陳志江 韋秋菊 吳渚 李冠雪 趙緯 曾成 陶少華

南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院兒童重癥醫(yī)學(xué)科（廣州 510282）

連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replace?ment therapy，CRRT）是指通過(guò)體外循環(huán)連續(xù)、緩慢清除水及溶質(zhì)以替代腎臟功能的血液凈化治療技術(shù)［1］。兒童CRRT 的適應(yīng)證在不斷擴(kuò)展，除了腎臟替代治療之外，嚴(yán)重代謝紊亂、毒物中毒、體液超載、炎癥因子清除也是主要的臨床指征，這項(xiàng)技術(shù)已成為危重癥的重要支持手段［2-5］。盡管兒童CRRT 技術(shù)不斷發(fā)展和經(jīng)驗(yàn)的積累，重癥兒童CRRT 治療的病死率仍然很高，文獻(xiàn)報(bào)道在36%～68.9%［6-9］。通過(guò)臨床實(shí)踐探索發(fā)現(xiàn)影響這部分患兒的危險(xiǎn)因素，對(duì)提高存活率具有現(xiàn)實(shí)意義。兒童群體體質(zhì)量差異較大，對(duì)于年齡和體質(zhì)量較小的患兒而言，目前臨床報(bào)道發(fā)現(xiàn)這一群體的死亡風(fēng)險(xiǎn)更高，這可能與體外循環(huán)容量相對(duì)高、置管風(fēng)險(xiǎn)、相對(duì)高的的血泵速度、沒(méi)有專(zhuān)門(mén)針對(duì)兒童使用是血液凈化機(jī)器等原因有關(guān)。目前國(guó)內(nèi)未見(jiàn)有專(zhuān)門(mén)關(guān)注年齡和體質(zhì)量較小的CRRT 治療患兒的病例報(bào)道。本研究納入2011年1月至2019年12月我院兒童重癥醫(yī)學(xué)科體質(zhì)量≤10 kg 連續(xù)性腎臟替代治療患兒的臨床資料進(jìn)行分析，通過(guò)探索這部分群體的臨床特點(diǎn)和預(yù)后因素為臨床實(shí)踐提供部分參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象病例來(lái)源于2010年1月至2019年12月之間我院兒童重癥醫(yī)學(xué)科的危重癥患兒。研究通過(guò)南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2020LX0066_GC）。納入研究有78 例體質(zhì)量≤10 kg患兒接受連續(xù)性腎臟替代治療，其中70.5%為男性，中位年齡為7個(gè)月，中位體質(zhì)量為8 kg。原發(fā)診斷最主要的是膿毒癥（35.9%），53%的患者存在MODS，中位PRISM Ⅲ評(píng)分為7分。91.3%的患者在住院期間需要機(jī)械通氣，66.6%的患者需要血管活性藥物支持。CRRT治療的主要抗凝方式為局部枸櫞酸抗凝（63%），CRRT中位治療次數(shù)1次，CRRT啟動(dòng)的中位時(shí)間為入住PICU 后24.0 h，CRRT 啟動(dòng)時(shí)液體負(fù)荷中位值為5.25%?；純褐形蛔≡簳r(shí)間為17 d，PICU住院時(shí)間12 d，總體病死率為48.7%。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)臨床資料納入和排除標(biāo)準(zhǔn)參考目前兒童血液凈化臨床研究的相關(guān)報(bào)道［10-11］，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在潛在不穩(wěn)定的或可能威脅生命的疾病狀態(tài)，需要密切監(jiān)測(cè)生命體征和多學(xué)科干預(yù)治療的入住兒童重癥醫(yī)學(xué)科的患兒；（2）患兒體質(zhì)量≤10 kg；（3）住院期間經(jīng)評(píng)估因病情需要符合指征需要行CRRT 治療的患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料不完整者；（2）因家庭和經(jīng)濟(jì)原因放棄診療。

1.3 連續(xù)性腎臟替代治療的實(shí)施（1）濾器和管路配套根據(jù)患兒年齡、體重選擇相對(duì)應(yīng)匹配；（2）抗凝策略：患者采用肝素抗凝方式，維持活化凝血酶原時(shí)間在正常值的1.5 倍；局部枸櫞酸抗凝方式，通過(guò)調(diào)整枸櫞酸鈉泵和鈣泵注速度使濾器后鈣離子維持在0.25～0.45 mmol/L，動(dòng)脈離子鈣維持在1.0～1.2 mmol/L；（3）治療模式為CVVH 模式，血流速為3～5 mL/（kg·min），治療劑量設(shè)定為30～50 mL/（kg·h）；（4）置換液配方、前后稀釋比例、脫水量等根據(jù)患兒生命體征、內(nèi)環(huán)境指標(biāo)及容量管理動(dòng)態(tài)調(diào)整。

1.4 記錄指標(biāo)患兒的基線特征；PICU 治療情況：是否存在MODS（多器官功能障礙綜合征：至少存在三個(gè)以上器官功能障礙）、PRISM Ⅲ評(píng)分（入住PICU 時(shí)病歷數(shù)據(jù)記錄參數(shù)計(jì)算）、機(jī)械通氣及機(jī)械通氣時(shí)間時(shí)間、血管活性藥物支持及支持時(shí)間。CRRT 治療相關(guān)數(shù)據(jù)：CRRT 指征，CRRT 啟動(dòng)時(shí)液體負(fù)荷FO%：（總的液體入量?總的液體出量（L））/（PICU 入住時(shí)體質(zhì)量（kg））×100）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)分析用SPSS Statistics 23.0軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析；計(jì)量資料不符合正態(tài)分布，以M（P25，P75）表示，比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)方法；計(jì)數(shù)資料表示為例（%），比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素logistic 回歸用于分析影響患者預(yù)后的相關(guān)因素。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 存活組與非存活組的比較存活組和非存活組之間在年齡、體質(zhì)量、性別、MODS 比例、機(jī)械通氣支持比例、血管活性藥物支持時(shí)間、PRISM Ⅲ評(píng)分、治療指征、CRRT 治療次數(shù)差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。100%的非存活組患者在PICU住院期間使用血管活性藥物；存活組中僅31.6%的患兒使用（P<0.001）。機(jī)械通氣使用的比例在死亡組的也較存活組更高（P=0.005）。CRRT 治療選擇抗凝方式，在活組中枸櫞酸抗凝的比例更高（P=0.029）。CRRT 啟動(dòng)時(shí)間在存活組更短，中位時(shí)間為18.65 h，非存活組的中位時(shí)間為66.50 h（P=0.002）。存活組CRRT 啟動(dòng)時(shí)的液體負(fù)荷更低（P=0.001），而且FO>10% 患者的比例在存活組比例更低（P=0.008）。見(jiàn)表1、2。

表1 兩組臨床特征的比較Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups M（P25，P75）

表2 兩組CRRT 治療數(shù)據(jù)的比較Tab.2 Comparison of CRRT data between the two groups 例（%）

2.2 CRRT啟動(dòng)時(shí)間和液體負(fù)荷的亞組分析早期啟動(dòng)（入住PICU 24 h 內(nèi)）治療患兒在入住PICU 時(shí)PRISM Ⅲ評(píng)分更高、MODS 比例的更高、住院期間PRISMⅢ評(píng)分、MODS 的比例、機(jī)械通氣比例、機(jī)械通氣時(shí)間、血管活性藥物支持時(shí)間之間差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。FO<10%的患者，住院期間需要血管活性藥物支持的比例更低，晚期啟動(dòng)CRRT 的比例更高，存活率也更高。見(jiàn)表4。機(jī)械通氣時(shí)間更少、血管活性藥物支持比例更低、CRRT 啟動(dòng)時(shí)液體負(fù)荷大于10%的患者比例更低，患兒的存活更高。關(guān)于機(jī)械通氣患者比例以及血管藥物支持時(shí)間在兩組之間則差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。CRRT 啟動(dòng)時(shí)液體負(fù)荷進(jìn)行分組分析發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)O>10%和FO<10%的兩組患者比較，

表3 CRRT 啟動(dòng)時(shí)間的亞組分析Tab.3 Subgroup analysis of CRRT initiation time 例（%）

表4 液體負(fù)荷的亞組分析Tab.4 Subgroup analysis of fluid overload 例（%）

2.3 多因素logistic 預(yù)后相關(guān)因素分析多因素logistic 回歸分析顯示，PRISM Ⅲ評(píng)分、液體負(fù)荷越高、CRRT 啟動(dòng)時(shí)間>24 h 是體質(zhì)量≤10 kg 的患兒群體連續(xù)性腎臟替代治療死亡的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表5。

表5 預(yù)后多因素回歸分析Tab.5 Multivariate regression analysis of prognosis

3 討論

連續(xù)性腎臟替代治療技術(shù)在兒童重癥領(lǐng)域的使用越來(lái)越廣泛，目前臨床研究［5-9］報(bào)道顯示病死率在36%～68.9%?；純旱哪挲g與體質(zhì)量是兒童重癥醫(yī)學(xué)治療實(shí)踐中關(guān)注的一個(gè)重要因素，CRRT 技術(shù)的實(shí)施、血流動(dòng)力學(xué)、容量控制、內(nèi)環(huán)境調(diào)控等方面的治療實(shí)踐中在體質(zhì)量和年齡更少患兒中所面臨的困難和挑戰(zhàn)更高。現(xiàn)階段關(guān)注這一群體的臨床報(bào)道缺乏，ppCRRT 多中心研究顯示≤10 kg 的嬰兒生存率明顯低于較大的兒童（43%vs.64%；P<0.001）［12］；另外一項(xiàng)國(guó)外單中心研究報(bào)道體質(zhì)量≤10 kg 患兒的存活率為57.7%［13］。目前國(guó)內(nèi)未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道，本研究納入78 例體質(zhì)量≤10 kg 危重癥患兒CRRT 治療的臨床資料，通過(guò)臨床特點(diǎn)和預(yù)后分析為這一群體的CRRT 實(shí)踐提供部分參考依據(jù)。在本研究中患兒總體的存活率為51.3%，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)啟動(dòng)CRRT 治療的時(shí)間更短、CRRT 啟動(dòng)的液體負(fù)荷更低以及枸櫞酸抗凝方案的患者存活率更高，logistic 回歸分析顯示，PRISM評(píng)分和液體負(fù)荷越高，CRRT 啟動(dòng)時(shí)間>24 h 是患兒死亡的危險(xiǎn)因素。

PRISM Ⅲ是1996年P(guān)OLLACK 等 在PRISM 基礎(chǔ)上建立的兒童重癥評(píng)分系統(tǒng)，其評(píng)分內(nèi)容涉及呼吸、循環(huán)、凝血、內(nèi)環(huán)境等多項(xiàng)參數(shù)，目前已經(jīng)多項(xiàng)臨床證實(shí)了其在預(yù)測(cè)兒童危重癥疾病嚴(yán)重度和死亡風(fēng)險(xiǎn)方面的價(jià)值［14-15］。在兒童血液凈化治療的臨床研究中也報(bào)道了PRISM Ⅲ的評(píng)分越高，患兒的死亡風(fēng)險(xiǎn)更大［16-17］。在本研究中存活組與非存活組PRISM Ⅲ評(píng)分沒(méi)有顯著差異，可能的因素是這一評(píng)分因?yàn)椴⒎鞘荂RRT 啟動(dòng)時(shí)的評(píng)分，并不能更準(zhǔn)確的反應(yīng)CRRT 啟動(dòng)時(shí)患兒的疾病狀態(tài)，但是在后續(xù)多因素分析中PRISMⅢ評(píng)分被證實(shí)是影響死亡的危險(xiǎn)因素，提示對(duì)于符合指征的患兒早期CRRT 干預(yù)的潛在價(jià)值。

關(guān)于CRRT 的啟動(dòng)時(shí)間和液體負(fù)荷，本研究隊(duì)列中發(fā)現(xiàn)早期啟動(dòng)治療的患兒在入住PICU 存在更高的PRISM Ⅲ評(píng)分和更多的患兒合并MODS，然而這些患兒的存活率卻更高，這可能與液體負(fù)荷累積這一因素有關(guān)。筆者注意到液體負(fù)荷FO>10% 患者的比例在CRRT 啟動(dòng)時(shí)間<24 h 組更低，意味著CRRT 早期啟動(dòng)避免液體負(fù)荷的累積。鑒于液體負(fù)荷在危重癥患兒作為增加死亡風(fēng)險(xiǎn)的因素已得到證實(shí)，早期啟動(dòng)CRRT 潛在獲益或許與更低的液體負(fù)荷有關(guān)［18-19］。目前在10 kg 以下的重癥患兒CRRT 治療的兩項(xiàng)均發(fā)現(xiàn)液體負(fù)荷是增加死亡風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素，ppCRRT 研究表明液體負(fù)荷超過(guò)20%的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加8.5 倍［10］。因此對(duì)于這一群體的患兒液體負(fù)荷的不良影響應(yīng)該給予重視。

綜上所述，本研究提供了部分病例臨床數(shù)據(jù)為兒童臨床CRRT 實(shí)踐提供部分參考依據(jù)，關(guān)注疾病嚴(yán)重狀態(tài)以及液體負(fù)荷，對(duì)于此群體患兒CRRT 治療質(zhì)量改進(jìn)具有現(xiàn)實(shí)意義。本研究存在一定局限性。首先，本項(xiàng)目為單中心研究，數(shù)據(jù)來(lái)源有限，擴(kuò)大臨床病例來(lái)源助于對(duì)于證實(shí)結(jié)果的普遍性；其次此研究為回顧性研究，對(duì)于部分變量的在設(shè)置在客觀性和準(zhǔn)確性上存在不足，目前正在開(kāi)展相關(guān)的前瞻性研究。