛、活動(dòng)受限等［3］。西醫(yī)常規(guī)保守療法在治療此疾病上，局限性較大，無(wú)法從根本上修復(fù)滑膜，難以完全改善病情，容易出現(xiàn)因治療不當(dāng)而延誤病情［4］。因長(zhǎng)期的關(guān)節(jié)受損和退化，易形成慢性滑膜炎的發(fā)生，出現(xiàn)關(guān)節(jié)的長(zhǎng)期慢性疼痛，甚至關(guān)節(jié)功能活動(dòng)的喪失等，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量［5］。中醫(yī)學(xué)對(duì)急性病癥亦有較深研究，治療方法多種多樣，均有良好療效［6］。筆者在常規(guī)西醫(yī)保守治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用中醫(yī)外治理念，對(duì)膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎患者給予中藥熏洗聯(lián)合平衡手法推拿治療，經(jīng)治療后膝關(guān)節(jié)癥狀明顯緩解，膝關(guān)節(jié)功能均得到顯著改善?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 根據(jù)《骨科疾病診療指南》［7］及《中醫(yī)臨床診療指南釋義：骨傷疾病分冊(cè)》［8］《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［9］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡16～70歲；病程≤7 d；單側(cè)膝關(guān)節(jié)患?。煌鈪⒓颖狙芯坎⒛茏灾骱炇鹬橥鈺?shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：骨折、韌帶斷裂及脫位者；慢性創(chuàng)傷性滑膜炎者；合并心腦血管等其他功能性疾病者；自身免疫性疾病者；對(duì)本研究使用的藥物過(guò)敏者；已經(jīng)接受過(guò)其他類(lèi)似治療者；妊娠期或哺乳期女性。

1.2 臨床資料 選擇2020年10月至2021年5月甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院中醫(yī)科、關(guān)節(jié)骨科、急診科收治的90例膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎患者為研究對(duì)象，以治療方法分為試驗(yàn)組與對(duì)照組各45例。對(duì)照組男性25例，女性 20例；年齡18～65歲，平均（39.28±13.43）歲；病程1～6 d，平均（3.22±1.62）d。試驗(yàn)組男性24例，女性21例；年齡16～68歲，平均（38.15±15.82）歲；病程1～7 d，平均（3.46±1.87）d。兩組基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 治療方法 對(duì)照組給予布洛芬緩釋膠囊（中美天津史克制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H10900099）0.3 g口服，每日2次；加壓包扎，臥床休息；膝關(guān)節(jié)腫脹、活動(dòng)受限嚴(yán)重者使用限制性支具制動(dòng)；彩超膝關(guān)節(jié)積液深度大于4 mm者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)穿刺抽取積液后注入鹽酸利多卡因注射液（石藥銀湖制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H14024045）2 mL，每周1次，連續(xù)治療2次。試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予中藥熏洗聯(lián)合平衡手法推拿。中藥熏洗操作方法：使用五味甘露藥浴顆粒（西藏奇正藏藥股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：Z20030021）進(jìn)行雙側(cè)膝關(guān)節(jié)熏洗治療。具體方法：將40 g藥物用100 mL水溶散后倒入浴盆，加水25～30 L，保持水溫約40℃熏洗雙膝關(guān)節(jié)，每次30 min，每日1次，連續(xù)治療14 d，然后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)平衡推拿手法，具體操作方法如下。1）解除痙攣的手法。膝關(guān)節(jié)受急性創(chuàng)傷后多伴有膝關(guān)節(jié)周?chē)∪旱木o張痙攣等，此手法的作用為松解膝關(guān)節(jié)周?chē)∪杭敖钅?、韌帶，達(dá)到緩解肌肉、筋膜、韌帶的過(guò)度緊張。操作為按照膝關(guān)節(jié)群肌纖維方向推按、拿捏等。2）點(diǎn)穴止痛的手法。膝關(guān)節(jié)因氣滯血瘀等原因多出現(xiàn)疼痛的主癥，點(diǎn)穴止痛手法可顯著消除膝關(guān)節(jié)周?chē)潭ㄍ袋c(diǎn)，其取穴包括循經(jīng)取穴、阿是穴等。常用穴位：鶴頂、足三里、委陽(yáng)、三陰交、血海、犢鼻等穴。以患者酸、重、困為度，每穴點(diǎn)按2 min左右。強(qiáng)調(diào)阿是穴的作用。3）松解粘連的手法?；颊叱Ｒ蛱弁炊苿?dòng)膝關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)量急劇下降，肌纖維及筋膜無(wú)適量的活動(dòng)導(dǎo)致粘連的發(fā)生，膝關(guān)節(jié)松解粘連手法主要為彈撥分離配合屈伸被動(dòng)活動(dòng)。操作為使用一指禪手法輕撥病變組織，以?xún)?nèi)外側(cè)副韌帶為主，同時(shí)配合患膝屈的被動(dòng)活動(dòng)以達(dá)到松解粘連的目的。4）消除腫脹手法。膝關(guān)節(jié)急性受傷后常有局部腫脹的表現(xiàn)。此法可促進(jìn)膝關(guān)節(jié)周?chē)\(yùn)及淋巴系統(tǒng)回流，達(dá)到消除腫脹的目的。具體方法：患者取仰臥位，助手稍用力牽引患肢，術(shù)者輕揉髕周、腘窩，順著肌纖維走向由下向上推搓肌肉，后逆著肌纖維反方向推搓，最后使用搖法、抖法治療。此法要求操作者對(duì)患者病情充分了解。

1.4 觀察指標(biāo) 1）關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評(píng)分［10］：WOMAC主要測(cè)評(píng)疼痛、僵硬、功能障礙3個(gè)方面，分?jǐn)?shù)越高，表明癥狀越嚴(yán)重。2）疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分［11］：VAS總分0～10分，分?jǐn)?shù)由低到高，表示疼痛的越劇烈程度。3）Lysholm評(píng)分［12］：分?jǐn)?shù)越高，膝關(guān)節(jié)功能越好。4）膝關(guān)節(jié)周徑差［13］：取髕骨上2 cm處測(cè)量健側(cè)和患側(cè)膝關(guān)節(jié)周徑，兩者差值即為膝關(guān)節(jié)周徑差值。5）關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液最大深度值：在治療前和治療14 d后用超聲測(cè)量膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液最大深度。6）血清學(xué)指標(biāo)：治療前及治療14 d后，采集外周空腹靜脈血6～8 mL，使用3 000 r/min離心8～10 min獲得血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［9］制定本評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)治療后膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)正常，無(wú)腫脹，無(wú)疼痛，能正常生活為痊愈；膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)基本正常，無(wú)明顯腫脹，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)伴輕微疼痛可忍受，不影響正常生活為顯效；膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限，關(guān)節(jié)疼痛腫脹，無(wú)法進(jìn)行正常生活為無(wú)效?？傆行?（痊愈+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。試驗(yàn)組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后WOMAC指數(shù)、VAS評(píng)分和Lysholm評(píng)分比較 見(jiàn)表2。治療后兩組WOMAC指數(shù)、VAS評(píng)分均低于治療前（P＜0.05），試驗(yàn)組WOMAC指數(shù)、VAS評(píng)分較對(duì)照組低（P＜0.05）；治療后兩組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯著高于治療前（P＜0.05），試驗(yàn)組高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 治療前后WOMAC指數(shù)、VAS評(píng)分和Lysholm評(píng)分（±s）

表2 治療前后WOMAC指數(shù)、VAS評(píng)分和Lysholm評(píng)分（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別試驗(yàn)組（n=45）對(duì)照組（n=45）時(shí)間治療前治療后治療前治療后WOMAC指數(shù)70.20±2.19 12.35±1.35*△69.25±2.68 23.45±2.45*VAS評(píng)分（分）6.52±1.15 1.58±0.89*△6.24±1.24 2.45±0.92*Lysholm評(píng)分（分）45.25±3.68 87.65±8.68*△43.56±5.47 76.25±6.45*

2.3 兩組治療前后IL-1、IL-6、TNF-α水平比較 見(jiàn)表3。治療后兩組IL-1、IL-6、TNF-α水平均低于治療前（P＜0.05），試驗(yàn)組較對(duì)照組低（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后IL-1、IL-6、TNF-α水平（±s）

表3 兩組治療前后IL-1、IL-6、TNF-α水平（±s）

組別試驗(yàn)組（n=45）對(duì)照組（n=45）時(shí)間治療前治療后治療前治療后IL-1（ng/mL）90.64±5.68 20.68±5.78*△89.25±4.57 23.45±2.45*IL-6（ng/mL）6.52±1.15 1.58±0.89*△6.24±1.24 2.45±0.92*TNF-α（pg/mL）75.65±6.68 43.56±5.47*△76.25±6.45 45.25±3.68*

2.4 兩組治療前后關(guān)節(jié)周徑差與關(guān)節(jié)積液深度比較 見(jiàn)表4。治療后，兩組膝關(guān)節(jié)周徑差值與治療前相比明顯降低（P＜0.05），且試驗(yàn)組周徑差值低于對(duì)照組（P＜0.05）；治療后，兩組膝關(guān)節(jié)積液深度均較治療前明顯降低（P＜0.05），且試驗(yàn)組膝關(guān)節(jié)積液深度明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后關(guān)節(jié)周徑差與關(guān)節(jié)積液深度比較（mm，±s）

表4 兩組治療前后關(guān)節(jié)周徑差與關(guān)節(jié)積液深度比較（mm，±s）

組別試驗(yàn)組（n=45）對(duì)照組（n=45）時(shí)間治療前治療后治療前治療后關(guān)節(jié)周徑差390.64±20.61 368.78±20.21*△389.22±22.12 381.45±16.58*關(guān)節(jié)積液深度5.22±3.15 2.54±1.02*△5.12±2.92 3.45±0.97*

3 討 論

急性膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎的病因多為劇烈的機(jī)械性損傷，其臨床特點(diǎn)是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后，短時(shí)間內(nèi)迅速腫脹，因關(guān)節(jié)內(nèi)張力急速增加以及紅細(xì)胞破壞后的產(chǎn)物，對(duì)滑膜的刺激，可引起局部疼痛，皮溫顯著增高［14］。目前臨床上如保守療法，多使用口服非甾體抗炎藥配合關(guān)節(jié)穿刺及制動(dòng)，有一定的療法，但容易反復(fù)發(fā)作，逐步發(fā)展成為慢性創(chuàng)傷性滑膜炎［15］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎屬于傷科病中“筋傷病”。《素問(wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》“病在筋，筋攣節(jié)痛不可以行”。“筋”若病變會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)肌肉攣縮疼痛。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為筋傷后會(huì)出現(xiàn)脈絡(luò)受損，血溢脈外，脈絡(luò)不通，瘀血停滯，故局部疼痛、腫脹、瘀紫?！堆C論》云“離經(jīng)之血即為瘀血，瘀血不去，新血不生”。瘀血阻滯經(jīng)脈，不除瘀血，新血不生，疾病不能痊愈。本病明確為傷后氣滯血瘀，故以活血化瘀、通絡(luò)止痛為治法。中藥熏洗在傷科病癥中使用廣泛，可用于各類(lèi)急慢性損傷，不僅具有熱療的作用，還有透皮藥物吸收的作用，可促進(jìn)血運(yùn)，改善代謝，清除運(yùn)動(dòng)后體內(nèi)的血乳酸，可加快機(jī)體恢復(fù)［16］。本研究中使用的五味甘露方最早記載于公元8世紀(jì)的藏醫(yī)著作《四部醫(yī)典》，是由刺柏、烈香杜鵑、大籽蒿、麻黃、水柏葉5味藥物經(jīng)過(guò)特殊的加工工藝后組成的經(jīng)典處方，現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，五味甘露方可以通過(guò)皮膚黏膜的吸收擴(kuò)張外周血管，改善血液循環(huán)，促進(jìn)周?chē)M織的修復(fù)［17］。平衡手法是基于“筋-骨”［18］平衡理論，結(jié)合現(xiàn)代解剖，是筆者在數(shù)年臨床實(shí)踐中總結(jié)而來(lái)的手法。此手法以輕柔為特征，疼痛小，耐受度高，經(jīng)過(guò)多年臨床實(shí)踐有效，主要手法以點(diǎn)按揉和活動(dòng)關(guān)節(jié)為主，并不會(huì)加重局部的腫脹。通過(guò)松解周?chē)∪?，可以放松肌肉及筋膜，緩解肌肉及筋膜的緊張。局部點(diǎn)穴手法更易于接受，循經(jīng)取穴與阿是穴結(jié)合的應(yīng)用，點(diǎn)其外而動(dòng)其內(nèi)，達(dá)到緩解疼痛的目的［19］。筆者認(rèn)為創(chuàng)傷性滑膜炎屬于“筋傷”，彈撥粘連組織配合被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，達(dá)到緩解軟骨間壓力、肌肉間的粘連。在牽引下的整復(fù)手法歷史悠久，現(xiàn)吸收適度牽引的優(yōu)勢(shì)，在牽引下反復(fù)理順肌肉纖維。已有研究證明，手法能抑制炎性介質(zhì)的釋放，促進(jìn)血液、淋巴系統(tǒng)的循環(huán)，抑制細(xì)胞的凋亡，促進(jìn)軟骨細(xì)胞的再生從而達(dá)到修復(fù)軟骨的目的［20］。

此次研究中治療后兩組VAS評(píng)分均降低，實(shí)驗(yàn)組顯著低于對(duì)照組，由此可見(jiàn)中藥熏洗聯(lián)合平衡手法推拿可顯著改善膝關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛，可能與熏洗和手法促進(jìn)了水腫和炎性物質(zhì)吸收消散，減少炎性因子的刺激有關(guān)。軀體受到損傷時(shí)，會(huì)誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞分泌炎性因子TNF-α、IL-1、IL-6等，而其中IL-6對(duì)軟骨損傷最多，可誘導(dǎo)滑膜炎的發(fā)生發(fā)展［21］。TNF-α?xí)种瞥晒羌?xì)胞，促進(jìn)破骨細(xì)胞的生產(chǎn)，它通過(guò)抑制軟骨膠原和蛋白聚糖合成致使軟骨細(xì)胞加速凋亡，生成更多纖維細(xì)胞，破壞關(guān)節(jié)軟骨，進(jìn)一步加重炎癥水腫［22］。本研究中，治療后兩組TNF-α、IL-1、IL-6水平及關(guān)節(jié)積液深度均較治療前減低，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組。肌骨超聲已廣泛應(yīng)用于臨床診療中，能為創(chuàng)傷性滑膜炎提供客觀的療效評(píng)估指征［23］。本次研究中，兩組患者膝關(guān)節(jié)周徑差值與積液深度均隨著治療下降，探討可能與癥狀的緩解，炎癥水平的降低后，血液和淋巴的回流均開(kāi)始正常，關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液代謝到正常水平有關(guān)。

本研究顯示，治療后觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組。兩組VAS評(píng)分和WOMAC評(píng)分均降低，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，Lysholm評(píng)分均升高，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組，說(shuō)明中藥熏洗聯(lián)合平衡手法可顯著改善膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎（氣滯血瘀證）關(guān)節(jié)功能，緩解并消除疼痛、腫脹，其治療痛苦小，患者依存性好。