蔣偉 韋科全 李思聰 鐘永瀧 賀榜福 林輝 龍小毛

廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心胸血管外科（南寧530021）

三尖瓣反流（tricuspid regurgitation，TR）主要分為器質(zhì)性三尖瓣反流和功能性三尖瓣反流（functional tricuspid regurgitation，0FTR）［1］。其中FTR 是TR 最為常見(jiàn)的類型，早期FTR 病癥較為隱匿，未能引起患者的重視，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的右心功能衰竭癥狀，且遠(yuǎn)期并發(fā)癥及死亡率明顯增高，嚴(yán)重威脅患者生命健康［2-4］。De Vega 三尖瓣成形術(shù)等單純縮小瓣環(huán)的線性成形治療是目前治療FTR 的常見(jiàn)方式，但其遠(yuǎn)期療效差強(qiáng)人意［5］。自體心包軟環(huán)三尖瓣環(huán)成形術(shù)治療是近年新興的手術(shù)治療方式，自身心包組織因取材方便、順應(yīng)性及耐久性好，且經(jīng)濟(jì)實(shí)用，值得臨床進(jìn)一步探討其實(shí)用價(jià)值，但關(guān)于其治療FTR 的遠(yuǎn)期療效相關(guān)研究較少［6］。本研究旨在分析合并左心功能不全患者行自體心包軟環(huán)三尖瓣環(huán)成形術(shù)的近期和遠(yuǎn)期療效，以為臨床患者的治療提供相關(guān)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2015年1月于我院收治的三尖瓣反流合并左心功能不全患者80 例，隨機(jī)分為對(duì)照組及觀察組。其中，男38 例，女42 例；平均年齡（42.79 ± 12.36）歲；中度返流程度30 例（對(duì)照組16 例，觀察組14 例），重度反流程度50 例（對(duì)照組24 例，觀察組26 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者經(jīng)超聲心動(dòng)圖顯示左心功能不全合并三尖瓣反流；（2）經(jīng)胸超聲右心室內(nèi)膜緣清晰可辨；（3）患者及家屬知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并感染性心內(nèi)膜炎、擴(kuò)張性心肌病等影響心臟功能的疾?。唬?）超聲圖像質(zhì)量欠佳，影響測(cè)量結(jié)果；（3）二次開胸行三尖瓣成形術(shù)者；（4）既往行三尖瓣置換術(shù)；（5）術(shù)前心源性營(yíng)養(yǎng)不良、肝腎功能嚴(yán)重異常者。

其中對(duì)照組給予De Vega 三尖瓣成形術(shù)治療，觀察組給予自體心包軟環(huán)三尖瓣環(huán)成形術(shù)治療。兩組患者均進(jìn)行淺低溫體外循環(huán)手術(shù)治療，采用胸骨正中切口，其中對(duì)照組采用3∕0 prolene 線進(jìn)行縫合，始于冠狀靜脈竇上緣后瓣、隔瓣環(huán)交界點(diǎn)，逆時(shí)針連續(xù)縫合至前瓣、隔瓣環(huán)交界點(diǎn)，環(huán)縮至擴(kuò)張的三尖瓣環(huán)恢復(fù)正常。觀察組采用3∕0 滑線進(jìn)行縫合，自冠狀靜脈竇上緣隔瓣瓣環(huán)行第一針，縫合至前、后瓣環(huán)交界點(diǎn)；自前隔瓣交界的隔瓣瓣環(huán)起第二針，縫合至前、后瓣環(huán)交界點(diǎn)；將兩根滑線打結(jié)，同時(shí)圓形測(cè)瓣器確保三尖瓣環(huán)恢復(fù)正常；裁制新鮮自體心包條，采用打水試驗(yàn)分析三尖瓣關(guān)閉情況，若反流明顯則調(diào)節(jié)三尖瓣環(huán)直至反流量正常，若關(guān)閉良好則將心包條縫合固定于三尖瓣環(huán)。本實(shí)驗(yàn)經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)同意（審批號(hào)2020-QT-13）。

1.2 觀察指標(biāo) 超聲心動(dòng)圖檢查：分別于術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月選擇由美國(guó)GE 公司提供的VIVIDE9 超聲機(jī)及工作站進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，采用Teichholz法測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、心輸出量（cardiac output，CO）、右心室內(nèi)徑（right ventricular diameter，RVD）、左室內(nèi)徑（left ventricular diameter，LDV）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter，LVED）、TR 水平。

隨訪：所有患者隨訪5年，密切觀察并比較各組患者術(shù)后發(fā)生中度以上三尖瓣反流人數(shù)、5年再次入院率，計(jì)算各組患者1、3、5年生存率。

術(shù)后并發(fā)癥：分析患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括心律失常、腦梗塞、感染、胸腔積液及心包積液等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)進(jìn)行軟件數(shù)據(jù)分析，所有符合正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用（）表示，同時(shí)間點(diǎn)兩組間比較釆用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料均采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用log-Rank 檢驗(yàn)及Kaplan-Meier 生存分析曲線分析患者生存率。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者心功能比較 術(shù)后觀察組患者RVD、LAD 水平明顯低于對(duì)照組，LVED、CO、LVEDD、LVEF 水平明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者心功能比較Tab.1 Comparison of preoperative and postoperative cardiac function of patients in each group ±s

表1 兩組患者心功能比較Tab.1 Comparison of preoperative and postoperative cardiac function of patients in each group ±s

注：與同組治療前相比，aP ＜0.05

指標(biāo)RVD（mm）治療前治療后LAD（mm）治療前治療后LVED（mm）治療前治療后CO（L∕min）治療前治療后LVED（mm）治療前治療后LVEF治療前治療后對(duì)照組（n=40）50.85±8.16 44.41±4.96a 47.86±12.58 44.12±5.16a 45.26±10.28 46.25±7.16 3.52±1.06 4.39±0.85a 43.56±7.26 46.39±5.28a 45.62±4.63 48.52±5.67a觀察組（n=40）49.56±9.45 41.26±4.26a 47.59±13.26 40.26±5.20a 44.69±12.65 49.85±8.26a 3.64±1.16 4.98±0.56a 43.26±4.26 49.85±4.62a 44.96±5.12 54.96±6.38a t值0.653 3.047 0.093 3.333 0.221 2.082 0.483 3.665 0.225 3.119 0.604 4.771 P值0.515 0.003 0.925 0.001 0.825 0.040 0.630＜0.001 0.822 0.002 0.547＜0.001

2.2 各組患者術(shù)后TR 比較 重度反流患者中，觀察組患者TR 水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 各組患者術(shù)后TR 比較Tab.2 Comparison of postoperative tr of patients in each group ±s

表2 各組患者術(shù)后TR 比較Tab.2 Comparison of postoperative tr of patients in each group ±s

分組中度反流對(duì)照組觀察組t 值P 值重度反流對(duì)照組觀察組t 值P 值例數(shù)16 14 24 16 TR（cm2）2.46±0.85 2.31±1.16 0.407 0.686 2.86±0.45 2.54±0.35 2.818 0.007

2.3 各組患者術(shù)后發(fā)生中度以上三尖瓣反流人數(shù)比較 術(shù)后隨訪3年、5年中，觀察組發(fā)生中度以上三尖瓣反流比例為10.00%及15.00%，明顯低于對(duì)照組的25.00%及40.00%（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 各組患者術(shù)后發(fā)生中度以上三尖瓣反流人數(shù)比較Tab.3 Comparison of patients with moderate or above tricuspid regurgitation in each group 例（%）

2.4 各組患者術(shù)后再次入院率比較 觀察組患者5年再次入院率為17.50%，明顯低于對(duì)照組的45.00%，觀察組患者1、3、5年生存率100.00%、90.00%、85.00%，明顯高于對(duì)照組的95.00%、70.00%，55.00%（P＜0.05）。見(jiàn)表4、圖1。

圖1 自體心包軟環(huán)三尖瓣環(huán)成形術(shù)Fig.1 autologous pericardial soft ring tricuspid annuloplasty

表4 各組患者術(shù)后再次入院率比較Tab.4 Comparison of postoperative readmission rate of patients in each group 例（%）

圖1 兩組患者生存曲線分析Fig.1 Analysis of survival curve of two groups of patients

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表6。

表6 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較Tab.6 Comparison of postoperative complications between the two groups 例（%）

3 討論

在心臟瓣膜病中，三尖瓣病變有較高的發(fā)生率，其中三尖瓣關(guān)閉不全發(fā)生率遠(yuǎn)高于三尖瓣狹窄［7］。FTR 是指在無(wú)明顯的心肌及三尖瓣器質(zhì)性病變的情況下，因其他繼發(fā)因素導(dǎo)致的TR，既往研究認(rèn)為，F(xiàn)TR 可因左心系統(tǒng)病變的糾正及肺動(dòng)脈壓力的降低自行緩解或消失［8-10］。但近年研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)TR 多因重度肺動(dòng)脈高壓誘導(dǎo)產(chǎn)生，同時(shí)還可出現(xiàn)不同程度的心功能降低［11］。在目前臨床治療FTR 的方法中De Vega 三尖瓣成形術(shù)是縫線成形術(shù)最經(jīng)典方式，具有維持三尖瓣正常生理解剖結(jié)構(gòu)、手術(shù)操作簡(jiǎn)單、術(shù)后不需進(jìn)行抗凝治療等優(yōu)點(diǎn)，但遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較高，再次手術(shù)發(fā)生率高，增加患者痛苦［12］。而人造瓣膜成形術(shù)費(fèi)用高昂，給家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。自體心包由于取材方便，術(shù)后不易發(fā)生排斥反應(yīng)，且在縮小加固瓣環(huán)的同時(shí)，還不影響瓣膜面積，維持瓣環(huán)順應(yīng)性，術(shù)后不需進(jìn)行抗凝治療，血栓、栓塞及出血并發(fā)癥發(fā)生率較低等優(yōu)點(diǎn)逐漸應(yīng)用于臨床FTR 的治療并取得良好成效［13-14］。本研究結(jié)果中提示，自體心包軟環(huán)三尖瓣環(huán)成形術(shù)治療近期療效較好，可降低三尖瓣反流程度，快速改善心臟功能及結(jié)構(gòu)，與XLA 等［15］研究結(jié)果相近。

人體自身心包組織柔韌性好，機(jī)械強(qiáng)度適中，可貼合生長(zhǎng)，組織相容性好，抗感染能力強(qiáng)［16-17］。鐘永瀧等［18］研究認(rèn)為，應(yīng)用可調(diào)節(jié)式新鮮自體心包軟環(huán)三尖瓣成形術(shù)治療FTR 技術(shù)簡(jiǎn)單，安全有效，早中期療效較好，但未明確遠(yuǎn)期治療效果。提示，相較于De Vega 三尖瓣成形術(shù)，自體心包軟環(huán)三尖瓣環(huán)成形術(shù)治療FTR 遠(yuǎn)期效果較好，可明顯改善患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生命周期。

綜上所述，自體心包軟環(huán)三尖瓣環(huán)成形術(shù)治療三尖瓣反流合并左心功能不全技術(shù)簡(jiǎn)單、安全有效，早期可快速恢復(fù)患者心功能，隨訪期間效果明顯優(yōu)于De Vega 三尖瓣成形術(shù)，可明顯改善患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生命周期。