鄧璐瑤 李 俠 曲 淼

（北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100000）

急性腦梗死（ACI）是一種高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率的急性缺血性腦血管疾病。相關(guān)流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示每年有1 690萬(wàn)人患有此病，其中青年患者占全部腦梗死患者的10%～15%［1-2］。ACI的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素有高血壓、糖尿病、高脂血癥等，而青年ACI作為特殊的卒中類型，與老年ACI的病因、發(fā)病機(jī)制、危險(xiǎn)因素等可能存在較大的差異。有研究顯示，血脂和尿酸水平等可能與青年ACI存在著一定的關(guān)系［3-4］，很大程度與青年群體現(xiàn)代生活方式的改變相關(guān)。ACI屬于中醫(yī)“中風(fēng)”范疇，病因多與風(fēng)、火、痰、瘀、虛相關(guān)，辨證時(shí)多在此基礎(chǔ)上進(jìn)行臨床分型。隨著診療技術(shù)的發(fā)展，中醫(yī)對(duì)ACI也有了更深刻的認(rèn)識(shí)和了解，其中部分臨床指標(biāo)對(duì)于中醫(yī)證候分型的客觀性也起到了一定作用。目前ACI中醫(yī)證型研究主要集中在中老年患者身上，關(guān)于青年ACI方面的相關(guān)文獻(xiàn)研究較少。本文通過(guò)探究青年ACI患者的中醫(yī)證型分布特點(diǎn)，觀察血脂、尿酸等指標(biāo)的變化，以求為中西醫(yī)結(jié)合臨床診療該病提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年9月至2020年12月在我院腦病科住院的ACI患者150例作為觀察組，平均年齡為（39.39±5.54）歲；隨機(jī)選取同期住院的非腦血管疾病患者150例作為對(duì)照組，平均年齡為（38.67±5.15）歲。觀察組納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》［5］診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)腦部存在責(zé)任缺血灶；年齡18～45歲，并為首次發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病前2周內(nèi)有呼吸系統(tǒng)感染或其他感染；存在免疫系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾病患者；嚴(yán)重肝、腎功能不全或心功能不全患者；腫瘤或重大外傷患者。對(duì)照組納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：既往無(wú)腦血管疾病史且頭部影像學(xué)檢查未見(jiàn)明顯異常，年齡為18～45歲，其排除標(biāo)準(zhǔn)同觀察組。對(duì)照組主要包括診斷為緊張型頭痛、前庭周圍性眩暈、軀體形式障礙、抑郁狀態(tài)的患者。

1.2 臨床資料 記錄所有研究對(duì)象的姓名、入院日期、性別、年齡、身高、體質(zhì)量、吸煙史、飲酒史、高血壓及糖尿病史等。入院次日清晨抽取所有研究對(duì)象的外周靜脈血，常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)包括血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、血液生化指標(biāo)、凝血功能等，收集甘油三酯（TAG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、載脂蛋白AI（ApoAI）、載脂蛋白B（ApoB）、脂蛋白a［Lp（a）］、同型半胱氨酸（Hcy）、尿酸（UA）等實(shí)驗(yàn)室資料。所有研究對(duì)象于入院24 h內(nèi)完善頭顱CT或MRI。參照《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)證型分類［6］，分為肝陽(yáng)上亢證、風(fēng)痰阻絡(luò)證、氣虛血瘀證、陰虛風(fēng)動(dòng)證和痰熱腑實(shí)證。

1.3 質(zhì)量控制 本研究為回顧性研究，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均采用北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院相關(guān)儀器設(shè)備檢測(cè)，同時(shí)保證納入研究對(duì)象資料信息的完整性，確保輔助檢查資料無(wú)缺失，錄入相關(guān)資料時(shí)客觀、詳細(xì)，對(duì)錄入有明顯異常的指標(biāo)數(shù)據(jù)反復(fù)核對(duì)，盡量減少信息偏移。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件。對(duì)于計(jì)量資料，如果符合正態(tài)分布，則以（±s）表示，不符合正態(tài)分布，則用M（P25，P75）表示；對(duì)于計(jì)數(shù)資料，采用百分比［n（%）］進(jìn)行描述。多組數(shù)據(jù)間比較，若符合正態(tài)分布且方差齊使用單因素方差分析；若不全符合正態(tài)分布且方差不齊時(shí)，采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，兩組數(shù)據(jù)間比較Mann-Whitney U檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 見(jiàn)表1。觀察組與對(duì)照組的年齡、TC、LDL-C水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組中男性比例、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、高血壓、糖尿病、吸煙史、飲酒史、TAG、ApoB、Lp（a）、Hcy及UA水平均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組中HDL-C與ApoAⅠ水平低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 青年ACI危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析 通過(guò)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，高血壓、吸煙史、脂蛋白a、尿酸為青年ACI的危險(xiǎn)因素（OR＞1，P＜0.05），高密度脂蛋白為保護(hù)因素（OR＜1，P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 青年ACI危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

2.3 觀察組中醫(yī)證型分布情況 見(jiàn)表3。150例青年急性ACI患者中，風(fēng)痰阻絡(luò)證最多，為67例，其余依次為氣虛血瘀證、肝陽(yáng)上亢證、痰熱腑實(shí)證和陰虛風(fēng)動(dòng)證。其中性別分布、年齡及BMI在各證型分布上無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

表3 觀察組中醫(yī)證型分布情況

2.4 不同中醫(yī)證型青年ACI患者血脂、尿酸的比較 見(jiàn)表4。通過(guò)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，除UA外，中醫(yī)各證型間相關(guān)血脂、Lp（a）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；其中痰熱腑實(shí)證UA明顯高于其他證型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），風(fēng)痰阻絡(luò)證UA高于肝陽(yáng)上亢證（P＜0.05）。

表4 不同證型間TAG、TC、LDL-C、HDL-C、Lp（a）及UA水平比較

3 討 論

ACI中醫(yī)又名“缺血性中風(fēng)”，隨著社會(huì)節(jié)奏和生活壓力的增加，發(fā)病年齡逐漸年輕化。飲食不節(jié)、熬夜等不良生活習(xí)慣易耗傷元?dú)?，產(chǎn)生如痰飲，瘀血等病理產(chǎn)物。青年患者群體常飲食不節(jié)，勞逸失度，在社會(huì)和生活壓力下，情緒方面也更易出現(xiàn)失調(diào)失控?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰“正氣存內(nèi)，邪不可干”，其中勞逸失度易致正氣虧虛，形神失養(yǎng)，虛陽(yáng)化風(fēng)可發(fā)病；飲食不節(jié)，脾失健運(yùn)，痰濕引動(dòng)肝風(fēng)可發(fā)??；肝失條達(dá)，郁而氣滯，氣滯血瘀內(nèi)風(fēng)妄動(dòng)可發(fā)?。?-8］?！夺t(yī)學(xué)正傳》云“津液稠黏，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁”，其中痰濁阻塞氣血可致血瘀，在青年ACI的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起著重要的作用。痰濁與脂類異常和代謝綜合征相關(guān)，而血脂、血尿酸水平與ACI的發(fā)生發(fā)展和預(yù)后有著密切聯(lián)系［9］。

動(dòng)脈粥樣硬化是ACI的病理基礎(chǔ)［10］。其中脂類代謝異常是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素之一，Lp（a）作為血脂組成的一部分，主要與遺傳因素相關(guān)。近年來(lái)Lp（a）與青年ACI的關(guān)系不斷受到重視，有學(xué)者認(rèn)為L(zhǎng)p（a）比其他脂質(zhì)危險(xiǎn)因素更重要［11］。Lp（a）與低密度脂蛋白結(jié)構(gòu)類似，但具有更為復(fù)雜的蛋白，有研究顯示，Lp（a）可以通過(guò)作用于內(nèi)膜下刺激細(xì)胞增殖，使結(jié)締組織增生造成動(dòng)脈粥樣硬化，并可通過(guò)促進(jìn)炎癥細(xì)胞聚集等使原有斑塊的穩(wěn)定性降低［12-13］；此外，Lp（a）還可通過(guò)抑制纖維酶原的活性等促進(jìn)血栓形成，增加心腦血管病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［14-15］。任蔚等［16］發(fā)現(xiàn)，Lp（a）與頸部不穩(wěn)定斑塊成正相關(guān)。本研究顯示，觀察組Lp（a）明顯高于對(duì)照組，并經(jīng)過(guò)Logistic回歸分析驗(yàn)證了其為青年ACI的危險(xiǎn)因素。中醫(yī)證型分布上，痰熱腑實(shí)證和風(fēng)痰阻絡(luò)證Lp（a）較其他證型偏高，但各證型間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明通過(guò)Lp（a）水平并不能為區(qū)分青年ACI各中醫(yī)證型提供依據(jù)。HDL-C升高被認(rèn)為具有軟化血管，保護(hù)心腦血管作用，是動(dòng)脈硬化的負(fù)性指標(biāo)，從表2可看出其為青年ACI的保護(hù)因素。

UA是人類嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，有研究顯示一定濃度下其具有抗氧化及清除自由基的能力，能夠保護(hù)神經(jīng)元免受脫髓鞘［17-18］，但是高濃度的UA在心腦血管粥樣硬化病變中更多地表現(xiàn)出促氧化的作用。UA通過(guò)多種復(fù)雜的機(jī)制誘導(dǎo)細(xì)胞的氧化應(yīng)激，促進(jìn)C反應(yīng)蛋白以及白細(xì)胞介素等炎性因子的產(chǎn)生，干擾一氧化氮合酶的功能從而引起血管內(nèi)皮功能障礙，最終表現(xiàn)出較強(qiáng)的促動(dòng)脈粥樣硬化的作用［19］。青年人往往喜食海鮮、啤酒等高嘌呤食物，這會(huì)打破尿酸肝臟生成和腎臟清除的動(dòng)態(tài)平衡，進(jìn)而導(dǎo)致高尿酸血癥的發(fā)生。李紅艷等對(duì)138名ACI患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，高尿酸會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮紊亂，增加腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)。梁菊萍、聶志紅等［20-21］的研究結(jié)果則證實(shí)了血尿酸水平的升高是急性腦梗死的危險(xiǎn)因素。在本研究中，觀察組UA指標(biāo)遠(yuǎn)高于對(duì)照組，表2也說(shuō)明高尿酸水平增加了腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)。此外UA的增高可能對(duì)腦梗死的預(yù)后有著不良的影響。Yang等［22］對(duì)710例ACI患者進(jìn)行3個(gè)月的隨訪后發(fā)現(xiàn)，UA＞410 μmol/L的患者預(yù)后最差。現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為，高嘌呤的食物多屬于肥甘厚味，“飲食自倍，脾胃乃傷”，若過(guò)食肥甘厚味，脾胃功能下降，運(yùn)化失司，則易使體內(nèi)痰濕積滯，代謝紊亂。李淑云［23］對(duì)102名ACI伴高UA患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，發(fā)現(xiàn)其中以“瘀血”和“痰濁”為主要證型。張冰等［24］通過(guò)喂養(yǎng)“健脾祛濕方”使高尿酸血癥鵪鶉模型組的UA顯著降低，說(shuō)明痰濕與高尿酸密切相關(guān)。與以往研究不同的是，在本研究各中醫(yī)證型UA分布中，痰熱腑實(shí)證和風(fēng)痰阻絡(luò)證水平較高，其中痰熱腑實(shí)證型顯著高于其他證型，可能與青年患者體質(zhì)為陽(yáng)，痰濕內(nèi)停，易郁而化火，進(jìn)而形成痰熱相關(guān)。這也提示火熱、痰濁患者血UA易升高，易導(dǎo)致體內(nèi)代謝紊亂。

本研究通過(guò)對(duì)青年ACI患者一般情況進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，男性青年為缺血性中風(fēng)的主體人群，吸煙史、高血壓、高UA、高Lp（a）等都是青年ACI發(fā)生的危險(xiǎn)因素。在中醫(yī)證型之間，痰熱腑實(shí)和風(fēng)痰阻絡(luò)證在青年ACI的各危險(xiǎn)指標(biāo)中都普遍偏高，但只有在UA指標(biāo)方面痰熱腑實(shí)證與各證型間存在著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明血UA可為青年ACI臨床中醫(yī)分型提供一定的參考意義。由于本研究樣本量較小，未來(lái)仍需進(jìn)一步深入研究。